脾升胃降理论辨治白塞病的诊疗思路

来源:用户上传      作者:孙朝阳 赵恒立

　　【摘 要】 白塞病病机复杂，见证多端，迁延难愈。病位涉及脾、心、肾等脏，脾胃为病位重点。病机与虚、邪、瘀相关，三者均与脾胃有密切关系。脾胃升降失调为白塞病重要病机，调理脾胃升降为论治白塞病的重要思路。
　　【关键词】 白塞病;狐惑病;脾升胃降
　　白塞病（Behcet's disease，BD）是以复发性“口腔溃疡-眼炎-生殖器溃疡”三联征为典型临床表现的慢性自身免疫性疾病，病变可累及皮肤、黏膜、消化道、神经、关节、肺、肾等多个系统。病因尚未明确，目前认为可能与感染、遗传、自身免疫等有关[1]。本病西医尚无特效疗法，多采取对症治疗，应用激素、免疫抑制剂、生物制剂等药物控制多系统损害，且需长期甚至终生用药，疾病迁延难愈，极易复发[2]。有研究指出，很多患者即使在服药期间，仍然会有口腔溃疡等病情活动[3]。临床研究表明，中医治疗BD有显著优势，在缓解症状的同时可有效改善整体健康状态，降低疾病复发的可能[4]。笔者在临床实践及文献研究中发现，脾胃在BD发病过程中具有重要地位，升降失调为脾胃基本病变机理，调理脾胃升降为辨证论治BD的重中之重。
　　1 BD与脾胃关系密切
　　BD属中医学“狐惑病”范畴。狐，意为狐狸;惑，《说文解字》解释为一种能含沙射人的动物或一种食禾苗的害虫。“狐惑”二字生动地表现出本病起病隐匿，病处幽隐，烂如虫蚀，缠绵难愈的特点。本病最早记载于《金匮要略·百合狐惑阴阳毒第三》：“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安。蚀于喉为惑，蚀于阴为狐。”又谓：“初得之三四日，目赤如鸠眼;七八日，目四眦黑。”文中“蚀于喉”“目赤如鸠眼”“蚀于阴”为BD“口-眼-生殖器”三联征的明确体现。
　　《诸病源侯论·伤寒狐惑候》云：“夫狐惑二病者……皆由湿毒气所为也。”《金匾玉函经二注》言：“狐惑病，谓虫蚀上下也……盖因湿热久停，蒸腐气血而成癖浊。”可见湿热为狐惑病重要的病理因素。“诸湿肿满皆属于脾”，内生湿热多责中焦。正如张鸣鹤所言，湿热贯穿本病的始终，根据三焦理论，上中下三焦皆有湿热的临床症状，但以中焦湿热症状最为突出[5]。国医大师路志正认为，久病脾虚，或苦寒伤脾，或肝郁脾虚，脾虚失运，水湿不化，湿热内蕴，蕴久化毒，湿毒熏蒸三焦脏腑，流注经脉，腐蚀为患为重要病机[6]。钟琴[7]认为，反复发作的口腔溃疡是脾胃虚弱、湿邪内生所致，脾虚湿盛、蕴久化热是本病的基本病机。可见脾胃虚弱为狐惑病的重要致病基础。
　　2 脾胃气机升降失调为BD发病的重要病机
　　2.1 脾升胃降失调，气血化生乏源 脾胃为“气血生化之源”，脾升胃降为脾胃机能正常运作的基本形式，为气血精微化生布散之原动力，胃气下降水谷得以受纳腐熟，脾气上升水谷得以化生气血精微并布散周身，正如《黄帝内经》云：“此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此。”
　　脾胃虚弱为BD重要病机，正如《三因极一病证方论》云：“狐惑证者，……此因大病后，肠胃空虚。”《景岳全书》云：“口舌生疮……脉虚而中气不足者，又非寒凉可治，故虽久用清凉，终不见效。”脾胃虚弱，则脾胃升降不济，气血无以随中焦气机升降而化生布散，黏膜失于气血的滋养，则生溃疡，正气亏虚，疾病易迁延不愈、反复发作。
