结直肠癌筛查影响因素的研究进展

来源:用户上传      作者: 刘卓 宋冰 李小寒

　　[摘要] 结直肠癌是一种常见的恶性肿瘤，近几年其发病率在全球范围内飙升。筛查可以早期发现病变，然而文献报道结直肠癌筛查顺应性不理想。由于社会多极性和文化多元性的存在，结直肠癌筛查的影响因素具有多样性。本综述剖析结直肠癌筛查影响因素的各项研究，可以为城市居民开展恶性肿瘤的二级预防工作提供理论借鉴，从而提高筛查率，达到早期诊治、降低病死率的目的。
　　[关键词] 结直肠癌；筛查；研究进展
　　[中图分类号] R735.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2014）01（b）-0041-03
　　Research progress in influencers of colorectal cancer screening
　　LIU Zhuo SONG Bing LI Xiaohan▲
　　Nursing College of China Medical University， Liaoning Province， Shenyang 110001， China
　　[Abstract] Colorectal cancer （CRC） is one of the common therioma. In recent years， the incidence rate is soaring in the global scope. Screening can detect CRC in the early stage. Nevertheless， the compliance of colorectal cancer screening is not ideal. Because of the existence of social multipolarity and cultural diversity， influence factors of colorectal cancer screening are diverse. Dissecting the relevant factors of colorectal cancer screening can provide actual theory reference for secondary prevention work of therioma， to increase the rate of screening， achieving the goal of early diagnosis and reducing the case fatality rate.
　　[Key words] Colorectal cancer； Screening； Research progress
　　结直肠癌是常见恶性肿瘤之一，发病率居全球恶性肿瘤的第3位[1]，严重威胁着人类的健康。多数结直肠癌患者就诊时已处于肿瘤进展期，综合治疗后预后不良。结直肠癌筛查有助于“三早预防”，对社区自然人群开展结直肠癌筛查还可以早期发现结直肠癌，降低病死率；通过对癌前疾病的及时处理，降低发病率；通过筛查过程中的宣传及教育，增强社区居民对结直肠癌的重视。然而，文献报道结直肠癌筛查的顺应性不理想，筛查率在20%～60%。目前，所有结直肠癌筛查方法的顺应性都不令人满意[2]，因此，研究影响结直肠癌筛查的有关因素颇为重要，并且具有现实意义。本文将对结直肠癌筛查以及国内外结直肠癌筛查影响因素的研究现状进行综述。
　　1 概述
　　1.1 结直肠癌的概念
　　结肠癌是胃肠道中最常见的恶性肿瘤之一。近年来在我国其发病率有明显升高之势，且有结肠癌多于直肠癌的趋势。目前在全部恶性肿瘤中已上升为第4位（男性）和第6位（女性）。全部结直肠癌中结肠癌所占比例已由20世纪80年代以前的30%增加至50%左右，而直肠癌的比例在下降，同时，结肠癌的发病年龄逐渐老龄化，目前以40～65岁发病率最高[3]。
　　直肠癌是乙状结肠、直肠交界处至齿状线之间的癌，目前中国直肠癌发病率在男性已上升至第4位，在女性已上升为第5位。其中低位直肠癌所占的比例高，占直肠癌的60%～75%[4]。
　　1.2 筛查的概念
　　筛查是流行病学调查中常用的方法，是描述流行病学的一个组成部分，目的是早期发现和早期诊断患者。筛检是医疗卫生机构和研究人员运用快速检验方法主动地自人群中发现无症状患者的措施[5]。1951年美国慢性病委员会提出的筛查的定义是“通过快速的检验、检查或其他措施，将可能有病但表面上健康的人，同可能无病的人区别开来”。
　　2 国内外结直肠癌筛查影响因素的研究现状
　　查阅大量文献后，笔者发现国外学者综合运用多种研究方法广泛开展对结直肠癌筛查影响因素的探究，国内学者对此课题的研究重心多集中于该病的高发区，国内外影响筛查的因素较多，总体上可归结为四个方面，即个人因素、医疗保健人员相关因素、筛查相关因素以及其他因素。
