郭会卿教授治疗非创伤性股骨头坏死经验总结
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作者:陈良飞 胡盼盼 郭会卿
【摘 要】 郭会卿教授诊治非创伤性股骨头坏死经验丰富，将其分为湿热痹阻、痰瘀阻络、肝肾亏虚3个证型，主张从肝脾肾三脏论治，自拟滑膜炎合剂、骨坏死合剂、独活寄生合剂，临床疗效满意。
【关键词】 股骨头坏死;非创伤性;辨证论治;经验;郭会卿
郭会卿教授是河南省中医院风湿骨病专家，河南中医药大学中医风湿病研究所所长，硕士研究生导师，先后师从于郭维淮、朱良春、娄多峰等多位名老中医，从医30余载，经验丰富，尤其擅长风湿骨病的治疗。
股骨头坏死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）也称股骨头缺血性坏死或股骨头无菌性坏死，是一类以股骨头血供障碍所引起的骨结构渐进性破坏的疾病[1]，具有治疗难度大，致残率高的临床特点。中国人群的发病率为0.725%[2]，好发于青中年，酒精性和激素性坏死占有较大比例。中医学将ONFH归为“骨蚀”“骨痹”范畴，以髋部疼痛及关节功能障碍为主要表现。郭会卿教授擅长ONFH辨证治疗，具有丰富的理论基础与临床实践经验，现介绍如下。
1 病因病机
《素问·长刺节论篇》曰：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。”《灵枢·刺节真邪》曰：“虚邪之入于身也深，寒与热相搏，久留而内著，寒胜其热，则骨疼肉枯，热胜其寒，则烂肉腐肌为脓，内伤骨为骨蚀。”其描述与西医学中ONFH症状不谋而合，故现代医家以“骨痹”“骨蚀”命名。古代医家认为，本病由外邪与本虚共同作用，体质的寒热偏倚可导致不同的病理发展。近代医家在临床实践中亦对本病的病因病机有着独特的认识。郭维淮[3]总结概括本病与气滞血瘀、痰湿阻滞以及气虚肾亏等三个方面有密切关系。朱良春[4]发现，本病系由肝肾精血不足，无以充养温煦筋骨，故由虚邪留驻、痰浊瘀血自生所致。娄多峰[5]认为，本病的发生不外乎虚、邪、瘀，即正气虚、六淫外邪、痰瘀气滞。
郭会卿教授总结以上三位大师经验，认为本病早期当从湿热论治，中期当从痰瘀论治，后期当从肝肾亏虚论治，主要责之于肝、脾、肾三脏。湿热痹阻证以邪实为主，系由素体湿热，或外邪客于经络，积聚于髋部，郁而化热，津液不行，气滞不通，表现为髋部困重疼痛，有明显的肿胀不适;痰瘀阻络证以正邪相交，痰瘀为主，系由邪实久客不愈，炼液为痰，局部骨肉枯腐，表现为髋部疼痛，痛有定处，舌质暗有瘀斑;肝肾亏虚证以本虚为主，因患者疼痛日久，久治不愈，正气虚衰，肝肾不足明显，表现为髋部疼痛隐隐，腰膝酸软。郭会卿教授认为，本病的病位在股骨头，湿热、痰瘀、肝肾亏虚三者是重要致病因素，常常相生相成。湿热常出现于本病的早期;如若久治不愈，湿热积聚于髋部，一则化瘀化痰，一则久病致虚，故痰瘀阻络证与肝肾亏虚证常见于本病的中后期。湿热、痰瘀既是本病的重要致病因素，也是主要病理产物，两者常常互为因果，恶性循环，最终使得筋骨失养，骨蚀筋废;肾主骨、肝主筋，肝肾亏虚则筋骨功用不行，表现为骨痹筋废。五脏失调是本病的内因，尤其是脾胃的纳运失调与本病联系密切，主要表现在水液运化失调与脾胃作为后天之本的功能失调上。《素问·至真要大论篇》曰：“诸湿肿满，皆属于脾。”后人根据脾对水气的运化特点总结“脾为生痰之源”，所以湿热痹的治疗兼顾健脾除湿有着重要意义;另一方面，筋骨的强健有赖于气血的充足，而气血的生化非脾胃不行。所以，在补肝肾、强筋骨之中稍加茯苓、白术、党参等补气健脾之类，既有脾肾同治之用，也能促进药物的吸收，使得治疗效果事半功倍。
2 辨证论治