　　2.2 脾升胃降失调，津血输布异常 脾胃为人体气机升降的枢纽。“气者，人之根本也”。气机正常运作是生命活动的基础，正如《素问·六微旨大论篇》云：“非出入，则无以生长壮老已;非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”气行则津布，脾升胃降带动津液布散。正如《素问·经脉别论篇》云：“饮入于胃，游溢精气，上精于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胧，水精四布，五经并行。”气行则血行，脾升胃降带动气血周流。正如《血证论·阴阳水火气血论》云：“血生于心火而下藏于肝，气生于肾水而上主于肺，其间运上下者，脾也。”
　　湿邪为BD最主要的致病因素。《诸病源候论》云：“夫狐惑二病者，是喉、阴之为病也，……此皆由湿毒气所为也。”刘维等[8]纳入58篇文献研究BD证型，其中共出现9个证候要素，“湿热”所占比例最高，为41.4%。脾升胃降失调为内生湿邪的重要病机。《诸病源候论》云：“湿?病，由脾胃虚弱，为水湿所乘，腹内虫动，侵蚀成?。”若脾胃虚弱，升降失调，津液不能随气机升降输转而布散，凝滞不流则化为湿浊。
　　瘀血为BD普遍存在的病理产物。BD的基本病理改变为血管炎。血液和微血管的异常变化是BD重要的病理因素，这些变化和中医认为的瘀血证候一致[9]。脾升胃降失调为瘀血生成的重要一环。《伤寒论·辨脉法》云：“中焦不治，胃气上冲，脾气不转，胃中为浊，荣卫不通，血凝不流。”若脾升胃降失调则气机壅滞，无力推动血行而成瘀，加之气郁生湿化热，进一步加重血瘀，使其难解难消。
　　2.3 脾升胃降失和，四维不调 脾胃居于中土，为四维气机运行的枢纽，正如黄元御云：“脾升则肝肾亦升，故水木不郁;胃降则心肺亦降，故火金不滞。火降则水不下寒，水升则火不上热。平人下温而上清，以中气之善运。”冯宪章[10]认为，BD病性本虚标实，核心病机以肝脾肾亏虚为本，湿热瘀毒为标。夏中和[11]认为，BD口腔溃疡多由心脾胃积热，循经上扰口窍所致。路志正[6]认为，治疗本病应兼顾五脏之因，湿毒为患，虚实兼顾，标本同治。可见BD与五脏均有密切关系。脾胃占据中枢地位，四维机能紊乱与脾升胃降失调有密切关系，正如《四圣心源》云：“肾水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滞而气病。”故在辨证论治基础上应注重“治脾胃以安五脏”。
　　3 调和脾升胃降为BD治疗的关键
　　3.1 健脾升阳以补气养血固源 脾胃虚弱，升降不济，气血亏虚，黏膜失于滋养而生溃疡，此时溃疡多色淡、疼痛较轻，迁延不愈，并伴有面色清白，四肢不温，神疲，纳少等气血虚弱征象。脾胃本虚，切忌纯补气血壅滞气机，选药应精当，气味灵动，当以“健脾升阳”为法，以恢复脾胃气机升降为要，可予补中益气汤加减。补中益气汤重用黄芪为君，补气升阳，且擅于走表，可促进溃疡愈合。现代药理研究指出，黄芪的主要有效成分黄芪多糖可促进口腔黏膜上皮基底细胞层表皮生长因子的分泌，维持口腔黏膜上皮的再生与增殖，使溃疡面积减小[12]。柴胡、升麻气味清轻，属阳，具升发之性，《本草新编》云：“升麻与柴胡，同是升提之药，然一提气而一提血。”二药合用，可助气血生化布散。陈皮苦辛相合，具备理气之功，可助升降协调，使补而滞。 　　3.2 辛開苦降甘和以除湿浊祛邪 脾胃升降失调，水饮不得运化输布则生湿，湿邪蕴久化热，湿热熏蒸弥漫，上蒸口、眼，下注二阴。此时溃疡多湿烂，色绛红，并兼有口苦口臭，头身困重，大便黏滞臭秽等湿热蕴结征象。湿邪重浊黏滞，易壅滞气机，若一味苦寒清燥必然伤及脾胃，使气机壅滞更重，湿热愈加胶着。