　　2.1 个人因素
　　Shapiro等[6]研究发现，进行规律锻炼的人群完成结肠癌筛查的可能性是从未进行锻炼人群的1.5倍。Subramanian等[7]于2004年报道，通过文献回顾，找出结直肠癌筛查率和影响结直肠癌筛查的因素。研究表明，对筛查抱有积极态度的研究对象依从性高，而害怕查出癌症的人依从性低，同时，医生技术专长影响推荐筛查实验的类型。
　　Yepes-Rios等[8]于2003年5～12月，对50～89岁的人群（共287例）进行全面调查。调查内容包括结直肠癌的知识、认知、筛查的态度，筛查的障碍以及健康的感知等，结果表明，绝大多数人不了解结直肠癌的相关知识，仅41%的人表示医生曾经和他们详述过筛查。
　　Griffith等[9]对2002年马里兰州癌症调查数据进行二手资料分析，研究表明对于非洲裔美国人而言，不管其有无家族史，卫生人员的建议和活动水平是非常重要的筛查预测因素。 　　Beydoun等[10]于2008年报道，采用搜索pubmed数据库的方法，分析美国一般危险人群结直肠癌筛查行为的预测，许多研究显示预测筛查行为的因素包括年龄较大、男性、婚姻、高学历、高收入、白种人、非西班牙种族、吸烟史、患有慢性疾病以及结直肠癌家族史。
　　Power等[11]于2009年报道，采用搜索电子数据库的方法，对影响结直肠癌筛查的因素进行了综述。研究结果认为对筛查的负向态度、筛查花费、生活环境、较低的知识水平和健康意识、结直肠癌低危险认知以及缺乏卫生保健咨询阻碍人们进行筛查。
　　Jones等[12]于2010年采用集中研讨的方法进行访谈，研究对象认为阻碍其进行筛查的因素有恐惧、缺少相关信息和时间、医生的建议、健康保健方式等。同时，还提到一些文献较少提及的阻碍因素，如自我价值低，宿命论以及过去检查的消极经历等。
　　Brennenstuhl等[13]于2010年报道了与加拿大妇女结直肠癌筛查有关的因素。研究对象来自于2005年安大略省社区卫生调查的二次抽样，研究显示仅38%的妇女参加过结直肠癌筛查，年龄较大、学历较高、白种人以及已患非结直肠癌的癌症是筛查的倾向因素与筛查优势较高有关。
　　此外，Koo等[14]于2012年报道了一项亚太地区的多中心试验，受试者来自14个亚太国家地区，研究采用一个标准化的调查工具进行面对面访谈，以评估直肠癌筛查的相关知识、筛查态度和障碍以及预测因素等。结果，共有7915名受试者被招募，受访者年龄在50岁以上，其中809例曾进行结直肠癌筛查；菲律宾、澳大利亚和日本的参与率最高，而印度、马来西亚、印度尼西亚、巴基斯坦和文莱参与率低。研究指出对筛查试验的认知是进行结直肠癌筛查的重要预测因子。
　　国内学者曲利园等[15]于2007年报道，在开展结直肠癌筛查的4个社区中，随机选取居民113人，通过采用个人深入访谈、电话访谈和重要知情人访谈方法，得出以下结果，对于部分居民不参加筛查的原因从居民自身方面来讲可以归结为以下几种：①工作忙；②筛查过程复杂；③心理负担重、害怕如果查出问题心理压力会更大；④对健康认识不足；⑤自我排除：部分居民认为自己没有相关的体征，肯定不会有问题；⑥单位组织的体检中已查，不需要再查；⑦经济原因；⑧若需做肠镜检查，得由子女陪同，不愿给子女增加麻烦；⑨不信任负责筛查社区医院的技术；⑩居民防范意识较强，对筛查项目本身不信任。此项研究启示，社区结直肠癌筛查是非常有必要的，但需要不断地摸索改进；社区居民对结直肠癌相关知识的了解不足，但需求很大，需在平时加强宣传教育。
　　Cai等[16]于2009年报道，以2004年杭州城市社区居民筛查的数据为基础，研究表明，白领男性比从事体力活动的男性更愿意参加结直肠癌的筛查；对结直肠癌疾病本身知识缺乏、筛查意识淡薄、缺乏时间以及经济问题，也是影响筛查的重要因素。
　　殷杰等[17]于2011年报道门诊人群的结直肠癌个体筛查意愿，研究采用横断面研究设计，以1200名连续就诊的普通门诊人群为基础，结果显示，女性、低家庭月收入、缺乏大肠癌认知者筛查意愿低；门诊患者肠镜检查的主要障碍为缺少医师建议、害怕疼痛、害怕检查的并发症等。
　　上海于2011年在全国率先将“社区结直肠癌筛查”列入重大公共卫生项目。郑莹等[18]于2013年报道我国以往的实践显示结直肠癌筛查的参与程度依然处于一个较低的水平。并指出在个人层面，主要的影响因素有缺乏相关知识、没有症状、经济能力以及对肠镜检查的恐惧等。
　　由此可以看出，国外影响结直肠癌筛查的个人因素主要包括缺乏知识、活动水平、筛查花费、缺乏时间、过去检查的消极经历以及筛查恐惧心理等。从自身方面讲，国内居民不参加筛查的原因有缺乏时间和健康意识、心理负担重、经济原因以及对社区医院技术的不信任等。
　　2.2 医疗保健人员相关因素
