小切口非超声乳化白内障手术在高龄白内障患者中的应用
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作者: 马利 何朝永 廖婕 李玉勤 张秀风
[摘要]目的手法无缝线小切口白内障手术在高龄白内障患者术中应用的安全性。方法对2013年4月-2014年4年的高龄白内障患者进行简单随机抽样，临床病例对照研究了86例（86眼）年龄>80岁患者进行两种白内障手术，观察组小切口非超声乳化术44例（44眼），对照组白内障超声乳化术42例（42只眼），对两组术后视力、散光、及术中后囊膜破裂、角膜水肿等病例比较分析。结果术后1周两组的脱盲率，白内障超声乳化术为88.09%，手法无缝线小切口白内障手术为94.45%，两组之间差异有统计学意义（P<0.05）。超乳术后角膜水肿率（11.90%），手法无缝线小切口术后角膜水肿率（2.27%），两组之间差异有统计学意义（P<0.05）。超乳术中后囊膜破例（7.21%），手无缝线小切口术中后囊膜破例（2.27%），两组之间差异有统计学意义（P<0.05）。结论白内障超声乳化术不是适合所有白内障患者，要根据患者病情，年龄及全身情况选择适宜术式，小切口非超声乳化术术中不需要缝线，术后视力恢复快，散光小，故适合在高龄白内障患者中应用。
[关键词]手法无缝线小切口白内障手术；高龄；适合
[中图分类号]R779.66
[文献标识码]A
[文章编号]1674-0742（2015）07（c）-0084-03
白内障在老年人群中发病率高，尤其针对高龄白内障（年龄>80岁）的白内障患者，如何采用安全有效的手术方式尤为重要。白内障超声乳化术对手术技巧要求较高，针对高龄患者全身情况及局部情况差，选择小切口非超声乳化术就更安全，该院2013年4月-2014年4年做86例80岁以上白内障患者（86眼）行白内障超声乳化术及无缝线小切口白内障手术，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
所有高龄白内障患者年龄在80岁或80岁以上，所做86眼，年龄80―93岁，平均为86.5岁，术前视力光感-0.05其中老年性白内为59例，其他白内障27例，其中伴有高血压52例（60.64%），伴有糖尿病13例（15.11%）。观察组为手法无缝线小切口白内障手术44例（44眼），平均年龄为85.5岁，女性21例，男性23例。对照组平均年龄为84.5岁，女性21例，男性21例。均为老年性白内障，两组患者术前血糖、血压控制平稳。患者性别、年龄及全身一般资料差异无统计学意义，具有可比性。
1.2 两组方法
术前准备：入院的患者均完善术前的体格及辅助检查，排除心肺脑及呼吸系统疾患，排除耳鼻喉相关的感染疾病，血压控制在140/90mmHg以下，血糖控制在6.1mmol/L（正常患者），糖尿病病人控制在7.2mmol/L以下。术前完善类型的检查，排除外眼疾患。
观察组：手法无缝线小切口白内障手术44例（44眼），对照组白内障超声乳化术42例（42只眼），对两组术后视力、散光、及术后角膜水肿等并发症比较分析。
小切口非超声乳化术手术经过2%利多卡因注射液10mL局麻后，庆大霉素注射液8万单位冲洗结膜囊，于上方作以穹隆部为基底的结膜瓣，距角巩膜缘3.5mm处作一弦长约为5～6mm的反眉状切口，隧道刀向前潜行分离至透明角膜缘内1～1.5mm，于上方12：00处前房穿刺刀穿刺进入前房。向前房注入粘弹剂，于1：30或10：30处做侧切口，环形撕囊，撕囊直径为6.0・7.5mm，充分水分离，扩大内切口，对于软核可以直接用双腔冲洗管冲洗娩出。对于3～5级硬核在晶状体与后囊膜之间及晶状体与角膜之间注入适当粘弹剂，一般有足够空间和前房密闭性，或双手法将晶状体核劈裂成横向或纵向两瓣或多瓣。将劈开的核移之巩膜隧道切口内，轻压切口后唇。用品状体娩核圈套器娩出晶状体核，将残留的皮质注吸干净，囊袋内注入粘弹剂，植入后房一片式人工晶体。卡巴胆碱注射液0.5～1mL缩瞳，巩膜隧道切口闭合良好，患眼涂复方妥布霉素眼膏，包扎患眼患者安返病区。
白内障超声乳化术手术经过：表麻或2%利多卡因注射液10m局麻后，于上方作以穹隆部为基底的结膜瓣，距角巩膜缘3.5mm处作一弦长约为5～6mm的反眉状巩膜隧道切口，隧道刀向前潜行分离至透明角膜缘内1～1.5mm，于上方12：00处前房穿刺刀穿刺进入前房。向前房注入粘弹剂，做侧切口，环形撕囊，撕囊直径为6.0～7.5mm，充分水分离，将核超声乳化吸除掉。将残留的皮质注吸干净，囊袋内注入粘弹剂，植入后房一片式人T晶体，调整人工晶体至位置正。注吸前房残留的粘弹剂。卡巴胆碱注射液0.5～1mL缩瞳，切口缝合1针或不缝合，包扎患眼，患者安返病区。
