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离子导入祛毒镇痛贴中医外治联合盐酸羟考酮缓释片治疗胃癌晚期癌性疼痛的临床观察

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   [摘要]目的 探讨离子导入祛毒镇痛贴中医外治联合盐酸羟考酮缓释片(奥施康定)治疗胃癌晚期癌性疼痛的临床观察。方法选取2013年2月~2016年2月晚期胃癌中重度癌痛患者80例,将其随机分为治疗组和对照组各40例。治疗组给予离子导入祛毒镇痛贴,对照组给予安慰剂外用帖,两组均采用三阶梯止痛疗法,根据患者疼痛情况滴定盐酸羟考酮缓释片剂量,每日每个部位1帖,连续观察14d,采用χ2检验,对两组患者治疗前后疼痛疗效、盐酸羟考酮缓释片剂量的增减及生活质量评分进行分析。结果 治疗组缓解率为82.50%,对照组缓解率为57.50%,两组差异有统计学意义(P=0.015);治疗组盐酸羟考酮缓释片用药剂量增加率为27.50%,对照组奥施康定用药剂量增加率为67.50%,两组差异有统计学意义(P=0.001);对照组KPS改善率为17.50%,治疗组KPS改善率为40.00%,两组KPS改善率比较,差异有统计学意义
   (P=0.047);治疗过程中两组患者均未出现严重不良反应。结论 离子导入祛毒镇痛贴中医外治联合羟考酮缓释片治疗胃癌晚期癌性疼痛可明显增加癌痛控制效果,减轻羟考酮缓释片的使用剂量,显著提高癌痛患者的生活质量。
   [关键词]祛毒镇痛贴;离子导入;疼痛;中医外治;盐酸羟考酮
   [中图分类号]R730.5
   [文献标识码]A
   [文章编号]2095-0616(2019)03-21-05
  近年来,癌痛诊疗得到临床医师和社会的高度重视,但癌痛控制率并不理想[1]。国内外专家强调强阿片类药物的尽早使用,以达到疼痛控制、睡眠改善及生活信心等方面的多重获益[2]。但长期用药易导致患者不耐受,且阿片类药物用药过量存在毒性堆积和成瘾风险,对全身各器官功能造成严重损伤,减低患者后期的生存质量和降低生存期[3]。中药外治法在治疗癌性疼痛方面的作用较为显著,具有局部治疗和全身调节的作用,可以避免经消化道吸收所遇到的多个环节灭活作用及损害其身体脏器等不良反应,且有患者易接受的优点,已成为针对癌痛治疗的新研究方向[4]。本研究采用离子导入祛毒镇痛贴联合羟考酮缓释片治疗晚期胃癌癌性疼痛,并取得一定的临床疗效,现报道如下。
   1 资料与方法
   1.1 一般资料
  选取2013年2月~2016年2月我院肿瘤科门诊及住院治疗的晚期胃癌患者80例,所有病例均经病理学检查、细胞学检查确诊,CT、MRI或者PET-CT检查明确有复发转移灶,无手术指征,依据美国癌症联合委员会(AJCC)/国际抗癌联盟(UICC)修订的胃癌TNM分期(2010年第七版)III~IV期。同时符合以下5条:伴有疼痛的患者,直接由肿瘤发展侵犯引起的疼痛及肿瘤转移累及骨等组织所致;以及抗肿瘤治疗相关性疼痛如手术、创伤性检查操作、放射治疗,以及细胞毒化疗药物治疗后产生的疼痛。非肿瘤因素性疼痛(包括其他合并症、并发症等非肿瘤因素所致的疼痛)不列为观察对象;入组前24h诊断明确的癌性疼痛(数字化评估量表(NRS)评分分为中、重度疼痛,中度疼痛4~6分,重度疼痛7~10分);卡氏评分不少于50分,预期生存时间>3个月,患者知情同意。排除标准:(1)不符合上述纳入标准的患者;(2)过敏体质或已知对祛毒镇痛贴中药物过敏者;(3)合并严重的心、肾、肝功能障碍、血液系统疾病及精神病患者;(4)妊娠及哺乳期妇女。采用随机数字表法分组,患者经本单位伦理学委员会批准,患者知情同意并签署知情同意书,分为治疗组、对照组,每组40例。对照组年龄38~76岁,平均(61.4±6.7)岁,男25例,女15例;III期14例,IV期26例;中度疼痛14例,重度疼痛26例。治疗组年龄40~77岁,平均(61.7±7.5)岁;男21例,女19例;III期12例,IV期28例。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
   1.2 治療方法