　　Teng等[19]2006年报道，对旧金山和休斯顿的206名华裔美国人进行问卷调查，研究表明医生的建议将决定华裔美国人结直肠癌筛查的行为。此外，Yepes-Rios等[8]、Beydoun等[10]、Griffith等[9]均认为医生建议、医患沟通是非常重要的筛查预测因素。然而，Jones等[12]的研究指出仅有1.6%的人认为阻碍他们进行筛查的最主要原因是缺乏医生建议。
　　Sung等[20]于2008年报道香港基于人群的随机电话调查，研究发现医生的建议是影响患者接受筛查的最重要因素之一，家庭医生的建议增加了患者结直肠癌筛查的依从性，由此可见，初级卫生保健医生对筛查的态度的重要性，需要从根本上提高其认知，以期进一步提高筛查率。此外，殷杰等[17]的研究结果显示，医生的检查建议对患者的筛查意愿有着重要的影响（41.3%人群需听从医生的建议），并且未获得医生的检查建议是患者未进行肠镜检查的首要原因。
　　为了解医务人员对结直肠癌筛查的认知，邢颖等[21]对300名在北京参会的医师及部分北京市社区医疗卫生服务机构的医务人员开展问卷调查。研究结果显示，147名调查对象填写问卷，应答率为49%，55%～80%的医务人员并不了解自然人群结直肠癌的筛查方法、起始年龄及筛查频率；医务人员对结直肠癌筛查的了解程度与其专业、学历、工作年限、医院等级无明显关系。同时指出，我国医务人员在结直肠癌筛查方面还存在以下问题：首先，对结直肠肿瘤筛查方面的重视程度不够；其次，我国医务人员对结直肠癌筛查的认识模糊，尤其在普通人群筛查方面。
　　郑莹等[18]就结直肠癌筛查列入公共卫生项目后如何实施人群筛查所涉及的技术性和实施性问题进行了介绍和讨论，其认为在医疗工作者层面上，影响结直肠癌筛查的主要因素体现在对于现行的筛查策略缺乏了解以及缺少合适的随访提醒系统，导致医务人员疏忽了对目标人群的管理。
　　综上所述，国外影响结直肠癌筛查的医疗保健人员相关因素主要包括医生及相关卫生保健人员的建议、缺乏卫生保健咨询以及医生技术专长。相比而言，国内影响筛查的医疗保健人员相关因素主要包括医师建议、医务人员自身重视程度不够认识模糊以及疏忽了对目标人群的管理。 　　2.3 筛查相关因素
　　Jones等[12]采用开放性问题（即影响他们进行结直肠癌筛查的最主要原因）进行研究，研究结果显示，74%的人认为阻碍他们进行筛查的最主要原因是肠道准备和恐惧心理。
　　陈昌贵等[22]以杭州城市社区居民为研究对象，对研究对象结直肠癌筛查的依从性及其影响因素进行分析，研究显示居民不愿接受结肠镜筛查的前几项原因依次是肠镜检查痛苦、花费高、害怕查出阳性结果而无力治疗、单位体检已查。
　　对于筛查相关因素对结直肠癌筛查的影响，国内外研究结果较为相似即检查执行障碍，包括复杂的肠道准备、肠镜检查痛苦等。这几点提示需要进一步加强人群对结直肠癌筛查的认知，提高医技水平，改善肠镜检查不适，将肠镜检查纳入医保范围，从而达到提高筛查顺应性的根本目的。
　　2.4 其他因素
　　由于不同文化的影响，国外对于结直肠癌筛查的影响因素更为多元化，包括外裔人口的语言障碍、非洲裔美国人的癌症宿命论思想等。Subramanian等[7]认为有癌症是致命信念的人筛查依从性低。Griffith等[23]从生物、心理行为、社会三个角度分析筛查的影响因素，研究表明，社会因素影响结直肠癌的筛查。Brennenstuhl等[13]认为家庭收入低与筛查优势较低有关。Jason等[24]在非洲裔美国人中开展横断面研究，研究显示，筛查意向与高传统文化、高信任度相关。在非洲裔美国人中，对医疗不信任在筛查决定中起重要作用。
　　国内学者郑莹等[18]指出在经济上，缺乏医疗保险依然是目标人群接受大肠癌筛查的最大障碍。不同筛查方法的成本差异很大，虽然便隐血检查成本很低，但其后续的诊断性检查费用依然较高；在政策层面上，医疗资源的分配不均是主要的影响因素，如缺乏基本的医疗服务以及肠镜检查设备的不足等，同时，诊断检查的方便程度也会影响患者进一步诊断的意愿。在全面开展结直肠癌筛查的项目前，要充分考虑以上因素。
　　结直肠癌筛查可以早发现、早诊断、早治疗，提高结直肠癌5年生存率，降低死亡率，对人群有积极的意义。国外对于结直肠癌筛查的影响因素研究已较为全面，研究方法及研究人群多样化，利用生物-心理-社会医学模式分析结直肠癌筛查影响因素的研究已较为完善，然而国内学者对于结直肠癌筛查的影响因素研究相对而言较少，迫切需要从人的整体出发，从生物、心理、社会等诸多方面广泛的研究影响筛查的因素，从而根据影响因素提出一系列对策以提高结肠癌筛查，降低结肠癌的发病率和死亡率[25]，从而为城市居民开展恶性肿瘤的二级预防工作奠定良好的基础。
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　　（收稿日期：2013-11-18 本文编辑：李继翔）
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