医院肿瘤科在医患沟通工作的实践与体会

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　　[摘要] 构建和谐医患关系，良好的医患沟通是不可或缺的环节。在诊疗过程中应把医患沟通作为临床工作的重要组成部分对待，精细化管理制定医患沟通具体流程，加强对医师业务能力及沟通能力的培养，强化医德医风教育及法律意识，提高医患沟通的有效率及医疗质量、医疗安全的水平。该文就该院肿瘤科在提高医患沟通的有效率所采取的措施和方法及过程中的体会做一报道。
　　[关键词] 肿瘤科;医患沟通;精细化管理
　　[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2020）01（c）-0073-03
　　[Abstract] To build a harmonious doctor-patient relationship， good doctor-patient communication is an indispensable link. In the process of diagnosis and treatment， doctor-patient communication should be treated as an important part of clinical work， refined management and formulation of specific procedures for doctor-patient communication， strengthening the cultivation of physicians' business ability and communication ability， strengthening medical moral education and legal awareness， and improving medical effective communication of patients and the level of medical quality and medical safety. This article makes a report on the measures and methods adopted by the oncology department of the hospital to improve the efficiency of doctor-patient communication and their experience in the process.
　　[Key words] Oncology; Doctor-patient communication; Refined management
　　 隨着人口老龄化的增长和不良的生活方式因素的增加，全球癌症发病率和病死率正在迅速增长。据全球肿瘤统计，2018年全球共约1.81千万新发恶性肿瘤病例，死亡病例约960万例[1]。而我国2015年中国癌症统计数据表明，我国新发恶性肿瘤病例约429.2万例，死亡病例数约281.4万例，发病年龄呈低龄化[2]。从2003—2005年到2012—2015年，我国所有癌症合并分析的年龄标准化5年相对生存率明显提高，从30.9%提高到40.5%，但相对发达国家仍然存在一定的差距[3]。传统观点认为肿瘤科为医院内低医疗纠纷科室，但近年来随着患者及其家属的法律意识及自我保护的不断增强，对新治疗手段及新药物期望值过高，当临床预后与高昂费用不一致时，容易产生心理落差从而有可能导致医疗纠纷的发生。周秋萍[4]研究发现肿瘤科由于其服务对象的特殊性成为医院中医患纠纷发生率较高的科室，其中由沟通障碍引起的纠纷占总数的41.67%。提示缺乏良好的医患沟通是造成肿瘤科医患关系紧张甚至是医疗纠纷的主要原因之一。
　　 贵港市人民医院肿瘤科是贵港市肿瘤防治中心挂靠点，是集医疗、教学、科研、康复为一体的肿瘤综合治疗专业学科，肩负着贵港地区肿瘤患者的防治工作。近几年来，该科以“一切以患者为中心”的理念，采取确实可行的措施和方法，提高医患沟通的能力，减少了医疗纠纷率，提高患者满意度，并促进学科的进一步发展，现将相关措施报道如下。
　　1  完善科内医患沟通制度，强化服务意识