  治疗组给予离子导入祛毒镇痛贴(医院制备,规格:每片8cm×11cm)。对照组给予安慰剂外用帖(医院制备,规格:每片8cm×11cm,外包装、气味等应尽可能与原制剂相同),两组均采用三阶梯止痛疗法,根据患者疼痛情况滴定奥施康定[萌帝(中国)制药有限公司]剂量,即释吗啡片处理爆发痛,达到爆发痛次数每日≤3次,每12小时一次,连续14d。祛毒镇痛贴制作:由山慈菇30g、干蟾10g,全蝎10g、制川乌10g、制大黄10g、冰片6g组成,由中药粉碎机将其打碎。每次取15g,用黄酒调匀。贴剂外用方法:以温水清洁局部皮肤,贴敷疼痛部位,每日每个部位1贴,每隔10小时休息2h,休息期间药物按原包装保存,再次贴用时用温水湿润皮肤后贴敷。疗程为14d。离子导入方法:所有患者均在医师指导下根据病情使用中药贴敷基础上联合NPD4AS定向药透仪(商品名:中医定向透药治疗仪)(南京炮苑电子技术研究所有限公司),治疗1个疗程(每日每个疼痛部位1贴,每次20min,每日治疗1次,共治疗14d为1个疗程)。
   1.3 疗效评定标准
   1.3.1 疼痛评分患者疼痛程度采用临床常用的数字疼痛评分法(NRS)评价两组患者治疗前后疼痛疗效,评定标准(即将疼痛分为0~10分,设置三个等级):治疗后NRS评分增加>3分者为“无效”,减少>3分者为“缓解”,提高或降低≤3分者为“稳定”[5]。
   1.3.2 奥施康定剂量的增加或减少治疗后用量增加50%以上者为“增加”,降低50%者为“减少”,增加或降低未超过50%以上者为“稳定”[6]。
   1.3.3 生活质量评分依据Karnofsky功能状态评分标准(KPS评分)对患者的一般体力状态进行评定。治疗后评分增加>10分为改善,减少>10分为降低,增加或减少≤10分为稳定[7]。    1.3.4 不良反应根据患者及家属主诉结合患者症状体征进行评估,同时观察并记录与盐酸羟考酮相关的所有不良反应如恶心、呕吐、头晕、便秘、局部瘙痒、尿潴留、嗜睡及呼吸抑制等严重程度。
   1.4 统计学方法
  采用SPSS20.0统计软件进行统计学分析,计量资料以(x±s)表示,采用t检验,计数资料以百分数(%)表示,采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
   2 结果
   2.1 两组患者疼痛缓解情况比较
  治疗组40例,缓解33例,稳定7例,无效0例,缓解率为82.50%;对照组40例,缓解23例,稳定17例,无效0例,缓解率为57.50%,两组差异有统计学意义(χ2=5.952,P=0.015)。见表1。
   2.2 两组患者奥施康定用药剂量情况比较
   82.5057.505.9520.015
  治疗组40例,奥施康定用药剂量减少或稳定29例,剂量增加11例,剂量增加率为27.50%;对照组40例,奥施康定用药剂量减少或稳定13例,剂量增加27例,剂量增加率为67.50%,两组差异有统计学意义(χ2=12.832,P=0.001)。见表2。
   2.3 两组患者生活质量评分(KPS评分)比较
  治疗组40例,KPS评分改善16例,稳定18例,降低6例,改善率为40.00%;对照组40例,KPS评分改善7例,稳定14例,降低19例,改善率为17.50%,两组KPS评分总改善率比较,差异有统计学意义(χ2=4.943,P=0.047)。见表3。
   2.4 不良反应
  治疗过程中两组患者均未出现严重不良反应。治疗组40例,出现恶心呕吐3例,便秘3例,局部瘙痒2例,头晕2例。对照组40例,出现恶心呕吐10例,头晕7例,便秘10例,尿潴留1例,嗜睡2例。均对症处理。
   3 讨论
  疼痛是恶性肿瘤患者最为主要、常见的临床表现,研究发现,姑息治疗的癌症患者中,有82%的患者遭受癌痛[8];而疼痛作为一种负性情感可直接对患者身心健康、生活质量产生不良影响。尤其是在以疼痛为首要症状的恶性肿瘤患者中,超过半数的患者无法得到有效的镇痛与控制疼痛[9]。癌痛常随证病情的进展呈加重趋势,癌痛在晚期患者中的发生率高达70%~80%,其中30%患者的疼痛剧烈到无法忍受[10]。世界卫生组织将疼痛确定为继血压、呼吸、脉搏、体温之后的“第五大生命体征”,对疼痛的研究越来越被重视[11]。
  目前治疗癌痛,临床常用的是1984年世界卫生组织组织发布的“三阶梯止痛原则”以指导癌痛患者用药[12]。但在实际临床应用中仍存在诸多问题,需要其他治疗手段的补充和完善[13]。因此,寻找安全、有效、毒副作用小的治疗方法有必要性和迫切性。中医药有丰富的治疗手段,如汤剂内服、中药外敷、针灸、穴位注射、中药灌肠等诸多手段在治療癌痛方面均取得了较好的临床实验和疗效。诸多文献证明了中药在治疗癌痛方面有着起效快、安全、毒副作用小、易于接受等明显的优势[14]。
