朱克俭辨治骨性关节炎学术经验总结
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作者:张堃
摘要：本文介绍朱克俭研究员治疗骨性关节炎经验。朱克俭研究员认为，辨治骨性关节炎应以痰瘀阻络兼肝肾不足立论，法当活血祛痰、通络止痛，兼强筋健骨;临证强调应灵活处理病、证、症的标本主次、轻重、缓急，并自拟止痛健骨方及通络缓痛方迅速缓解关节肿痛症状。
关键词：名医经验;朱克俭;骨性关节炎;辨证论治
中图分类号：R272.968.4 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2020）02-0104-03
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.201811176
Academic Experience Summary of Diagnosis and Treatment of
Zhu Kejian for Osteoarthritis
ZHANG Kun1， Instructor： ZHU Kejian2
1. First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha 410007， China;
2. Affiliated Hospital of Hunan Academy of Chinese Medicine， Changsha 410006， China
Abstract： This article introduced Zhu Kejian’s experience in treating osteoarthritis. Researcher Zhu Kejian considered that diagnosis and treatment of osteoarthritis should be based on the theory of phlegm-stasis blocking meridians combined with liver-kidney deficiency， and the treatment should be activating blood circulation to remove phlegm， tonifying meridians to reduce pains， and strengthening muscle to invigorate bone; The clinical evidence emphasized to tackle primary and secondary aspects， lightness and severity， chronic and acute diseases flexibly， and self-make examination Zhitong Jiangu Prescription and Tongluo Huantong Prescription to quickly relieve swelling and pain of joints.
Keywords： experience of famous doctors; Zhu Kejian; osteoarthritis; syndrome differentiation and treatment