　　 根据卫生部医院管理评价指南（试行）、医院投诉管理办法（试行）等的要求，该院已建立医患沟通制度，并已形成一整套完善的沟通体系。肿瘤学是一个新兴的学科，新治疗手段、新技术、新药物等发展日新月异。恶性肿瘤患者具有病情复杂，治疗方法多元化，过程中需多学科参与治疗，治疗效果不确定以及治疗费用相对昂贵等特点，要求肿瘤科根据自身的特点制定适合自身发展需要的医患沟通制度。
　　 医患沟通的过程是服务过程体现，通过沟通解决患者及其家属关心的问题，是诊疗过程的一个组成部分。确立这种服务的意识，在具体的医患沟通中才能做到主动[5]。首先规范医务人员仪表仪容，统一着正装上岗，职业服装要求整洁大方。其次，注意保护患者隐私权，沟通场所为科内沟通室，提供独立、整洁、温馨舒适的沟通环境，减少患者及其家属焦虑恐惧感，为良好的沟通提供先决基础。最后，充分沟通时间，消除语言及理解沟通障碍。国内医疗资源缺乏、医师工作负荷过大导致医患沟通时间过少为医患沟通不足的重要因素之一，“短暂”的沟通时间往往会使医师使用大量的医学术语而未能进一步的比喻解析，患者特别是文化层次较低者往往不能从沟通中获取有用信息，从而导致无效沟通的产生[6]。把医患沟通当中诊疗过程重要的一部分对待，充分预留沟通时间，是解决沟通不足之道。各医师根据自己工作特点选择特定的时间段为医患沟通所有，避免了沟通中草草结束的尴尬局面。此外，贵港市为多语言体系地区，常见有白话系、客家语系及壮语系等。有条件者可以使用方言进行医患沟通，增加医患自己的信任度，减少沟通障碍，提高沟通效率。
　　2  精细化管理制定医患沟通流程，提高沟通效率 　　 精细化管理是指将医院内的管理或者执行的过程严格按照规范化的要求，精益求精、细致周详地力求做到完美的过程[7]。医患沟通实施精细化管理化，按不同的分类方式制定科学化及规范化的医患沟通流程，减少沟通遗漏点，提高沟通有效性。
　　2.1  住院次数不同患者的医患沟通
　　 初次住院患者存在不同程度的焦虑、恐惧和抑郁等多种心理障碍。与诊断未明确者沟通时医生认真聆听患者叙述病情及病史，使患者释放心理压力;需应用各种有创性操作和诊疗设备明确诊断时，医生应耐心解释检查的必要性、不良反应、医疗费用及有可能的诊断失败等内容，充分体现医疗知情权。及时、充分、主动反馈检查结果，减少患者心理等待的焦虑与痛苦。恶性肿瘤疾病诊断及分期明确后，及时举行多学科综合讨论并制定相应的治疗方案。先与患者家属沟通，详细说明肿瘤诊断、分期、治疗手段、预后及费用等内容。再根据患者的心理状况决定沟通的深浅，尽可能多鼓励，多解释疾病，逐步让患者消除怀疑、顾虑、失落等消极情绪，树立战胜疾病的信心。沟通过程中多传递关怀的信息，表达愿意陪伴患者共同战胜疾病的意愿，鼓励患者积极配合抗肿瘤治疗，争取最佳疗效。
　　 恶性肿瘤患者治疗的时间相对较长，治疗后仍需定期随访观察，常需要反复多次的入院。对多次入院患者常存在担心治疗不良反应和治疗效果不佳，沟通过程中重视鼓励继续治疗，重视不良反应的解释和发生不良反应进一步的处理原则，消除对治疗不良反应的恐惧感及增强其应对能力。解释治疗过程中实施实验室、影像学等检查的必要性，关注治疗后出现疾病进展患者的心理变化，沟通时体现人文关怀及同情心，注意交代家属防范自杀事件发生，必要时请心理科医师协助治疗及沟通。
　　2.2  治疗方式不同患者的医患沟通
　　 恶性肿瘤的治疗是需多学科及多手段的参与，方式包括手术、放疗、化疗、生物靶向、免疫治疗、内分泌及中西医结合等治疗。多学科综合讨论为基础，遵循个体化的原则，根据病情的不同向患者推荐最适合的治疗方法。贵港市人民医院肿瘤科為综合治疗管理模式，开展的业务有放疗、化疗、生物靶向、免疫及内分泌治疗等。科室根据不同治疗方式制定了相应的沟通流程，使沟通过程流程化和专业化。不同治疗方式患者的医患沟通既有一般医患沟通的共性，又有它自身的特点。所有患者在治疗前进行科内讨论，制定治疗方案及沟通重点，进行医患沟通时重视深入浅出解析疾病诊断，治疗方案、风险、预后及费用等。但不同的治疗方式仍然有其自身的一些不同点，需重点沟通。
