警惕类风湿关节炎患者发生心脑血管疾病

来源:用户上传      作者: 刘湘源

　　[患者来信]
　　疾病诊治经历我今年63岁了，受类风湿关节炎折磨已有20多年。年轻时由于工作、家庭和当地的医疗条件有限等客观原因，未能及时、正规和系统地诊治。直到1999年我出现右膝关节肿胀，不能弯曲达1年半之久，在当地医院做了关节镜手术。术后症状却一直未见好转，关节依然不能活动，且大腿肌肉出现萎缩。此后在北京找到刘湘源主任为我看病做了一系列的检查后，给膝关节注射了玻璃酸钠，每周1次，共注射4次，第1次同时注射德宝松，并服用爱若华、维柳芬、阿法迪三、钙片和甲氨蝶呤。治疗后很快见效，不能弯曲的腿能弯曲了，瘸着的腿终于能像正常人一样行走了。
　　但类风湿疾病很顽固，不时有一些特殊的症状出现，有一次突然肘关节不能弯曲了，于是又到北京找刘主任诊治，进行关节注射后，第2天便有好转。虽然之后类似这样的情况又发生了几次，但刘主任每次都给予我耐心细致的治疗，使病情得以改善。目前关节没有变形，也能从事日常劳动。
　　近期病情及问题请教随着年龄的增长，身体素质不断下降，去年5月我又出现头晕、心悸和血压升高，阵发性不适在当地医院按脑梗死治疗，并住院2周，但出院后病情没有丝毫好转。于是，我又到北京求治，刘主任看完片子后就建议我住院治疗。在进行了为期11d的正规检查和治疗后，病情好转得以出院。在此，通过信函的方式感谢刘主任！
　　另外，有几个问题需要请教，希望刘主任百忙中给予指导。前几日听邻居说类风湿关节炎患者出现心脑血管疾病的概率很高，这个说法靠谱吗？如果是，像我这样患有类风湿关节炎的患者应该注意哪些问题以尽可能预防心脑血管疾病？
　　患者：老季
　　[专家回复]
　　来信的患者类风湿关节炎病程已长达20多年，虽然病情持续控制，关节没有变形，能从事日常劳动，但近期出现的问题应该是合并了心脑血管疾病，需引起重视。
　　类风湿关节炎患者必须重视心血管疾病的发生 类风湿关节炎患者出现心脑血管疾病的发病率比一般人群高2～4倍。通过对类风湿关节炎20年的随访研究发现，该类患者后期主要死亡风险因素就是心脑叭管疾病，且随年龄增大，心脑血管事件发生率也会增高，心脑血管疾病引起的死亡约占类风湿关节炎总死亡数的50%～60%（主要原因）。
　　同内研究认为，类风湿关节炎患者发生心脑血管疾病的危险因素有如下几种：类风湿病情活动、关节外受累、治疗反应差、长期用较大剂量激素[≥40mg和（或）≥3个月]和用COX-2抑制剂。国外研究认为，满足以下3项中的任意2项，类风湿关节炎患者发生心血管风险的概率加倍：①病程>10年；②类风湿因子或抗环瓜氨酸多肽（CCP）抗体阳性；③有明确的关节外表现。
　　另外，很多治疗药物对心脑血管疾病不利，如糖皮质激素可诱发高血压、糖尿病和脂代谢紊乱，故不主张大剂量使用糖皮质激素，而是用小剂量；来氟米特因增加交感神经活性，可引起收缩压和舒张压增高（记得该位患者曾因出现高血压来诊，笔者便建议其把来氟米特减量或停用）；非甾类抗炎药可使血压升高和增加血栓发生的风险。
　　建议 鉴于以上原因，笔者的建议如下。
　　继续控制类风湿关节炎活动性炎症既能控制类风湿病情又不影响心脑血管的药物是抗TNF拮抗剂、羟氯喹和甲氨蝶呤。虽然甲氨蝶呤和柳氮磺吡啶可增加血清同型半胱氨酸水平，增加动脉粥样硬化发生风险，但控制炎症和加用叶酸更利于心血管病防治；羟氯喹可抑制肝分泌低密度脂蛋白和胆固醇，改善血脂分布；抗TNF抑制剂可改善脂代谢紊乱，部分逆转胰岛素抵抗和内皮功能异常，尤其是对抗TNF-a疗效好的患者，心肌梗死的发生率低于疗效不佳或无效者。
　　改变生活方式 重要的是戒烟、适当锻炼，减轻体重。来信的这位患者曾经吸烟，且量很大。笔者曾劝说其戒烟，因为这对心脑血管疾病的影响比较大。
　　使用药物干预 如果有高血压，需首选转化酶抑制剂和（或）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂类药。脂代谢紊乱首选他汀类药物，可减慢或控制动脉粥样硬化，稳定粥样硬化斑块。使用小剂量阿司匹林抗血小板凝聚，改善高凝状态。
　　定期监测 每年评估心血管风险，调整治疗方案。
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