氟哌噻吨美利曲辛联合认知行为疗法治疗卒中后抑郁的疗效观察

来源:用户上传      作者: 林涛等

　　【摘要】 目的：评价氟哌噻吨美利曲辛联合认知行为疗法治疗卒中后抑郁的的临床疗效及安全性。方法：将78例卒中后抑郁症患者随机分为氟哌噻吨美利曲辛联合认知行为疗法治疗组39例，设为治疗组，阿米替林治疗组39例，设为对照组，疗程8周，于治疗前及治疗1周、2周、4周、6周、8周末采用汉密顿抑郁量表（HAMD）评定临床疗效，采用副反应量表（TESS）评定不良反应。结果：治疗组总有效率为92.31%，对照组总有效率为69.23%，两者比较差异有统计学意义（P<0.01）。对照组治疗2周末HAMD量表评分与入组时比较差异有统计学意义，但治疗组在治疗1周末即显示出明显疗效（P<0.01），两组同期HAMD量表评分比较，治疗组较对照组下降更显著（P<0.05或P<0.01）；两组治疗后同期相比，TESS总分评定治疗组明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：氟哌噻吨美利曲辛合并认知治疗对卒中后抑郁症疗效显著，安全性高，依从性好，可以缩短疗程，值得推广应用。
　　【关键词】 氟哌噻吨美利曲辛； 认知治疗； 卒中后抑郁症
　　卒中后抑郁症（post-stroke depression）是指患者在卒中后出现抑郁症状，其发病率高达55%，是脑卒中患者常见的心理行为异常，直接影响患者的生活质量和社会功能康复，严重患者甚至可能出现自杀，给家庭及社会造成巨大危害，因此，采取积极有效的治疗显得尤为重要[1-2]。以往使用传统三环类、杂环类抗抑郁药和辅助一般性的心理疏导来治疗卒中后抑郁症，其疗效欠佳[3-4]。为寻求一种卒中后抑郁症更为安全有效治疗方法，笔者于2009年1月-2012年5月对氟哌噻吨美利曲辛联合认知行为疗法治疗卒中后抑郁症的有效性和安全性进行了临床观察，现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 选择2009年1月-2012年5月笔者所在医院门诊及住院治疗的78例卒中后抑郁症患者作为观察对象。入组标准：（1）脑卒中诊断均符合1995年全国第四届脑血管学术会议制定的脑血管病诊断标准[5]，并经CT和（或）MRI确诊为脑出血或脑梗死；（2）符合《中国精神障碍分类与诊断标准》（CCMD-Ⅲ）有关抑郁症的诊断标准，主要有三大症状：情绪低落、思维迟缓和运动抑制。（3）汉密顿抑郁量表（HAMD）17项评分≥17分。（4）美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分≤25分，神志清楚，无严重失语、痴呆，能主动配合临床诊治。入组患者其中男42例，女36例，平均年龄（66.02±8.06）岁；病程7～60 d，平均（32.20±9.12）d；将患者随机分为氟哌噻吨美利曲辛联合认知行为疗法治疗组（治疗组）和阿米替林治疗组（对照组），治疗组39例，其中脑梗死26例，脑出血13例，对照组39例，其中脑梗死27例，脑出血12例。两组患者病变（脑出血、脑梗死）部位、治疗前NIHSS及HAMD评分等比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　1.2 给药方法 治疗组予以氟哌噻吨美利曲辛早晨及中午各一片，口服。认知心理治疗1～2次/周，其中包括：（1）识别临测负性自动想法。（2）认识情感，行为和认知的关联。（3）检查负性自动想法的正反两方面证据。（4）用比较积极现实的解答替代曲解的认知。（5）学习识别和改善潜在的功能失调性信念，以改变患者容易发生认知曲解的易患倾向。对照组予以阿米替林起始剂量25 mg/d，2周内根据病情及身体耐受情况调整剂量，最大量150 mg/d，分1～3次口服，两组疗程均为8周。
　　1.3 疗效标准 治疗前及治疗1周、2周、4周、6周、8周末采用汉密顿抑郁量表（HAMD）评分，HAMD减分率≥75%为痊愈，50%～75%为显效，25%～50%为有效，<25%为无效。
