结直肠癌早期筛查高危评分模型的建立
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[摘要]目的 研究年龄、性别、婚姻与精神状态、文化与职业、慢性腹泻及慢性便秘、慢性阑尾炎或阑尾切除病史、胆囊炎或胆囊切除病史、结肠息肉史、家族史、吸烟与结直肠癌的发病是否相关，建立结直肠癌早期筛查高危评分模型。方法 结直肠癌组与对照组以面对面问卷方式进行流行病学调查，对流行病学问卷中的各种因素进行比较，确定差异有统计学意义的危险因素，进行Logistic回归分析，得出每个自变量的回归系数，以其中最小的为基数，算出其他自变量的值与其的倍数，即为每个自变量的权重分数，以此建立高危评分模型。结果 小学及中学或中专文化、退休及无业、慢性腹泻、慢性便秘、结肠息肉史、家族史为结直肠癌的危险因素。确定评分模型：年龄（≥50岁）1.0分，小学及中学或中专文化3.3分，无需工作1.9分，慢性腹泻1.1分，慢性便秘1.6分，结肠息肉史1.0分，家族史1.6分，结直肠癌高危人群分值定为≥5.35分。结论 高危评分模型的建立有助于发现结直肠癌高风险人群，对结直肠癌早期筛查具有重要的建议作用。
[关键词]结直肠癌；早期筛查；高危；评分模型
[中图分类号]R735.3 [文献标识码]A [文章编号]2095―0616（2016）08―27―04
随着中国人民饮食水平的提高、饮食结构的改变，结直肠癌（中医称之“肠积”）的发病率越来越高，《2013年中国卫生统计年鉴》发表了2012年城市居民结直肠癌死亡率为12.59/10万，排恶性肿瘤的第4位，所以结直肠癌的早期筛查刻不容缓，是当前最热门的话题之一。以往结直肠癌的早期筛查一般依靠粪便隐血试验和消化内镜以及一些影像学及实验室检查。但一部分人于粪便隐血试验阳性后再行结肠镜检查确诊时可能已是结直肠癌晚期，另一方面不可能对所有人群进行普查，因这必然会浪费大量医疗资源。如何选择合适的人群进行早期筛查成为关键所在。自2011年香港沈祖尧教授提出针对无症状人群的高危人群评分系统结合结肠镜检查的筛查方案，高危因素问卷调查为解决这个关键问题提供了方向。根据2011年《中国结直肠肿瘤筛查早诊早治和综合预防共识意见》（以下称《共识意见》），本研究对每个研究对象进行流行病学调查，对流行病学问卷中的各种因素进行比较分析，确定差异有统计学意义的危险因素在结直肠癌发病的权重，建立高危评分模型。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2015年1月～2015年10月在本院消化内镜中心经结肠镜及病理学确诊的130例结直肠癌患者为结直肠癌组，其中男95例，女35例，年龄37～59岁，平均（45.7±6.4）岁；以同期在本院完成结肠镜检查的130例健康人群为对照组，其中男99例，女31例，年龄38～61岁，平均（46.6±6.9）岁，两组年龄、性别等比较差异均无统计学意义（P>0.05）。
结直肠癌组纳入标准：（1）符合《共识意见》中关于结直肠癌的定义，且均有病理学确诊。（2）患者自愿参加本研究，同意接受流行病学问卷调查及使用SCL-90量表对其精神状况的评估。（3）患者神志清，听力、语言表达、记忆力均无障碍，且保证其提供资料的准确性。
结直肠癌组排除标准：（1）无病理学确诊。（2）不能完成流行病学问卷调查及SCL-90量表，不能保证其资料提供的准确性。（3）属于转移癌或合并有一种及以上的原发性癌。（4）有任一系统严重疾病或重要器官功能障碍。
对照组纳入标准：（1）自愿参加本研究，同意接受流行病学问卷调查及使用SCL-90量表对其精神状况的评估；（2）神志清，听力、语言表达、记忆力均无障碍，且保证其提供资料的准确性。
对照组排除标准：（1）不能完成流行病学问卷调查及SCL-90量表，不能保证其资料提供的准确性。（2）患任何癌。（3）有任一系统严重疾病或重要器官功能障碍。
1.2方法