2.1 湿热痹阻证，治宜清利湿热、通络止痛 髋关节困重，跛行，关节屈伸受限，皮肤颜色正常或微红，髋部肤温稍高，舌质红，苔薄黄或黄腻，脉滑数。证属湿热痹阻证，治宜清利湿热、通絡止痛，方用滑膜炎合剂，药物组成：麸炒苍术20 g、黄柏12 g、川牛膝15 g、薏苡仁50 g、麸炒薏苡仁50 g、泽泻15 g、萆薢15 g、土茯苓30 g、车前子（包煎）30 g、泽兰15 g、陈皮6 g、白术20 g、木瓜15 g、茯苓15 g、猪苓15 g、忍冬藤30 g、防己12 g、姜半夏10 g、制南星10 g、炒僵蚕15 g、白芥子10 g、甘草6 g。此方由《丹溪心法》中的四妙丸化裁而来，为治疗下焦湿热要方。方中苍术燥湿健脾;黄柏清热燥湿;川牛膝逐瘀通经，通利关节，引热下行;薏苡仁祛湿热，利筋络;薏苡仁、泽泻、萆薢、土茯苓、车前子、泽兰等清泻下焦之湿热痹;又以陈皮、茯苓、白术、木瓜等健脾除湿;薏苡仁与麸炒薏苡仁共用，既能达利水化浊之效，又能获健脾养胃之功，标本同治;湿热郁久生痰，再加制南星、姜半夏、白芥子等辛温化痰之品既能化湿祛痰，又能佐制全方寒凉之性;甘草缓急止痛，调和诸药。
2.2 痰瘀阻络证，治宜活血除痹、祛痰化瘀 髋关节疼痛，疼痛部位固定，活动受限，局部皮肤无明显变化或肤色稍暗，舌质紫黯或有瘀斑，苔薄白或滑，脉涩或涩滑。证属痰瘀阻络证，治宜活血除痹、祛痰化瘀，方用骨坏死合剂，药物组成：当归15 g、丹参30 g、乳香6 g、没药6 g、香附15 g、川芎15 g、延胡索30 g、鸡血藤30 g、川牛膝10 g、黄芪30 g、薏苡仁40 g、石菖蒲10 g、熟地黄20 g、狗脊15 g、淫羊藿15 g、山药20 g、制何首乌15 g、桑寄生30 g、杜仲20 g、甘草
5 g。本方以张锡纯之活络效灵丹为基础方药加减。当归、丹参、乳香、没药合用，活血舒筋，瘀血去而新血生，气血通而痹自除，故治瘀血痹阻之证;香附、川芎、延胡索佐以行气活血止痹痛;又以痹证在下，故以鸡血藤、川牛膝等引药下行;黄芪与当归配伍能补气生血行血;薏苡仁与石菖蒲则能祛湿化痰;以熟地黄、狗脊、淫羊藿、制何首乌、杜仲、桑寄生、山药等补肝肾强筋骨，系由肾主骨，肝主筋，本病病位在骨，一则骨病常从肝肾治，一则防治久病肝肾亏虚;甘草调和诸药。临床中，本证以血瘀为主证多见，故本方应用大量的活血行气化瘀药物，稍加祛湿化痰药兼以祛痰。若为瘀血久痹，还可加用地龙、全蝎、水蛭、土鳖虫、穿山甲等虫类药，破血通经，化瘀除痹，使得全方效力更强。若痰湿重者可适度减量活血化瘀，加二陈汤、姜半夏、制南星、白芥子、炒僵蚕等健脾化痰祛湿之品。 2.3 肝肾亏虚证，治宜补肾强骨、柔肝舒筋 髋关节疼痛日久，久治不愈，表现为髋部疼痛隐隐，行走不便，遇劳则加重，下肢自觉沉重乏力，或有耳目不行，腰膝酸软等症，舌质淡，苔薄，脉沉细无力。证属肝肾亏虚证，治宜补肾强骨、柔肝舒筋，方用独活寄生合剂，药物组成：独活30 g、桑寄生18 g、秦艽15 g、细辛3 g、防风6 g、徐长卿15 g、熟地黄15 g、怀牛膝15 g、杜仲15 g、狗脊15 g、党参12 g、茯苓12 g、白术10 g、麸炒白术20 g、威灵仙15 g、川芎6 g、当归12 g、穿山龙50 g、延胡索30 g、桂枝6 g、赤芍10 g、甘草3 g。本方源于《备急千金要方》，以独活寄生汤为基础方加减。方中独活、桑寄生、秦艽、防风、徐长卿、细辛等祛风湿、止痹痛;桑寄生、熟地黄、怀牛膝、杜仲、狗脊补肝肾，柔筋骨;兼以党参、茯苓、白术、威灵仙健脾益气，脾肾同治，使之气血化生有源;当归、川芎、延胡索、赤芍化瘀生血，活血止痛;桂枝、桑寄生、穿山龙等藤类药引药以疗四肢百节之痹痛;甘草既能调和诸药，与赤芍相伍也能柔筋缓急。本方药性平和，寒热之性不甚明显，所以可根据肝肾阴阳亏虚偏倚，在本方基础上适度加减补益肾阴、肾阳的药物。肾阳虚者，可加附子、淫羊藿、巴戟天、鹿茸等益肾补阳药物;肾阴虚者，可加生地黄、赤芍、泽泻、地骨皮等清热滋阴药物。
3 病案举例
患者，男，36岁，2017年9月11日初诊。患者以右髋部疼痛半年，加重半个月为主诉。患者既往有酗酒史，无外伤、激素史，髋部疼痛，活动受限，劳累后更甚，纳眠可，二便调，舌质红，苔黄腻，脉滑。查体：右侧腹股沟处压痛明显，双下肢等长，右髋关节局部肤色正常，局部肤温稍高;右髋关节“4”字试验（+），右下肢轴向叩击痛（+）。MRI示：①右髋关节积液;②右股骨头负重区骨髓轻度水肿。西医诊断：右股骨头坏死（ARCO分期Ⅱ期）。中医诊断：骨痹（湿热痹阻证）。治宜清利湿热、通络止痛，方用滑膜炎合剂加当归15 g、香附15 g、川芎15 g、延胡索20 g，疼痛较甚时给予依托考昔片口服，并嘱患者戒酒，避免患肢负重。
