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基于大数据概念医保费用控制管理探索

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  摘   要:随着我国新医改的深入推行,医保也面临着多方面挑战。如何充分利用大数据,进一步支撑医保在新形势下的可持续发展,已成为医保中心急需深思的重要话题。为了实现科学医保、全民医保、便捷医保,应当对基于大数据概念医保费用控制管理进行详细的探索。通过概述大数据的概念和价值,分析当前医保费用控制管理存在的问题,阐述大数据在医保费用控制管理中的应用,并浅议医保大数据的应用挑战。
  关键词:大数据  医保费用控制管理  问题  探索
  中图分类号:TP391                                 文献标识码:A                         文章编号:1674-098X(2019)10(c)-0142-02
  在信息技术迅猛发展的今天,社会对医保的重视程度越来越高。但与此同时,医保费用也逐年增长,使得人们的经济负担不断加重,这对促进医疗卫生事业的长远发展来说是极为不利的。而依托大数据进行医保费用控制管理,能够有效监控医疗行为,从而减轻人们的经济负担。对此,详细探索基于大数据概念医保费用控制管理是很有必要的。
  1  大数据的概念和价值
  大数据作为一种前沿技术,它属于非传统策略。所谓大数据,实则就是指那些数据量特别大、数据类别特别复杂的数据集,这种数据集无法用传统的数据库进行存储、管理和处理。从目前来看,大数据被人们广泛的应用于社会各个领域。对于大数据的特点,主要体现在以下四方面:第一,数据量大;第二,数据类别复杂;第三,数据处理速度快;第四,数据真实性高。大数据的核心价值,从业务角度出发,大致分为以下三点:一是数据辅助决策,通过分析相关数据,发现企业的运营问题,根据问题来提出正确战略决策;二是通过数据挖掘模型实现企业运营智能化;三是数据对外变现,通过精心包装数据,对外提供数据服务,从而获得一定的现金收入。在大数据时代,任何微小的数据都可能产生不可思议的价值。值得注意的是,数据越庞大,挖掘的价值就越高。数据本身没有任何价值,如何分析和利用大数据对公共管理产生帮助才是最为重要的。
  2  当前医保费用控制管理存在的问题
  当前医保费用控制管理存在的问题,主要体现在以下三方面:第一,医保基金收支平衡压力增大;第二,医疗服务违规行为多发;第三,传统经验决策方式落后。
  2.1 医保基金收支平衡压力增大
  随着人们生活质量的日益提高,对自身健康问题也越来越关注,医疗需求不断扩大,全民医保也从最初的制度全覆盖转为人员全覆盖,基本的医保支出规模也不断扩大,这给医保基金收支平衡带来了极大压力。除此之外,考虑到我国人口老龄化的形势,今后医保基金收支平衡压力也会越来越大。
  2.2 医疗服务违规行为
  我国医保待遇支出近几年呈飞速增长的趋势,引起这一现象的原因除了医疗技术的进步以外,医疗成本、人口老龄化也是医保待遇支出增长的主要因素,再就是假发票、乱检查、大处方等非正常因素导致的。而传统的规则审核手段难以有效识别医疗服务中的违规行为。
  2.3 传统经验决策方式落后
  过去的医保效率评估往往依赖于医保经办人员的工作经验。然而,随着参保人数的快速增长,经验决策方式也满足不了医保业务的实际发展需求,人们运用信息技术,充分借助大数据,通过资金压力测试、政策效率评估、制度运行模拟等方式,实现决策的科学化、高效化、精准化。
  3  大数据在医保费用控制管理中的应用
  大数据在医保费用控制管理中的应用,具体体现在以下三方面:第一,第三方机构大数据弥补医保费用审计漏洞,让造假行为无处遁形;第二,建立医保报销临床全数据审查体系,防止骗保行为发生;第三,第三方机构大数据弥补医保费用审计漏洞,让造假行为无处遁形。
  3.1 通过数据连通,实现医嘱处方审核职能报警功能