以面对面问卷方式对每个研究对象进行流行病学调查，内容包括年龄、性别、婚姻与精神因素、文化与职业、慢性腹泻及慢性便秘史、慢性阑尾炎或阑尾切除病史、胆囊炎或胆囊切除病史、结肠息肉史、家族史、吸烟等。调查问卷根据《共识意见》附件4结直肠癌筛查高危因素量化问卷进行设计，经过预调查以及信度效度评估显示良好后使用。婚姻部分，未婚、离婚、丧偶同按未婚记录，在婚按已婚记录；精神因素部分，以SCL-90量表进行问卷调查，以正常与异常分别记录；文化部分，经过初步统计无文盲，以小学、中学或中专、大学或大专及其以上分别记录：职业部分，以无业、工人、农民、职员、个体、退休分别记录；慢性腹泻及慢性便秘史部分，慢性腹泻指近2年来腹泻累计持续超过3个月，每次发作持续时间在1周以上，慢性便秘指近2年来便秘每年在2个月以上，以甄别记录；吸烟史部分，根据世界卫生组织关于吸烟的定义，将“一生中连续或累积吸烟6个月或以上者”定义为吸烟者，以甄别记录。
1.3统计学处理
应用SPSS16.0软件进行统计学处理，先对调查问卷中的各种因素使用单因素分析，确定差异有统计学意义的危险因素，进行多因素Logistic回归分析，确定各危险因素在结直肠癌发病的权重，以此建立高危评分模型。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1危险因素分析
2.1.1文化 结直肠癌组中中学或中专文化程度的人数最多共75例，占57.69%，大学或大专及其以上文化水平程度仅占2.30%。小学文化程度及中学或中专文化程度结直肠癌检出率分别为70.27%，58.13%，大学或大专及其以上文化水平程度检出率仅为5.26%。结直肠癌组和对照组在文化构成方面差异有统计学意义（x2=61.212，P=0.000）。小学文化程度发生结直肠癌的风险是大学或大专及其以上文化程度的42.545倍（95%CI 12.009～150.736）。以大学或大专及其以上文化程度为参照，小学文化程度发生结直肠癌的风险增加（OR 13.026，95%CI4.295～39.511，P=0.000）。而小学文化程度发生结直肠癌的风险与中学或中专文化程度比较无统计学意义（P=0.086）。所以，小学文化程度与中学或中专文化程度为危险因素。见表1。 2.1.2职业 从表2可看到结直肠癌组退休人数最多，为63例，占48.46%。退休人群结直肠癌检出率最高为70%，无业为67.57%次之，个体最少为18.18%。退休人群及无业人群均为目前无需工作者，检出率却高，其他有从事职业者检出率反而相对偏低。结直肠癌组和对照组在职业构成方面差异有统计学意义（x2=43.257，P=0.000）。将退休及无业合并为无需工作组，将其他职业合并为有从事职业组。无需工作组发生结直肠癌的风险是有从事职业组的4.889倍（95%CT2.891～8.266）。以有从事职业组为参照，无需工作组发生结直肠癌的风险增加（OR 2.167：95%C11.649～2.847，P=0.000）。所以有从事职业为保护因素。
2.1.3慢性腹泻及慢性便秘 存在慢性腹泻者结直肠癌检出率为62.12%（41/66），结直肠癌组和对照组在慢性腹泻方面差异有统计学意义（x2=5.198，P=0.023）。而存在慢性便秘者结直肠癌检出率为65.08%（41/63）。结直肠癌组和对照组在慢性便秘方面差异有统计学意义（x2=7.563，P=0.006）。慢性腹泻及慢性便秘为危险因素。
2.1.4结肠息肉史及家族史 有结肠息肉史的结直肠癌检出率为66.04%（35/53），结直肠癌组和对照组在结肠息肉史方面差异有统计学意义（x2=6.849，P=0.009）。有家族史的结直肠癌检出率12.5%，结直肠癌组和对照组在家族史方面差异有统计学意义（x2=4.643，P=0.031）。结肠息肉史及家族史为危险因素。
2.1.5其他因素 性别、婚姻、精神因素、慢性阑尾炎或阑尾切除病史、胆囊炎或胆囊切除病史、吸烟无统计学意义，见表3。
2.2高危评分模型的建立