1.3 观察指标
对两组术后视力、散光、及术后角膜水肿等并发症比较分析。
1.4 评价标准 治愈：视力恢复好，视力>0.05为脱盲，术后散光小《1.0+50）D，术后角膜无水肿，术中无后囊膜破裂。
1.5 统计方法
采用SPSS10.0统计学软件对两种手术后脱盲率，并发症率进行行X2检验，P<0.05认为两组之间差异有统计学意义。
2 结果
（1）术后实力恢复情况，术后第1天及术后1周视力恢复情况见表1。
（2）术后1周观察组脱盲率为（95.45%），对照组脱盲率为（88.09%），两组脱盲率经fisher精确检验X2=4.127，P<0.05，两组之间差异有统计学意义。
（3）术后散光后1周散光度数：测得平均散光度，观察组为（0.65+23）D，对照组为（0.672+48）D，t=0.26，P>0.05，两组之间差异无统计学意义，1个月的平均散光，观察组为（0.29+22）D，对照组为（0.32+25）D。t=0.31，P>0.05，两组之间差异无统计学意义。
（4）术中术后并发症，观察组术后1周视力低于0.3的患者有5例（11.36%）.1眼（2.27%）因超乳术后角膜水肿。1眼（2.27%）因术中后囊膜破例。2眼（4.54%）高血压视网膜病变。1眼（2.27%）因糖尿病视网膜病变。对照组术后1周视力低于0.3的有7人（16.66%），5眼（11.90%）因超乳术后角膜水肿。3眼（7.21%）因术中后囊膜破例。术后并发症经fisher精确检验X2=3.954，P<0.05，两组之间差异有统计学意义。 3 讨论
现代白内障术式较多，不是所有病人都适宜白内障超乳术，虽然超乳术后视力恢复快，但手术难度大，术后并发症相对多，但从上述结果看，小切口非超声乳化术术后一周视力要优于超乳，散光也无明显差异，这一不用超声乳化设备，小切口，手法脱核，碎核，无缝线为主要特点的术式也被称为小切口非超声乳化术（MSICS）。对于高龄白内障行超乳手术难点如下：①高龄白内障患者角膜老年环重，角膜透明度差，周边角膜有淡薄云翳，给超乳手术带来一定困难，尤其影响撕囊，以致撕囊直径过小，后撕囊裂向边缘，致后囊膜破裂。②在红光反射这一背景光的衬托下，连续环形撕囊操作的可控性可视性难度将大为提高，但老龄白内障已达成熟期甚至过熟期，此期晶状体皮质及核均已完全混浊而遮挡红光反射，在没用视网膜红光反射的衬托下，连续环形撕囊较为困难。③高龄患者白内障多为棕褐色硬核，由于晶状体悬韧带松弛，囊膜变形（角膜内皮功能不良）等原因，更易出现撕囊时后囊破裂，术后角膜水肿等并发症。高龄患者晶状体悬韧带相对脆弱，晶状体皮质薄，或无皮质层保护，这样就增加了超声乳化中劈核，分核，旋核时损伤悬韧带的可能。④高龄患者大硬核，所需超声能量均高于非高龄老年性白内障患者，而高龄患者其角膜内皮数相对减少，细胞形态和功能也发生变化。术中对损伤的敏感性高，术后角膜修复能力也相对差，术后发生角膜内皮水肿甚至失代偿的可能性大。⑤高龄白内障患者，体型多数脖颈短粗或有慢性阻塞性肺气肿患者，易引起眶压高，前房不稳定是撕囊困难或至后囊膜破裂。
而小切口非超声乳化术，针对高龄白内障患者，该手术存在以下优势：①对于高龄白内障大硬核，因不需要超乳，因此减少角膜内皮损伤机会，术后角膜水肿几率明显减少，这与国外有关报道有关。而超乳术中因术中高能量引起术后角膜水肿。②与PHACO相比，小切口非超声乳化术（MSICS）更依赖于手术者操作技巧而非核的类型。适合所有类型的白内障。③在截囊方面可灵活选择环形撕囊或开罐式截囊，与超乳相比很少发生核坠入玻璃体等并发症。④前房稳定性相对好，术中发生前房塌陷的几率小。⑤最主要通过上述两组数据相比较，术后1周及1月视力脱盲率有差异，X2=4.127，P<0.05，两组之间差异有统计学意义。说明小切口非超声乳化术更适宜高龄白内障手术。⑥术中术后并发症P<0.05，两组之间差异有统计学意义。小切口非超声乳化术术中、术后并发症明显低于超声乳化术。较多文献报道小切口非超声乳化手术切口小，视力恢复较快等特点。部分学者认为对于高龄白内障来说超声乳化术并不一定优于小切口非超声乳化手术。从某种程度上来讲小切口非超声乳化手术术后视力恢复快，术中术后并发症少更适合高龄白内障。
综上所述，超乳手术不是适合所有白内障，要根据晶状体情况及患者的病情而定，小切口非超声乳化术中采用超乳技巧，术后视力提高快，术中保护角膜内皮，较少后囊膜破裂等并发症，是治疗高龄白内障患者有效的手术。
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