　　 放射治疗有着详细的流程，在治疗前需要医师、护士、物理师及技师的共同准备，治疗往往需要几天乃至十几天的等待过程，向患者耐心解释放射治疗流程及等待治疗的必要性，安抚患者焦虑等待心情。部分患者对放射治疗认识存在误区，认为放射治疗有等同于核爆炸的危害，从而存在有恐惧感及治疗抵触感，沟通时可向患者说明新放射治疗技术特点及强调治疗的安全性，增加其治疗的依从性及信心。但也应该让患者明白放射治疗是一把双刃剑，在杀伤肿瘤细胞的同时正常细胞和组织也受到一定的损伤，出现急、慢性放射反应。可通过视频、图片等多媒体，或立体解剖标本等媒介向患者解释急慢性放射反应发生的原因及防治特点，使专业医学知识简单化，从而使患者在预防急慢性放射反应时更得心应手，减少了不良反应出现时的紧张感与无助感。
　　 化疗是恶性肿瘤常用的治疗手段之一，大部分患者住院前或多或少接触过“化疗”词汇，往往是这些不全面的信息增加了患者的恐惧感。对接受化疗患者沟通时更应充满耐心、细心，提高其对化疗的正确认识及治疗的自信心，向患者详细介绍有关化疗的细节，讲解不良反应时既要患者明确有可能出现的不良反应，也要知道目前医疗水平处理不良反应的措施及效果，消除治疗前焦虑情绪，鼓励养成开朗乐观的心态。化疗方案有时为多选性，特别是晚期恶性肿瘤患者的多线姑息化疗，沟通时鼓励患者及其家属共同参与化疗方案的制定，结合最佳循证医学证据和患者意愿做出最终方案选择，增强他们对疾病治疗的信心。此外，化疗结束出院时向患者交代出院后注意事项，定期复查实验室检查项目，提前发现及干预化疗相关不良反应。
　　 生物靶向及免疫治疗为近年肿瘤内科治疗的新进展及热点问题。开展相关治疗前向患者说明相关治疗的指征、疗效及可能出现的不良反应。此类药品价格相对昂贵，有些药品不在医保报销范围，治疗前应充分沟通，保护患者知情权。此外，新药品有可能存在不良反应未能充分明确，需要向患者交代随访的重要性，避免延误临床处理影响疗效。
　　2.3  提升医师业务能力及沟通能力
　　 肿瘤学知识日新月异，更新快，需要医师不断学习新知识点以适应临床发展需要。肿瘤科每半月定期开展肿瘤学新知识讲座，提高医师的自身业务素养。科室鼓励年轻医师外出学习，参加区内或国内学术会议及交流。此外，鼓励年轻医师结合本科室特点开展新技术及新项目，提升诊疗水平。良好的业务素养是医患沟通的基础，充分利用多学科协助平台，为患者提供个体化治疗，在现有的医疗技术允许的范围内，给予患者获益可能性最大，痛苦最小的诊疗手段。
　　 目前年轻医师对医患沟通、医患关系、医疗风险及法律意识并没有清晰的认识，难以进行积极有效的医患沟通，更难以建立和谐互信的医患关系[8]。医院层面根据医患沟通的重点、难点及医疗纠纷反复出现的热点问题进行医患沟通培训及考核，定期举行医患沟通大赛，向广大员工展示医患沟通的艺术。肿瘤科专门成立医患沟通小组，由科室副主任担任沟通小组组长，定期进行医患沟通演示、互评及考核。培训过程根据沟通对象不同分为标准化病人（Standardized Patient，SP）和临床实际患者。标准化病人教学法在临床实践中或临床考核中广泛得到运用，由医务人员模拟肿瘤患者或家属，让医师在此场景中反复与SP进行医患沟通，直至能使SP接受现实和正视疾病，积极配合治疗，医师医患沟通的方法和技巧[9]。随机抽查临床实际患者进行医患沟通培训与考核方式，更能贴近临床实际问题，找出医患沟通过程中的亮点与不足。此外，肿瘤科定期举行医患沟通分析会议，提出沟通难点及不足，改进沟通方式，并持续加强医德医风教育和强化法律意识。年轻医师在沟通过程中出现困难时，及时向高级职称医师及科主任、护士长报告，由高级职称医师及科主任、护士长再进行沟通，减少沟通不到位引起的医疗隐患事件。 　　3  体会
　　 据该院医务科统计2018年的投诉纠纷中仍有约50%来源于医患沟通不到位引发，提示构建和谐医患关系，良好的医患沟通是不可或缺的环节。肿瘤科由于其服务对象及治疗性质的特殊性，已颠覆传统观点有可能成为医院中医患纠纷发生率较高的科室。医患沟通是一门艺术，医师应注重仪表仪容、沟通礼仪及体现人文关怀，给予肿瘤患者同情心及治疗的信心。在诊疗过程中应把医患沟通作为临床工作的重要组成部分对待，精细化管理制定医患沟通具体流程，加强对医师业务能力及沟通能力的培养，强化医德医风教育及法律意识，提高医患沟通的效率。此外，科学规范的医患沟通对医疗质量及医疗安全水平的提高有着重要的作用，更有利于学科的进一步发展。
　　[参考文献]
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　　（收稿日期：2019-10-23）
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