骨性关节炎，又称退行性骨关节炎、老年性关节炎、骨关节病、增生性骨关节炎、肥大性关节炎等，是中老年人常见多发病。其主要病理机制是由于构成关节的软骨、椎间盘、韧带等软组织变性、退化，关节边缘形成骨刺，滑膜肥厚，或出现软骨破坏，引起继发性骨质增生，导致关节结构变化，临床主要表现为关节部位疼痛、活动不利等。现代医学治疗一般以非甾体类抗炎镇痛药物为主，但不良反应较多。朱克俭研究员为湖湘欧阳氏杂病流派核心传承人欧阳锜研究员学术经验继承人及流派第二代代表性传承人之一、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，长期从事疑难病的中医及中西医结合辨治方法学研究，多年来对骨性关节炎从理、法、方、药等进行过专题研究，并形成自身独特的学术经验和临床专长。兹介绍如下。
1 病因病机
根据临床表现，骨性关节炎属中医学“痹证”范畴。《内经》有关痹证论述对后世产生了深远影响。朱丹溪认为其病因有血虚、血热、风、湿、痰、瘀之异，对认识与治疗骨性关节炎有深刻启发意义。其后医家相关论述愈加详尽。如《卫生宝鉴》“老年腰膝久痛，牵引少腹两足，不堪步履，奇经之脉，隶肝肾为多”，《张氏医通》“膝为筋之府……膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿气袭之”。尤其叶天士对痹久不愈者，有“久病入络”之说，倡用活血化瘀及虫类药物搜剔宣通络脉，并提出“新邪宜速散，宿邪宜缓攻”及虚人久痹宜养肝肾气血的治痹大法，对后世影响很大。目前一般认为，骨性关节炎病因病机属本虚标实，即以肝肾不足为本，风湿侵袭、痰瘀阻络为标[1]。
借鉴前人经验及结合长期临床实践，朱克俭研究员认为，骨性关节炎多见于中年以后，腰膝酸胀疼痛、活动不利，与肝肾日渐虚衰，精血阳气亏虚，难以充养筋骨不无关系;然正虚虽为该病发生的内在因素，若无邪气痹阻血脉，则筋骨關节清利而无痹痛之症。中年之后，人多形体日丰，《丹溪心法》云：“肥人肢节痛，多是风湿与痰饮流注经络而痛。”该病发病少见寒热等外邪侵袭之症，故其疼痛麻木常属痰瘀阻络，络脉失和所致。该病日久不愈，常有关节肿胀、积液之症，更为痰瘀阻络，“血不利则为水”之明证。其舌象多见舌质黯或有瘀斑、瘀点，舌苔滑或腻等皆为痰瘀之证。因此，痰瘀阻络，肝肾亏虚，以其发病而言，属本虚标实之证。然临床多见以痛、肿及由此引起功能障碍为突出表现和痛苦所在而虚象并不明显者，乃标实为急、为重，即痰瘀阻络兼肝肾不足。对此，治宜活血祛痰、通络止痛为主，以迅速缓解患者之痛苦，并酌以强筋健骨而兼顾本虚。 2 止痛健骨方
2.1 组方依据
基于以上认识，结合湘湖欧阳氏杂病流派辨治骨病和自身长期临床用药经验，朱克俭研究员筛选总结出治疗骨性关节炎的专方——止痛健骨方。药用当归、炒芥子、丹参、猪牙皂、鹿角霜、鳖甲、黄芪、醋乳香、醋没药、独活、千年健、陆英，功能活血祛痰、通络止痛、强筋健骨。主治痰瘀阻络兼肝肾不足所致腰膝酸胀疼痛、乏力，关节肿胀麻木，活动不利，舌质黯或有瘀斑、瘀点，苔滑或腻等。
方中当归味甘辛，性温，入心、肝、脾经，功能活血止痛，《本草正》谓其“能祛痛，利筋骨”。芥子味辛，性温，入肺、胃经，功能利气豁痰、温中散寒、通络止痛，《本草纲目》谓之“利气豁痰，除寒暖中，散肿止痛。治喘嗽反胃，痹木脚气，筋骨腰节诸痛”。二者共为君药。
丹参味苦，性微温，入心、肝经，功能活血祛瘀、安神宁心、排脓止痛。《名医别录》谓其“养血，去心腹痼疾结气，腰脊强，脚痹;除风邪留热，久服利人”，《本草正义》载：“丹参，专入血分，其功在于活血行血，内之达脏腑而化瘀滞，故积聚消而癥瘕破;外之利关节而通脉络，则腰膝健而痹着行。”方中用以加强当归活血通络止痛功能。猪牙皂味辛、咸，性温，入肺、胃、大肠经，功能通窍涤痰，《日华子本草》谓其“通关节，除头风，消痰，杀劳虫”，《药品化义》载其“为搜痰快药”，方中用以加强芥子祛痰通经之功。鹿角霜味咸，性温，入肝、肾经，《本草便读》谓其“能温补督脉，添精益血”，方中用以补肝肾、强筋骨，兼顾其本虚。以上三味为臣药。