随后3个月，患者持续来诊，随着湿热证好转，渐减量清利湿热类药物，如黄柏、薏苡仁、泽泻、车前子、泽兰等;增加健脾益气类药物，如增加茯苓、白术用量，增添党参、焦三仙、连翘、砂仁、山药等。
2018年2月7日来诊，患者右髋部疼痛不甚，但自觉劳累后右下肢困重，舌质暗，苔白，辨痰瘀阻络证，给予骨坏死合剂加茯苓15 g、白术20 g、砂仁12 g、党参12 g。
随后6个月，患者坚持来诊，四诊合参后均给予骨坏死合剂加减，增加茯苓、麸炒白术、党参、焦三仙等益气健脾;在治疗后期，适度加量补肝肾药物以强筋骨、壮腰膝。
2018年8月16日来诊，患者诉右髋部感觉无明显异常，活动无明显受限，MRI示右侧股骨头未见明显异常改变。
按语：患者初诊时疼痛明显，是为湿热之余，气血瘀滞所致，故给予滑膜炎合剂加当归、香附、川芎、延胡索等行气活血止痹痛。郭会卿教授素来重视养护脾胃，故多运用茯苓、白术、党参、焦三仙等药物贯穿治疗始终。
4 小 结
ONFH病情复杂多变，病程进展迅速，郭会卿教授从湿热、痰瘀、肝肾亏虚论治本病，紧扣脾运湿，肝藏血，肾主骨等五脏理论，运用经典方药如四妙丸、活络效灵丹、独活寄生汤等随症加减，结合临床经验，如薏苡仁合用炒薏苡仁，祛湿不伤正;当归、丹参等补血活血药合用香附、川芎等行气活血药及虫类破血通经药，使得瘀血去新血生;忍冬藤、桂枝、桑寄生、穿山龙、牛膝等藤类药引药入经，使得全方药专效宏。此外，标本同治，主次证兼顾也是诊疗本病的另一特色，即清热化湿中佐以化痰祛瘀，化痰祛瘀中兼顾补益肝肾，将治疗湿热、痰瘀、肝肾亏虚的方法灵活结合，未病先防、既病防变。ONFH治疗难度大，运用中医药治疗周期长，尤其是痰瘀阻络的治疗，常由数月至数年不等，并且根据ONFH的病程表现，呈现早期湿热痹阻，中期痰瘀阻络，后期肝肾亏虚的特点，故应当遵循阶梯治疗原则，从而可取得较理想的临床疗效与较低的复发率[6]。临证治疗中，郭会卿教授将中医的诊疗结合现代医学技术，如ONFH患者MRI出现骨髓水肿与周围积液[7]，结合中医望闻问切，酌情加入清热利水渗湿的中药，促进髋关节积液的消除;再如ONFH迁延不愈，易出现全身骨密度降低甚至骨质疏松[8-9]，加用补肝肾、强筋骨疗法改善患者肢软无力等临床症状。综上所述，郭会卿教授应用中医药治疗ONFH认识独到，疗效显著，值得进一步探究与推广。
5 参考文献
[1] 中华医学会骨科分会.成人股骨頭坏死诊疗标准专家共识（2012版）[J].中国骨与关节外科，2012，5（2）：188-195.
[2] 张龙，韦标方.激素性股骨头坏死发病机制的研究进展[J].风湿病与关节炎，2018，7（3）：73-76.
[3] 郭艳锦.名老中医郭维淮治疗股骨头缺血性坏死的经验[J].中医正骨，2000，12（4）：54.
[4] 冯蓓蕾.朱良春治疗痹证的经验[J].江苏中医，2000，21（5）：9.
[5] 雷正科，雷洪涛.娄多峰教授治痹病经验撷英[J].风湿病与关节炎，2012，1（2）：73-75.
[6] 陈泽荣，王和鸣.激素性股骨头坏死研究述评[J].风湿病与关节炎，2012，1（3）：5-9.
[7] 李勇.从骨髓水肿探讨股骨头坏死从瘀论治的辨证基础[D].广州：广州中医药大学，2009.
[8] 黄杰浩，吴科锋，曾惠敏.中药防治激素性骨质疏松致股骨头坏死机制的研究进展[J].广东医学院学报，2013，31（5）：590-592.
[9] 包伟东，胡静，孙永强.早中期成人股骨头坏死中医药保髋治疗进展[J].风湿病与关节炎，2019，8（4）：73-76.
收稿日期：2019-03-11;修回日期：2019-06-19
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