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右颈内静脉加压对颈内静脉穿刺置管术的影响

作者: 高恺 张月秋 高言国

  【摘要】 目的:探讨右颈内静脉加压对颈内静脉穿刺置管术的影响。方法:选取需进行右颈内静脉穿刺置管的低血容量性或脓毒性休克患者79例作为研究对象,随机分为对照组(C组)40例和颈内静脉加压组(P组)39例。所有患者均去枕平卧、Trendelenburg体位和头左侧偏转15°~30°,C组进行常规右颈内静脉穿刺置管,P组在C组基础上于患者右侧锁骨上窝靠近胸锁关节外侧凹陷处以食指中指二指并拢向内下方用力按压颈内静脉,以颈内静脉压瘪为宜。记录两组患者三次穿刺置管成功率、回血通畅率、穿刺失败率及血肿发生率。结果:P组穿刺置管成功率、回血通畅率、穿刺失败率及血肿发生率均优于C组,比较差异均有统计学意义(P<0.05)。结论:颈内静脉压迫明显有助于颈内静脉穿刺置管术的成功,减少了并发症。 中国论文网 https://www.xzbu.com/6/view-7734845.htm  【关键词】 休克; 右颈内静脉加压; 胸锁关节; 置管术
  Effect of Right Internal Jugular Vein Pressure on Internal Jugular Vein Catheterization/GAO Kai,ZHANG Yue-qiu,GAO Yan-guo.//Medical Innovation of China,2016,13(27):109-112
  【Abstract】 Objective:To discuss the effect of right internal jugular vein pressure on internal jugular vein catheterization.Method:From May 2013 to March 2016,79 cases of low blood volume or septic shock with right internal jugular vein catheterization were selected as the research objects,they were divided into 40 cases of the control group(group C) and 39 cases of the internal jugular venous pressure group(group P).All patients had to lie,Trendelenburg position and the left side of the head deflection 15°-30°,group C were treated with conventional right internal jugular vein catheterization,group P was treated with an index finger and a middle finger were put together to push jugular veins hard inward and downward on the ipsilateral supraclavicular fossa near lateral recess of joints of the sternoclavicular joint until the veins were squashed based on group C,internal jugular vein press to make flat was appropriate.Three times puncture catheter success rate,the rate of return to blood,puncture failure rate and incidence of hematoma of two groups were recorded.Result:The puncture catheter success rate,the rate of return to blood,puncture failure rate and incidence of hematoma in group P were all better than those of group C,the differences were statistically significant(P<0.05).Conclusion:Internal jugular vein compression significantly contributes to the success of internal jugular vein catheterization and reduce complications.
  【Key words】 Shock; Right internal jugular vein compression; Thoracic lock joint; Tube placement surgery
  First-author’s address:The Center Hospital of Dalian City,Dalian 116021,China
  doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2016.27.029
  中心静脉置管已广泛应用于临床,目前右颈内静脉穿刺置管已成为首选的安全穿刺部位。颈内静脉穿刺置管广泛应用于麻醉科、急诊重症等科室,在救危急重症患者时所需的快速扩容、中心静脉压力测定、血流动力学监测、肠外营养、输注化疗药物等方面发挥重要作用。中心静脉置管不但保证了输液的安全,而且预防和降低了静脉炎的发生,减轻了患者的痛苦,也减轻了护理工作量,临床多采用右颈内静脉穿刺置管[1]。传统实施的穿刺方法,属于盲探性操作,失败率高,尤其头颈部体表部位不清楚的肥胖和老年患者常需超声定位才能提高穿刺成功率,并且对于那些低血容量性或者脓毒性休克患者,其静脉处于塌陷状态,传统方法穿刺难度大甚至失败,常需多次穿刺,易造成临近动脉损伤、颈部血肿、气胸等并发症[2-5]。虽然通过实时超声影像,操作者可以观察到颈内静脉和其周围解剖结构情况,也能观察到进针情况,并将针尖置入静脉而减少误穿动脉情况,但是大约有18%的患者右颈内静脉直径小于5 mm,而且临床中还可以碰见很多颈内静脉塌陷的患者,尤其头部偏转时肌肉或者穿刺针进针压力的压迫可使右颈内静脉受压变扁,甚至超声影像无法显示右颈内静脉[6-7]。文献[8-9]研究表明,即使在超声引导下也有11%的患者穿刺置管失败,有9%的患者发生相关的并发症,并且超声引导技术目前尚不能完全普及,因此在无法开展超声引导的情况下,对于容量欠缺的患者,如何更好的增加颈内静脉直径,提高穿刺成功率并减少相关并发症是一个值得需要探索的问题。本研究旨在探讨中心静脉加压后对静脉塌陷的患者右颈内静脉穿刺置管术的影响,现报道如下。   1 资料与方法