应以“辛开苦降甘和”为法，使脾胃升降调达，则湿可化，热可消，虚可补，可予甘草泻心汤加减。《金匮要略·百合狐惑阴阳毒第三》云：“蚀于上部则声喝，甘草泻心汤主之。”甘草泻心汤为治疗BD的经典方剂，在临床中被广泛应用。《金匮要略心典》明言其治疗机理：“甘草泻心，不特使中气运而湿热自化，抑亦苦辛杂用，足胜杀虫之任。”《古方选注》言：“甘草泻心，非泻结热，因胃虚不能调剂上下，致水寒上逆，火热不得下降，结为痞。”《黄帝内经》有云：“阳明之复，治以辛温，佐以苦甘，以苦泄之，以苦下之。”甘草泻心汤方中甘草生、炙并用，清降与温升兼具;半夏、干姜辛温升散;黄芩、黄连苦寒降泻;人参、大枣甘温，补中益气。
　　3.3 健脾阳以布肾阳固本 阳气亏虚与BD发病相关。《圣济总录》云：“伤寒，服冷药过多，寒气在脏，手足厥冷，爪甲稍清，踟蹰之间，变成狐惑。”“阳气者，若天与日。”“阳者，卫外而为固也。”皮肤黏膜离不开阳气的温养和固护。肾阳为一身阳气之根，肾中阳气升腾有赖于脾气的升发带动，即“脾升则肝肾亦升，故水木不郁”。阳气亏虚，寒湿氤氲，气血凝滞，皮肤黏膜失于温养和固护而生溃疡及结节红斑。临床可见口腔溃疡色淡白，平塌凹陷，疼痛不明显，经久不愈，皮肤结节无色或青紫，伴畏寒肢冷、脘腹冷痛、小便清长、大便稀溏等阳气亏虚征象。在温补肾阳的基础上加用健脾升阳之品可事半功倍，谓之“健脾阳以布肾阳”，可予阳和汤合黄芪、党参、柴胡等加减。方中熟地黄、鹿角胶补益精血，阴中求阳，肉桂补火助阳，白芥子散结通络，麻黄辛散透表，黄芪、党参、柴胡等健脾益气升阳。周翠英[13]认为，阳气升则疮面易敛，并且认为当溃疡渗出较多时可加柴胡以升达气机，气机调达可使津液输布减少渗出。
　　3.4 降胃气以清心火导邪 心火上炎为BD重要病机。《圣济总录》云：“口疮者，心脾有热，气冲上焦，蒸发口舌，故作疮也。”《灵枢·五阅五使》言：“舌者，心之官也。”心经上夹咽，系目系，下与膀胱膜络并行而至溲尿处，心经走行契合BD口、眼、生殖器三联征。心火清降依赖胃气和降，即“胃降则心肺亦降，故火金不滞”。若药食不当伤胃或痰饮、食积、瘀血阻胃，胃降不畅则心火上滞，火热之邪循经流窜灼伤黏膜而生溃疡。此时溃疡多红肿热痛，可伴有咽痛，眼红赤，心烦，小便短赤涩痛等心火内炙征象，应“降胃气以清心火”。正如《伤寒论》第72条云：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。”胃气和降则心火随之下潜，“烦躁”自消。组方可在导赤散的基础上加减化裁。现代医学研究表明，导赤散中的生甘草具有抗炎、调节免疫的作用，而竹叶能扩张毛细血管并疏通微循环，竹叶、生地黄、通草中含有的钾、镁、锰、锌等多种微量元素与复发性口腔溃疡密切相关[14]。降胃气并不拘泥于清降胃火，胃气和降为其正常生理机能，凡是在辨证基础上的调胃之法均可恢复胃降之职。所以胃火炙盛可合清胃散加减，胃气壅滞可合枳实、厚朴等品，胃阴不足可合益胃汤加减。
　　4 小 结
　　脾胃升降失调是BD中医发病机制的重要因素，在辨证论治的基础上应注重调理脾胃升降，同时协调五脏六腑机能，以求脏腑平和。顾护脾升胃降，亦应重视药性的升降配伍，达到标本兼治，阴阳平和。
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　　收稿日期：2019-06-18;修回日期：2019-08-19
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