　　1.4 统计学处理 采用PEMS 3.1统计学软件对数据进行统计学处理，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，率的比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组临床疗效比较 治疗组的总有效率为92.31%。对照组的总有效率为69.23%，两组比较差异有统计学意义（P<0.01）。见表1。
　　2.2 治疗前两组的HAMD总分差异无统计学意义（t=1.65，P>0.05），治疗后两组的HAMD总分差异有统计学意义（t=6.23，P<0.01）；治疗组（或对照组）治疗前后的HAMD总分比较差异有统计学意义（P<0.01），但治疗组的HAMD减分明显高于对照组。HAMD评分治疗2周末HAMD量表评分与入组时比较差异有统计学意义（P<0.05），但治疗组在治疗1周末即显示出明显疗效（P<0.01），且两组间HAMD量表评分及减分率在治疗的1、2、4、6周末比较差异均有统计学意义（P<0.05或P<0.01），两组同期评分比较治疗组较对照组下降更显著（P<0.05或P<0.01）。治疗组与对照组治疗期间HAMD评分比较见表2。
　　2.3 不良反应 治疗组不良反应有头晕、失眠、呕吐、腹胀、便秘等。对照组不良反应有口干、便秘、头痛、头晕、恶心、肝功能异常、窦性心动过速等。两组治疗后1、2、4、6、8周末TESS总分评定治疗组明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
　　3 讨论
　　脑卒中发生后，患者容易出现各种情绪变化，其中以抑郁症状最为常见。患者往往对疾病的康复丧失信心，不主动配合治疗和康复措施[6]。重者拒绝诊治和进食，不仅延缓可能的康复过程，甚至出现关节强直、褥疮等合并症，严重影响日后的生活质量。目前仍缺乏适宜的社区卒中后抑郁预防干预模式，因而有效治疗手段仍然是必不可少的[7]。
　　以往治疗卒中后抑郁症主要是使用传统三环类、杂环类抗抑郁药。氟哌噻吨美利曲辛是一种新型抗抑郁剂，由氟哌噻吨和美利曲辛组成的混合制剂，氟哌噻吨为神经阻断剂，小剂量可以阻断突触前膜多巴胺D2受体，促进多巴胺的代谢和释放，可提高脑内突触间隙多巴胺的含量[8]；美利曲辛可抑制突触前膜对去甲肾上腺索及5-羟色胺的再摄取作用，提高了突触间隙的单胺类递质的含量，对组胺受体有拮抗作用。美利曲辛还可对抗氟哌噻吨可能产生的锥体外系症状，因而不良反应少而轻微。与传统三环类、杂环类抗抑郁药相比，氟哌噻吨美利曲辛具有疗效好、不良反应轻而少、安全性高、耐受性好的特点。氟哌噻吨美利曲辛半衰期长，不需要像三环类药物一样逐渐增减剂量，有利于提高患者的依从性[9-10]。 　　据Lincoln等[11]研究表明，认知行为治疗通过改善患者的追求完美，过分害怕失败，过分关注别人的评价等认知歪曲，能显著改善卒中后抑郁症的功能失调性认知，明显改善患者的脆弱性、依赖性及自主性态度等方面，其效果优于普通的心理疏导。本研究通过认知行为疗法，有针对性地给予识别和检测负性自动性思维，从更深层次上改变患者负性认知产生的基础，通过提高患者对自身疾病的正确认知，矫正不良认知偏见，消除负性情绪，从而改善行为应对能力，提高药物治疗效果[12]。
　　本研究中，治疗组总有效率为92.31%，疗效明显优于对照组。对照组治疗2周末HAMD量表评分与入组时比较差异有统计学意义，但治疗组在治疗1周末即显示出明显疗效；两组同期评分比较治疗组较对照组下降更显著，表明氟哌噻吨美利曲辛联合行为认知疗法治疗卒中后抑郁症效果比阿米替林更好，起效更快，可以缩短治疗时间。两组治疗后同期TESS总分评定治疗组明显低于对照组，表明氟哌噻吨美利曲辛联合行为认知疗法治疗卒中后抑郁症不良反应较少，安全性较高，有利提高患者的依从性，值得推广应用。本研究中，氟哌噻吨美利曲辛TESS评分随用药时间有下降趋势，提示氟哌噻吨美利曲辛的副反应可能随治疗的进行而减少，其相关性需要进一步的前瞻性研究。
　　参考文献
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　　（收稿日期：2012-12-17） （本文编辑：连胜利）
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