  通过数据连通,实现医嘱处方审核职能报警功能,是大数据在医保费用控制管理中的具体应用之一。利用大数据,将医嘱处方数据与保险公司的医嘱处方审核系统连通,经过智能分析,对医嘱处方进行辅助指导,这不仅能够迫使医疗行为更为合理,还能够有效实现医保控费的目的。
  3.2 建立医保报销临床全数据审查体系,防止骗保行为发生
  现在的医保主要是通过审查医嘱处方和缴费数据进行报销,这很容易让一些不法分子有机可乘,出现医嘱处方、费用单据造假等骗保行为,医保中心对此却无能为力,从而导致医保基金的严重损失。通过大数据,将所有临床数据纳入报销审查范畴,并在医保审查系统中导入相关数据,这有利于降低不法分子骗保行為出现的可能性。
  3.3 第三方机构大数据弥补医保费用审计漏洞,让造假行为无处遁形
  在医保费用审计方面,可以纳入更多存在造假可能的第三方机构数据进行审查,对违反规定的交易进行深度挖掘、不管是医疗机构违反规定还是参保人违反规定,都必须给予严厉的处罚。虽然是在事件发生之后进行的控费,但是通过惩处手段,能够促使医疗机构和参保人严格规范自己的行为,从而避免造假行为越加恶化、严重。
  4  医保大数据的应用挑战
  将大数据应用在医保费用管理中,也同样存在一些挑战,大致有以下两方面:第一,数据质量有待提高;第二,数据应用尚不充分。
  4.1 数据质量有待提高   目前我国各大医院的医保数据都集中在结算、参保等基本数据上,并没有采集医疗行為过程中的药品进行销存、检查检验报告、医嘱等非结构化数据,这极大的制约了医保智能监控等应用的深入发展;其次,数据实效性不强。医保联网检测数据虽然按月上报,但是按月更新的数据时效性难以满足医保新业务的需要;最后,数据准确性不高。当前,虽然数据规模快速增长,但是仍然存在业务状态信息不一致、部分代码使用不规范等问题,这对数据的广泛应用带来了较大影响。
  4.2 数据应用不充分
  我国的医疗机构逐渐意识到数据带来的巨大价值,开始加大对数据应用的研发,然而依然有大量数据未得到有效开发;从另一方面来看,对“问题数据”重视不够。当前存在很多异常数据,然而医保中心并没有从中发现问题。为了改变这一现状,医保中心要及时完善医保数据,积极构建大数据平台,确保医保业务的正常有序开展。
  5  结语
  总而言之,详细探索基于大数据概念医保费用控制管理是尤为重要的。通过概述大数据的概念和价值,分析当前医保费用控制管理存在的问题,医保基金收支平衡压力增大;医疗服务违规行为多发;传统经验决策方式落后。阐述大数据在医保费用控制管理中的应用,通过数据连通,实现医嘱处方审核职能报警功能;建立医保报销临床全数据审查体系,防止骗保行为发生;第三方机构大数据弥补医保费用审计漏洞,让造假行为无处遁形。并浅议医保大数据的应用挑战,数据质量有待提高;数据应用尚不充分。只有详细探索基于大数据概念医保费用控制管理,才能对医保费用进行科学管理与控制,从而实现医保的真正目的。
  参考文献
  [1] 曹立红.电脑监控系统在控制医保费用中的作用[J].卫生经济研究,2017(1):29.
  [2] 朱永苗,乔丰.医保费用结算存在的问题及建议[J].卫生经济研究,2017(7):25-26.
  [3] 陈强,唐冬平.医院对医保费用自我监控的思考[J].中国卫生资源,2018(3):132.
  [4] 吴阿元,李一平,张咏杨,等.按病种付费在医保费用结算中的实践与探索[J].中国卫生经济,2017(9):38-39.
  [5] 钟鸣.浅谈医保费用结算的机会成本[J].成都医药,2018(6):366.
  [6] 但秀娟,冷金昌,王玉霞.医院医保费用防拒付辅助管理信息系统设计与应用[J].解放军医院管理,2018(8):776-777.
  [7] 李芳,李志国,王睿.地市级三级医院医保费用运用“四管控”的效果分析[J].中国老年保健医学,2018(5):143-144.
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