鳖甲味咸，性平，入肝、脾经，功能滋补肝肾、通络散结。《名医别录》认为鳖甲能疗血瘕、腰痛，《药性论》谓其能“除骨节间结实壅塞”，《补缺肘后方》载其“治卒腰痛不得俯仰”，方中用之佐助君臣药补肝肾、强筋骨、通络止痛。黄芪味甘，性微温，入肺、脾、肾三经，功能健脾而资气血生化之源，用于一切气衰血虚病证，《日华子本草》有黄芪“助气，壮筋骨，长肉补血”，方中用以补虚损而佐助行血气、强筋骨。乳香味辛苦，性温，入心、肝、脾经，功能活血止痛;没药味苦辛、性平，入肝、脾、心、肾经。功能散血去瘀、消肿定痛。《本草纲目》云：“乳香活血，没药散血，皆能止痛消肿生肌，故二药每每相兼而用。”《医学衷中参西录》曰：“乳香、没药，二药并用，为宣通脏腑、流通经络之要药，故凡心胃胁腹肢体关节诸疼痛皆能治之。具通气活血之力，又善治风寒湿痹，周身麻木，四肢不遂及一切疮疡肿疼。”此二味可进一步增强全方活血止痛效果。独活味辛、苦，性微温，入肾、膀胱经，功能祛风除湿、通痹止痛，主治风寒湿痹、腰膝疼痛、少阴伏风头痛，《本草正义》“独活气味雄烈，芳香四溢，故能宣通百脉，调和经络，通筋骨而利关节”，《本草用法研究》“佐血药，活血舒筋，殊为神妙”，《本草正》则谓其“善行滞气”;千年健味辛，性温，入肝、肾二经，功能祛风湿、壮筋骨、消肿止痛，《柑园小识》载其“风气痛老人最宜”，《饮片新参》谓其“入血分，祛风湿痹痛，强筋骨，治肢节酸疼”;陆英味苦、辛，性寒，入肝、肾二经，功能祛风湿、通络止痛，《神农本草经》“主骨间诸痹，四肢拘挛疼酸，膝寒痛”。此三味配伍活血之药，能通经络、除肿痛，且千年健有强筋骨之功。
以上诸药，或补肝肾而强筋骨，或活血通络而止痛，皆能佐助改善症状，故以为佐药。
方中诸药合用，共奏活血祛痰、通络止痛、强筋健骨之效，适用于骨性关节炎痰瘀阻络兼肝肾不足所致腰膝酸胀疼痛、乏力，关节肿胀麻木、活动不利等。研究表明，止痛健骨方有较好抑制滑膜增生，增加非钙化软骨厚度，延缓软骨退变及抗炎、镇痛等作用[2-6]。
2.2 临床治疗
病证结合是中医及中西医结合临床诊疗基本模式，辨证论治是中医临床诊疗特色，标本缓急则是病证尤其是疑难病症辨治必须遵循的基本原则[7]。任何疾病欲求治愈或提高疗效，一是要掌握疾病特殊本质及对其具有针对性的治疗手段，包括疾病进入危重阶段，有急救方药能使患者迅速转危为安，即所谓辨病治疗;二是要摸清疾病发生发展阶段及其主要证候，有对应的确能缓解病情、控制或中断病势发展的有效方药，即辨证治疗;三是对于疾病发展到一定阶段可能出现给患者带来较大痛苦，甚至可危及患者生命的突出症状，有比较成熟的对症处理方法。因此，中医临床强调根据实际情况，正确处理病、证、症三者关系;或以病为主，病证结合;或以证为主，证病结合;或对症为主，症病或/及症证结合。这是现代中医临床病证结合诊疗基本模式临床应用的3种主要方式。
骨性关节炎早期或恢复期，或其他原因所致疾病基本症状及相关指标典型，而发展阶段证候相对不突出，即所谓有病而无证，可以止痛健骨专方为主，适当结合疾病不典型证候趋势进行加减。这是朱克俭研究员临床辨治骨性关节炎临床习用的方式。如患者就诊时除关节疼痛及活动不利外无其他不适，或治疗后仅见关节有时隐痛等，可直接用止痛健骨方治疗或巩固疗效。若关节红肿、口苦、苔黄腻者，去鹿角霜、独活、千年健，加川牛膝、海桐皮、薏苡仁、忍冬藤、络石藤等;关节冷痛，或气温下降时关节疼痛明显或加重者，去陆英，加羌活、蚕砂、桂枝等;腰膝酸软、劳则加重者，加牛膝、狗脊、骨碎补等;关节刺痛明显者，加延胡索、川芎、三七等;关节酸胀疼痛，加法半夏、枳壳、陈皮、茯苓等;关节疼痛剧烈或反复疼痛数年、难以控制者，可加蜈蚣、全蝎、乌梢蛇等。