2.2.1根据上述危险因素的分析结果，选取差异有统计学意义的危险因素行多因素Logistic回归分析需要说明的是我们按年龄配对进行对照研究，因此两组年龄具可比性，但根据《共识意见》推荐我国结直肠肿瘤的筛查目标人群年龄为50～74岁，≥50岁为危险因素，因此我们将年龄按≥50岁作为危险因素纳入多因素Logistic回归分析。经多因素Logistic回归分析得出各个危险因素的回归系数（表4），以其中最小的为基数，算出其他危险因素的回归系数与之倍数，即为每个危险因素的权重分数。最终确定评分模型：年龄（≥50岁）1.0分，小学及中学或中专文化3.3分，无需工作1.9分，慢性腹泻1.1分，慢性便秘1.6分，结肠息肉史1.0分，家族史1.6分。
2.2.2根据此评分模型对结直肠癌组及对照组进行评分结直肠癌组（6.44±1.58）分，对照组（3.62±2.62）分，两者比较差异具有统计学意义（t=10.509，P=0.000）。
2.2.3根据两组评分绘制了受试者工作特征（ROC）曲线
曲线下面积为0.810，根据ROC曲线，计算出约登指数，我们初步将结直肠癌高危人群分值定为≥5.35分。见图1。
3讨论
结直肠癌是我国常见的恶性肿瘤，最新的世界卫生组织（WHO）定义：结直肠癌是指穿透黏膜肌层且浸润至黏膜下层以及以下的结直肠上皮性肿瘤。本研究发现年龄（≥50岁）、小学及中学或中专文化、无需工作、慢性腹泻、慢性便秘、结肠息肉史、家族史为结直肠癌的危险因素，这与国内外大部分相关文献符合：（1）年龄。曾平湖等对296例结直肠癌患者的临床及内镜资料进行对比分析发现中、老年患者占89.9%。天津市的宋丰举发现1981～2000年天津市结肠癌发病年龄在54～72岁之间者占50%。Steele SR等统计了7948例结直肠癌患者发现77%为50～79岁年龄组。这主要是由于老年患者身体状况、自身免疫功能等都较年轻患者有明显下降，导致对于肿瘤细胞的自我清除能力降低，肿瘤细胞容易快速增殖、侵袭；（2）小学及中学或中专文化、无需工作。陈茜等对1993～1994年121例病例的研究发现不同体力活动水平与大肠癌的关系存在明显差别，且随着体力活动减少，发生大肠癌的危险性增加，文化水平偏低人群可能较易存在不良的饮食习惯、不合理的作息、较差的生活工作环境，同时因为社会经济地位不高，较易出现情绪不畅而导致发病率升高。适当的体力活动可使有效的肠蠕动增加，减少肠黏膜与致癌物接触而能减少发病率。另一方面，学历层次较低的人群对于疾病、护理、预防等知识掌握较少，体检频次较学历层次较高的人群显著较低，直接导致了结直肠癌早期筛查率偏低，待到发现时已经到中晚期。（3）慢性腹泻。陈坤等利用Meta分析对国内有关大肠癌危险因素的14个病例对照研究结果进行定量综合分析，慢性腹泻与大肠癌有较高关联。周伦等对245例大肠癌患者的研究表明慢性腹泻与大肠癌有阳性联系，李俊美等对871例检查者进行回顾性分析表明，腹泻组肠癌检出率为4.05%。慢性腹泻易导致患者发生慢性肠炎，炎症持续发生能够导致正常细胞发生癌变。（4）慢性便秘。第77届美国胃肠病学科学年会上公布的研究结果显示，慢性便秘可增加罹患结直肠癌的风险，Guerin A发现慢性便秘患者1年结直肠癌发病率为2.7%，>2年、>5年的发病率逐渐升高。（5）结肠息肉史。Sweetser S认为结直肠癌以锯齿状息肉为前体。复旦大学华山医院外科在《结肠直肠癌的发生机制》综述中提到结肠直肠癌的发生与腺瘤一结肠直肠癌的过程相关。（6）家族史。汪祥辉发现一级家属结直肠癌病史为危险因素。Ng SC等发现577例有结直肠癌家族史的人群在结肠镜筛查中有0.7%发现癌症。
近年来有研究人员发现建立一个综合评价模型有利于评估患结直肠癌的风险，并据此给予个性化的筛查方案。本研究建立了以年龄、文化程度、慢性腹泻、慢性便秘、结肠息肉史、家族史为主要危险因素的结直肠癌早期筛查高危评分模型。同时，高危评分模型的建立有助于发现结直肠癌高风险人群，对结直肠癌早期筛查具有重要的建议作用。
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