  中医药外治法治疗癌痛源远流长,主要是通过皮肤、黏膜、腧穴、孔窍等人体体表部位直接给药,有其独特的优势和特色。中医外治治疗早就应用于临床实践,如《医学源流论》中记载:“使药性从皮肤如腠理,通经贯络,较之服药尤有力,此至妙之法也。”中药外敷是经体表给药,药物直接接触皮肤,通过皮肤吸收,绕过了内服药的肝脏首过效应,药力直达病所,起效迅速,维持时间长,毒副作用小[15]。应用中医外治法治疗癌痛,不仅可以改善患者因口服西药制剂止痛带来的恶性、呕吐、便秘等不良反应,避免因晚期癌痛患者因脾胃虚弱等原因导致中药吸收不佳的缺点,而且具有安全性高、止痛迅速、副作用小等优点[16]。大量临床研究报道均表明,中医外治法治疗癌痛具有安全、副作用小,无成瘾性及明显改善患者症状的特点[17]。而离子导入技术是一种新型的中医外治法,采用透皮疗法,使药物通过控制,达到预定靶位,明显提高了药物的生物利用度,从而大大提高了效果,是一种不同于口服、静脉、肌注等给药方法的一种新型治疗方法,在治疗癌痛方面显示出独特的治疗效果[18]。研究表明,癌痛规范化治疗联合超声药物离子导入治疗癌痛,能后有效缓解患者的疼痛症状,提高患者规范化治疗癌痛的依从性[19];阿片类药物联合超声药物离子导入治疗可显著提高晚期癌痛患者的生活质量[20]。
  中医认为疼痛病机不外乎两点:“不通则痛”和“不荣则痛”;具体为气滞、血瘀、寒凝、痰结、热毒等实邪阻塞经络导致气血运行不畅而致不通则痛;而不荣则痛则是正气亏虚,气血阴阳亏损,不能濡养脏腑经络而疼痛。故中医治法当以活血化瘀、化痰散结、益气补血。清代吴师机曾曰“外治之理即内治之理,外治之药及内治之药,所异者法耳”。外用局部用药既能发挥药物的固有功效,又能避免肠胃降解及对胃肠的刺激作用,还能减轻药物的肝肾毒性。因此,根据上述理论,本研究制作的祛毒镇痛贴药物组成主要有:山慈菇、干蟾、全蝎、制川乌、制大黄、冰片。
  山慈菇始见于《本草拾遗》,味甘、微辛、性寒,
  有小毒,具有清热解毒、消痈散结之效,为君药。干蟾辛,凉,微毒,《纲目拾遗》论蟾蜍有“贴大毒,能拔毒、收毒”之功效;全蝎味辛,平,有毒,《本草纲目》中记载具有攻毒散结,通络止痛的功效;二虫类药为臣药。川乌辛,苦,热,有大毒,《神农本草经》记载有温经止痛之功效;制大黄性寒,味苦,泻下攻积,泻火解毒,清热凉血,祛瘀通经,《神农本草经》记载有“下淤血......破症瘕积聚”;二药为佐药。冰片辛,苦,微寒,《新修本草》论有清热止痛,泻火解毒之功效,性善走窜开窍,无往不利,芳香之气能避一切邪气,功在通络,促使诸药物透皮吸收,且具有镇痛之功,为使药。诸药共凑祛毒、温经、化瘀、镇痛之功。现代药理学研究表明,这些药物除止痛效果外,还具有抗肿瘤作用[21]。   本研究是针对胃癌晚期癌性疼痛患者,在使用离子导入祛毒镇痛贴(治疗组)或中药止痛贴安慰剂(对照组)的基础上,采用WHO三阶梯止痛原则,根据患者疼痛情况滴定奥施康定剂量,结果显示治疗组缓解率较对照组有明显提高,奥施康定用药剂量增加率明显下降,治疗组KPS评分较对照组总改善率比较有明显提高,两组差异均有统计学意义,提示离子导入祛毒镇痛贴中医外治联合羟考酮缓释片治疗胃癌晚期癌性疼痛,可明显增加癌痛控制效果,减轻羟考酮缓释片的使用剂量,显著提高癌痛患者的生活质量。治疗过程中两组患者均未出现严重不良反应。
  本研究也存在着不足和问题:(1)研究的样本量较小,缺乏大样本、多中心、随机对照、双盲的规范化临床研究数据支持,实验结果说服力有限。(2)没有药理学、药效学实验及分子机制进一步研究支持;(3)对药物起效时间及持续作用未加以进一步分析;(4)本类外敷疗法缺乏均质化,缺乏现代先进制剂方法和技术的支持;而且药物直接接触皮肤,不能避免对皮肤的刺激甚至引发过敏现象。针对以上问题,我们需要针对性的加以进一步深入研究。
  综上所述,中药外治法治疗癌痛具有巨大的潜力,具有简便、廉价、有效的优势,结合现代制剂技术和理念,有望在个体化、有效化和简单化上取得进展。这不仅有助于人道主义的发扬,更有显著的临床指导意义和社会价值。
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