PICC导管脱出的原因及护理管理措施的研究进展

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　　[摘要] 在临床上，PICC因其维护方便、创伤小、感染发生率低、减少延迟出院，提高患者满意度等诸多优点而被广泛应用。然而，如果在留置期间出现导管脱出而引起非计划性拔管则会造成严重不良影响。该文从护理管理的角度出发，主要对PICC导管脱出问题的相关原因及预防对策进行分析归纳总结，以期对临床上预防此类问题及PICC置管管理有参考价值。
　　[关键词] 护理管理;经外周静脉置入中心静脉导管;导管脱出
　　[中图分类号] R47 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2020）02（a）-0196-03
　　Research Progress on Causes of PICC Catheter Prolapse and Nursing Management Measures
　　KONG Meng-na
　　School of Nursing， Peking Union Medical College， Beijing， 100144 China
　　[Abstract] In the clinic， PICC is widely used because of its advantages such as easy maintenance， low trauma， low incidence of infection， reduced delayed discharge， and improved patient satisfaction. However， unplanned extubation due to catheter expulsion during indwelling can have serious adverse effects. From the perspective of nursing management， this article mainly analyzes and summarizes the related causes and prevention measures of PICC catheter prolapse problems， with a view to providing reference value for clinical prevention of such problems and PICC catheter management.
　　[Key words] Nursing management; Central venous catheter placement via peripheral vein; Catheter prolapse
　　 經外周静脉置入中心静脉导管术（peripherally insertedcentral catheter，PICC）是一种经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉等部位进行穿刺置管的静脉治疗护理技术，其尖端位于上腔静脉或下腔静脉[1-2]。当PICC导管末端向外移动>0.5 cm后不能再发挥原来的作用，称为导管脱出。在临床上，PICC因其维护方便、创伤小、感染发生率低、减少延迟出院，提高患者满意度、并在治疗过程中更加安全有效而被广泛应用[3-4]。但在留置期间如果出现导管脱出而引起非计划性拔管则可影响治疗，容易加重患者的经济及精神心理负担，医患纠纷可能随之产生[5-6]。因此，需要加强 PICC 置管的护理管理以预防PICC导管脱出的发生。该文从护理管理的角度出发，主要对PICC导管脱出的相关原因及预防措施进行分析归纳总结，以期对临床上预防此类问题及PICC置管管理有参考价值。
　　1  PICC导管脱出标准
　　 目前PICC导管脱出标准尚无定论。多数研究[4-9]分为三类说法：一类按照导管部分脱出体外的长短而分类：脱出长度为<5 cm、5～10 cm、10～20 cm分别为导管轻度、中度和重度脱出。一类以导管末端的位置进行分类：分别将导管部分脱出其末端仍在上腔静脉内、其末端位于锁骨下静脉内、其末端位于外周静脉内或导管完全脱出归为导管轻度、中度和重度脱出。第三类结合了前两者的定义：导管脱出长度<5 cm而其末端位于上腔静脉内，为导管轻度脱出;导管脱出长度为5～10 cm而其末端在锁骨下静脉，为导管中度脱出;导管脱出长度为10～20 cm而其末端位于外周静脉内，为导管重度脱出。
　　2  PICC脱出原因分析
　　2.1  管理因素
　　2.1.1 缺乏培训与监管  虽然目前我国开设PICC的医院较多，PICC 培训需求很大，但相关的支持政策和制度较少，培训内容也没有统一的规定，培训资源缺乏，没有规范的培训步骤，导致培训后的结果较不理想;护理人员经PICC专科培训后，在临床上实践操作缺乏监管，不当操作无法得到及时的纠正且存在角色定位模糊等问题[7-10]。陈黎丽等[11]研究显示，规范PICC的专科培训， 可有效减小并发症的发生情况，提高PICC一次性穿刺及置管成功率。