  1.1 一般资料 选取2013年5月-2016年3月需进行右颈内静脉穿刺置管的低血容量性或脓毒性休克患者79例作为研究对象,年龄30~64岁。纳入标准:具有留置中心静脉导管指征并根据休克诊断标准诊断为休克者[10]。排除标准:排除颈部外伤、房室传导组滞、窦缓、严重颅内高压征及穿刺禁忌者。采用前瞻性病例对照研究,将其随机分为对照组(C组)40例和颈内静脉加压组(P组)39例,两组患者的年龄、性别、身高、体重等一般情况比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。患者或者家属均对本研究知情同意,且已经过本院伦理委员会批准。
  1.2 方法 两组患者均去枕水平卧位,选择头低15°~30° Trendelenberg体位,由同一位熟练掌握穿刺技术的高年资医师进行穿刺,均选择环状软骨的水平(中路)进行穿刺。C组常规无菌操作,穿刺初始用一次性10 mL注射器试探穿刺,再予以穿刺针进行穿刺,穿刺针与皮肤成35°~45°,平行动脉对准颈内静脉进针,保持注射器轻度负压,抽到回血时停止进针,进针>3 cm深度如果仍无回血则停止进针,边缓慢退针边回抽,见回血后置人导丝并退出穿刺针、置入导管;P组拟进行穿刺前,予以压迫同侧颈内静脉,具体操作如下:由经过培训的护士在患者左侧食指中指并拢向内下方用力按压颈内静脉,以颈内静脉压瘪为宜,具体为手指放在胸锁乳突肌胸骨头(胸锁关节)外侧紧邻锁骨位置。注意事项:助手和操作者需进行常规手消毒,带无菌手套、穿隔离衣等无菌操作,以2%利多卡因局麻满意后,并可试抽大致确定静脉走行及方向,再用穿刺针穿刺,操作者在进针调整穿刺针时,助手用手压迫同侧颈内静脉,压迫力度以颈内静脉压瘪为宜,注意勿触及颈动脉窦,每 一次压迫时间不超过10 s,其余处理同C组。需要注意的是,右颈内静脉压迫后进行穿刺,进针深度变浅,且穿刺针进入血管部分少,静脉加压撤除时针头可因血管弹性回缩而退出血管外,因此本研究中在穿刺针进行抽出血液后可再进针2~3 mm并减少穿刺针与静脉的角度或持续加压至成功置入引导丝。穿刺失败的判断标准为30 min内穿刺未成功、穿刺次数大于10次、穿刺致气胸形成。
  1.3 观察指标 记录两组穿刺失败例数、三次穿刺的成功例数以计算成功率、进退出针过程中回抽血液通畅情况及血肿例数。
  1.4 统计学处理 使用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计学分析,计量资料以(x±s)表示,比较采用t检验,计数资料以率(%)表示,比较采用 字2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。
  2 结果
  2.1 两组回血通畅、穿刺失败及血肿发生情况比较 P组回血通畅率、穿刺失败率及血肿发生率均优于C组,比较差异均有统计学意义(P<0.05)。
  2.2 两组三次穿刺置管成功情况比较 P组第1、2次穿刺置管成功例数均多于C组,第3次少于C组,比较差异均有统计学意义(P<0.05)。
  3 讨论
  右颈内静脉盲探穿刺时难度较大,超声引导穿刺时间要比标志定位穿刺时间要短,但超声也难以普及,所以没有超声的条件下,穿刺时应该注意患者的呼吸、体位、头位、颈内静脉管腔过度塌陷和解剖情况等对穿刺置管操作的影响,比如颈内静脉充盈度受呼吸影响明显,吸气末颈内静脉横截面积几乎为零[11]。Karakitsos等[12]研究表明采用Trendelenburg体位、胸内正压和挤压肝脏等方法操作后,能增加右颈内静脉横截面积和颈内静脉压力;相关研究指出,通过另外其他途径也可以改变颈内静脉的横截面积,这些均有利于中心静脉穿刺置管的成功,因此可通过人工机械改变静脉前后径的办法来研究对中心静脉置管的影响[13-17]。
  胸锁乳突肌是起于胸骨柄前面、锁骨内1/3上缘,止于颞骨乳突外面,上项线外1/3的颈部最大外侧肌,而颈外静脉由下颌后静脉后支与耳后静脉、枕静脉汇合成,沿胸锁乳突肌浅面斜行向下行,与锁骨中点上方2~5 cm处穿颈深筋膜,汇入锁骨下静脉,颈内静脉与上腔静脉距离很近,压力传导性比较好,加压颈内静脉改变颈内静脉直径的原理在于加压后颈内静脉回流受阻,虽可经过颈外静脉途径代偿但有限,所以会导致该侧颈内静脉扩张、管径增大[18-19]。前路水平穿刺时,因颈内静脉横截面积小,易导致穿刺失败,即使在超声引导下进行颈内静脉穿刺时也有可能穿破内侧血管壁,尤其是静脉塌陷的情况下;后路水平穿刺时,易引起气胸,因此本研究选择右侧环状软骨水平(中路)进行穿刺[20-21]。P组第1、2次穿刺置管成功例数均多于C组,第3次少于C组,比较差异均有统计学意义(P<0.05),提示右颈内静脉加压有助于右颈内静脉穿刺置管术的成功;P组患者在穿刺针进入右颈内静脉时多有落空感、回血压力高,而C组感觉静脉压力和回血压力不明显,P组穿刺针过程中回血通畅率和穿刺成功率均高于C组,血肿发生率也低,考虑P组穿刺在压迫右颈内静脉后直径增大和静脉内压力较加压前增加,进而有利于穿刺、血液回抽通畅和置入导引钢丝。
  综上所述,对于静脉充盈不足的患者,穿刺进针压力及头部偏转时肌肉压迫把比较塌陷的静脉压扁、进针时没有回血后多次穿破颈内静脉也可引起局部血肿,而辅助用指加压操作可增大右颈内静脉管径及横截面积,继而提高盲探穿刺置管成功率和缩短穿刺时间,而穿刺次数减少又会误穿动脉、穿透内侧血管壁、局部血肿或引起气胸等并发症。颈内静脉置管的患者进行指压以后穿刺的成功率明显提高,充分显示了静脉加压方法在颈内静脉穿刺中的高成功率和高效率,也无需昂贵的设备和需要熟练掌握超声技术的医师。
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  (收稿日期:2016-05-13) (本文编辑:李颖)
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