新版心肺复苏在院前急救中的应用及培训

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　　【摘要】2015年AHA对心肺复苏及心血管急救指南进行了更新，再次强调高质量的CPR及C-A-B步骤的重要性，规范及优化了胸外按压的速度及深度。为提高心肺复苏成效及实用性，院前急救医护人员在执行CPR时更应灵活化及掌握熟练度。2018年5月～2018年12月，某急救中心医务人员应用新版复苏指南成功复苏11例心脏骤停患者，总结出急救人员（包括医生、护士、驾驶员）要持续培训及更新CPR的理论知识及操作技能，从而提高CPR的成功率。
　　【关键词】心肺复苏；更新；培训
　　【中图分类号】R459.7 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2019.8..02
　　院前急救心脏骤停患者的复苏成功率[1]，是评估院前急救水平的重要标志之一。在院前急救中[2]，呼吸与心脏骤停是常见诱因，而最有效的起死回生术则是心肺复苏，包括基础生命支持与高级生命支持。
　　1 院前急救心肺复苏的发展
　　1.1 心肺复苏的发展历史
　　心肺复苏最早记载于公元800年前的《圣经》中[3]，通過口对口人工换气，挽救濒死的幼童，被视为最早的心肺复苏术。1958年，美国人Pater Safar 使用了人工呼吸[4]，成功挽救了一名新生儿，并在之后逐渐建立了人工呼吸与胸外心脏按压联合使用进行急救复苏，实现了心肺复苏的医学雏形。1973年，AHA（美国心脏病协会）颁布了心肺复苏指南，从而使得心肺复苏得以全世界普及。2000年，AHA制定了《心肺复苏与心血管急救指南》，并在之后每五年由来自不同国家的证据审查专家组成小组，对指南进行修订。最新版《2015美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南更新》在2015年10月15日于网上及杂志（循环杂志和复苏杂志）上[5-7]同步发表。每次颁布新指南，不仅帮助了医务人员对心肺复苏认知的更新，在引发全世界关注的同时，也促进了心肺复苏的发展。
　　1.2 院前急救基础生命支持更新及流程
　　根据15版指南要求，继续强调C-A-B及高质量CPR以提高患者的生存率，同时掌握灵活性。包括：①当目击者发现患者丧失意识及呼吸时，可以呼救周围人员帮助拨打120及拿取AED，同时开始做CPR。②若非专业人员，可以在调度员电话指导下进行CPR（《指南更新》建议并允许非急救人员仅施行C步骤，即胸外按压，鼓励广大市民参与。（这点基于现代人卫生观念较强，以防误传染其他疾病）③更新胸外按压手法。按压频率选择100～120次/min；深度5～6 cm（成人），儿童及婴幼儿不变，强调胸廓充分回弹。按压吹气比例维持不变，为30：2。成人、儿童及婴儿的按压吹气比例见表1。④若专业人员在场，应立即启动院前应急救援系统，同时准备电除颤。《指南更新》强调对目击有心脏骤停患者，可立即用身边除颤器或AED处置施行除颤；若现场无除颤器或AED ，应先立即CPR再除颤。⑤现场及转运途中，人手进行CPR仍然是处理心跳骤停的最佳方法，但救护车颠簸及其他不可抗拒因素除外。机械胸外按压可适用于人手不足、长时间CPR或准备进行体内循环CPR患者。
　　1.3 院前急救心肺复苏抢救成功案例分析
　　2018年5月～2018年12月，某急救中心共接诊院前死亡患者202人，其中抢救成功11例，均运用新版心肺复苏方法成功救治。该11例患者中，男7例，女4例，平均年龄62.3岁。院前急救接诊患者病情复杂，多发生于不省人事5～20分钟。抢救成的11例患者中，有8人发现于白天接诊呼救，1人发现于傍晚，2人发现于凌晨（凌晨猝死患者多不易被家属发现，救治率低）。在抢救时，持续胸外按压为首要措施，9例患者同时使用气管插管、2例使用气囊面罩给氧。虽然指南强调肾上腺素的循证评级已略有降低，但仍为主要的强心药物，在院前急救中仍为保留用药。虽然加压素在《指南更新》中被删除，但临床中会根据患者具体情况给予用药。对于醒脑药物如纳洛酮、呼吸兴奋用药洛贝林、可拉明等在院前急救中仍作为一线用药使用。对于体外循环心肺复苏，目前在三线城市还开展不了，但经过院前转入院内的患者，如果对传统CPR无效，则可考虑采用体外膜氧合（ECMO）。
　　2 院前急救心肺复苏的培训
　　临床护士实施CPR的质量与心脏骤停患者的结局密切相关。有报道，CPR培训后2个月技能保持率仅为30.0%～43.7%[8]，因此科学并规范的培训及复训制度是关键。目前采用的培训方法包括：①传统讲授：由指导老师采用现场授课的方式，急救人员通过听、看、分步骤练习到熟练掌握。②仿真模拟练习法：通过模拟人及老师现场指导促使其掌握技能。目前本中心使用的复苏安妮型号为QCPR17101250。模拟人的精确度较高，由计算机直接导出数据进行分析。③观看视频法：由经过专业培训的老师操作录制，视频录制完毕由3名具有主任医师或主任护师资质的专家审阅并修改后，供护士使用。④图书阅览法：护士通过查看图书资料、练习掌握各步骤细节，有问题集体讨论。
　　3 讨 论
　　2000年，AHA发布《2000年心肺复苏及心血管急救指南》，于2005年、2010、2015年基于循证医学证据进行了三次更新，2015更强调高质量CPR及C-A-B步骤的重要性，也强调了复训的重要性。欧洲复苏委员会建议定期加强医务人员的技能培训、练习与考核，并注重培训方法的科学性以促进其技能保持。目前院前急救机构尚无规范化的急救员CPR复训制度，今后，对参加CPR培训的急救人员如何制定相应的医学继续教育、复训技能培训及绩效考核机制值得思考。因此急救机构应不拘谨于每2年才进行知识更新，要不断强化、指导临床护士进行技能复训及练习，增加动作记忆，使急救技能得以维持。
　　参考文献
　　[1] 凤尔稳，倪 莎，李光辉，等.潮气末二氧化碳分压在心肺复苏中应用的研究进展[J].创伤与急危重病医学，2015，3（5）：318-320. 　　[2] 卢士云，周明浩，吉春风，等.中学校园普及心肺复苏的重要性研究[J].临床急诊杂志，2014（11）：667-668.
　　[3] 李 谊.有效建立开放气道技术在心肺复苏中的应用研究进展[J].中国当代医药，2016，23（2）：18-20.
　　[4] Berg RA，Hemphill R，Abella BS，et al.Part 9：post-cardiac arrest care：2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care[J].Circulation，2010，122（18 Suppl 3）：768-786.
　　[5] Neumar RW，Shuster M，Callaway CW，et al.Part 1：executive summary：2015 American Heart Association guidelines update for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care[J].Circulation，2015，132（18）：315-367.
　　[6] Hazinski MF，Nolan JP，Aicken R，et al.Part 1：executive summary：2015 international consensus on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science with treatment recommendations[J].Circulation，2015，132（16）：2-39.
　　[7] Nolan JP，Hazinski MF，Aicken R，et al.Part 1：executive summary：2015 international consensus on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science with treatment recommendations[J].Resuscitation，2015，95：1-32.
　　[8] Einspruch EL，Lynch B，Aufderheide TP，et al.Retention of CPR skills learned in a traditional AHA heartsaver course versus
　　30-min videoself-training：a controlled randomized study[J].Resuscitation，2007，74（3）：476-486
　　本文編辑：赵小龙
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