骨性关节炎某一发展阶段的证候非常典型或危重，应当着重于病情的缓解或立即逆转病势，典型证候主症所反映的病因、病位、病性、病势与疾病基本病因病机有一定差别时，宜采用辨证论治择方为主。朱克俭研究员主张以虚、实辨证为主，以此为基础兼顾寒热病因病性辨证加减。实证为痰瘀阻络，证见关节疼痛较重，刺痛或疼痛部位固定，关节变形，活动受限，常伴面色晦黯，舌紫黯或有瘀斑，舌苔滑膩，脉弦涩等。治宜祛痰化瘀、通络止痛，可用身痛逐瘀汤合指迷茯苓丸加减，药用桃仁、红花、当归、地龙、没药、川芎、芥子、茯苓、法半夏、羌活、秦艽、豨莶草、香附等;局部冷痛或得温痛减，加桂枝、制附片、蚕砂等;关节红肿热，加黄柏、薏苡仁等。虚证常见为肾虚髓亏，证见关节隐隐作痛，俯仰转侧不利，常伴头晕、耳鸣耳聋、腰膝酸软、舌淡红、脉细等。治以补肾益髓，方选加味健步虎潜丸加减，药用鹿角霜、鳖甲、制何首乌、熟地黄、杜仲、锁阳、当归、白芍、川牛膝、党参、白术、威灵仙、鸡血藤等;手足心热、大便干结者，去鹿角霜、锁阳，熟地黄改生地黄，加龟甲、黄柏等;畏寒肢冷、大便稀溏者，去制何首乌，白术改麸炒白术，加巴戟天、干姜等。 如骨性关节炎出现关节红肿、疼痛、活动障碍等症状特别突出或危重，应急则治其标，朱克俭研究员一般采用自拟通络缓痛汤方：丹参、当归、乳香、没药、延胡索、川芎、三七、蒲黄、安痛藤、伸筋草、八棱麻、陈皮，临证可酌情加减，以迅速减轻患者痛苦。对症处理应特别注意中病即止，在肿痛缓解之后，可采用止痛健骨方加减继续治疗。
总之，朱克俭研究员辨治骨性关节炎，以痰瘀阻络兼肝肾不足立论，采用活血祛痰、通络止痛，酌以强筋健骨为法，强调正确处理病、证、症的主次、轻重、缓急，习用自拟止痛健骨方辨证加减，对症处理则用通络缓痛方迅速緩解关节肿痛症状。
参考文献：
[1] 王利群，康坤丽.膝骨关节炎中医治疗进展[J].中医临床研究，2015， 7（15）：100-102.
[2] 苏新平，朱克俭，谭旭仪.止痛健骨方对兔膝骨关节炎模型滑膜及软骨修复的影响[J].湖南中医药大学学报，2016，26（4）：11-14.
[3] 苏新平，朱克俭，谭旭仪，等.止痛健骨方对膝骨关节炎兔软骨TNF-α的影响及TNF-α与软骨评分的相关性分析[J].中医药导报，2017， 23（14）：23-26.
[4] 苏新平，朱克俭，谭旭仪，等.止痛健骨方对兔膝骨关节炎软骨MMP-1的影响及与MRI分级的相关性分析[J].时珍国医国药，2017，28（4）：812- 815.
[5] 苏新平，朱克俭，谭旭仪，等.止痛健骨方对兔膝骨关节炎软骨IKKα及NF-κb mRNA的影响[J].中国中医骨伤科杂志，2017，25（10）：1-5.
[6] 张堃，朱克俭，谭旭仪，等.MR T2 mapping成像评估止痛健骨方治疗膝骨性关节炎关节软骨损伤疗效的实验研究[J].中国介入影像与治疗学， 2017，14（11）：695-698.
[7] 朱克俭，苏新平，张堃，等.病证结合及其临床科研设计思路的理论思考[J].世界中医药，2016，11（6）：974-978.
（收稿日期：2018-11-13）
（修回日期：2019-08-29;编辑：梅智胜）
基金项目：国家自然科学基金青年基金（81603482）;湖南省自然科学基金（2016JJ6115）;中国博士后科学基金面上项目（2017M622586）
通讯作者：朱克俭，E-mail：zkjo0731@263.net
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