　　2.1.2 PICC质量监控方式尚不完善  国内大多数医院目前质量监控方式为组织护士长进行质量检查，容易出现重视结局质量，忽略环节质量的问题[2]。宋欢欢等[12]对山东省235所医院的调查研究显示，大多数医院 （78.30%）采用定期组织PICC质量检查的质控方式，具有非持续性、注重结局质量而忽视环节质量的缺点，导致临床上一些工作方法的变动仅仅是为了应对机械性处理检查而所做出的暂时改变，不是真正有效的改进措施，得不到长期的坚持与优化，使得一些临床问题依然存在，难以从根本上得到解决。
　　2.1.3 PICC专业发展不均衡  宋欢欢等[13]对山东省PICC置管护士的调查研究发现，在PICC置管护士人数方面，三级医院显著高于二级医院（P<0.01）。徐彬斌等[14]对湖南省基层医院护士的调查发现，相关护士对 PICC维管方面的知识不够了解;而且，社区医院的护士比乡镇卫生院的护士，相关知识的掌握度更加不足。由此可见，基层医院的 PICC 置管护士人数不足，对PICC导管维护知识掌握度偏低，且专业发展相对落后。迫切需要对基层医院护士进行相关PICC维管培训。 　　2.2  医护人员因素
　　2.2.1 操作不当  护士对PICC的护理知识及方法认识不足，未能按操作规范操作。例如，穿刺部位消毒不当;碘酒消毒后未用酒精脱碘;消毒后未待干便贴敷贴，导致容易松脱;敷料松脱后未及时采取有效措施防止PICC导管脱出;换药手法不当[2，7，15]。
　　2.2.2 置管位置选择不妥  医护人员没有将常规操作与患者自身特点等结合来选择置管位置。研究表明，PICC 不同静脉途径的置入效果无明显差异，但由于静脉解剖生理的差異性，不同穿刺点在并发症发生率、非计划性拔管率等方面存在差异[16]。宋树环等[17]研究发现，相较于贵要静脉和颞浅静脉穿刺，选择大隐静脉穿刺，早产儿发生非计划性拔管的情况较少。而韩玲[18]等研究显示，血管超声下进行PICC穿刺应尽量选择上臂中1/3处，能有效减少导管脱出等不良情况，显著提高患者舒适度（P<0.05）。因此，穿刺部位的选择应结合患者的病情、静脉生理解剖情况、医护人员的经验等因素综合考虑[19]。
　　2.2.3 健康教育、评估不到位  宋亚兰等[20]研究显示，患者置管过程中的自我管理能力与PICC相关知识掌握度呈正相关。从施教者护理人员方面而言，由于护理人员未能充分评估患者情绪、心理、意识状态，意识不清、精神异常者约束或固定不妥，宣教针对性不强，导致患者挣脱导管;从受教者患者方面而言，由于其受教育程度低、年龄大、理解力较差等问题，致使宣教内容没有很好地被理解[2，4]。
　　2.3  患者及家属因素
　　2.3.1 依从性差  患者或家属没有充分理解PICC置管的重要性，导致相关依从性不足，具体表现在：在住院期间，患者并不在乎护士所交代的关于PICC置管的宣教内容，因而没有记住具体的注意事项，也没有遵守执行;在出院后，患者未能按照规范维护PICC导管，致使导管脱出。
　　2.3.2 缺乏保护意识  患者在置管期间，活动、翻身、穿脱衣物时并没有采取适当的保护措施，或者在家属帮助患者活动却并不了解患者情况时，帮助其松开固定，导致导管脱出。
　　2.4  置管时间
　　 韩忠秀[7]观察130例PICC置管患者发生导管脱出现象的研究显示，多数患者导管脱出发生在置管后7 d内，由此可见置管后7 d是注意导管维护的重要时间。
　　3  预防对策
　　3.1  构建规范化的PICC培训体系，促进专业人才的培养
　　 专业的PICC培训能够提高护士对相关知识的掌握程度及在临床的应用效果，从而提高护士的工作效率和工作质量，减少PICC相关不良结局的发生情况[21]。其中，相关研究指出，尤其应关注基层医院护士的PICC培训情况[13-14]，规范专科护士的选拔条件、培训情况及其角色定位[10]，从而规范护理人员PICC置管、维护、拔管、并发症处理等各项操作，逐渐积累正确选择置管位置、导管、敷料等的知识和经验，提高护理人员的专业素质。
　　3.2  建立全面、持续的质量控制方式，提高PICC的护理管理
　　 全面的质量管理体系对于保证护理质量持续改进具有十分关键的意义。谢晓文等[22]将PDCA循环应用于PICC患者的护理管理，结果显示，该护理管理理论可提高肿瘤患者的置管依从性及其护理质量。
　　 医院可以通过构建PICC三级质量控制体系，结合PICC导管护理较强的专业性，规范维护与固定操作流程，使护理质量控制更加有计划、系统化。建立PICC导管脱出的报告呈上制度，采用PDCA循环或追踪法等方法进行质量督查，统计医院内发生PICC导管脱出的情况，从人员、机器、原料、方法、环境等方面收集资料，发现问题，质控小组就主要问题进行讨论，运用柏拉图、鱼骨图等方法查找分析原因，根据原因计划针对性地改进手段，加强重点环节的控制，确保改进手段的落实。对效果进行随访评估，发现新问题，及早发现护理隐患，从而不断完善护理质量[22-24]。
　　3.3  完善院外延续性护理，提高患者自我管理能力
　　 延续性护理是指患者在不同的地点或同一地点不同级别的医疗服务机构之间流动时，为了确保所提供服务的协调性及连续性而进行的措施。它通常指的是从医院到家庭的承接和继续，包括出院计划、出院后持续随访和指导等[25]。严凌花等[26]研究表明，延续性自我护理模式能够促进患者的健康行为，减少置管不良结局的发生。杨燕等[27]研究表明，通过微信的延续性护理具有降低导管脱出、静脉炎等发生的作用，推荐在临床实践中广泛应用。
　　 因此，住院期间，护理人员应加强对于患者及家属的相关宣教，全面评估其文化水平、理解能力，内容包括 PICC置管维护的重要性，置管后进行各项活动时的护理要点等。在患者出院后，建立随访机制，可以利用现代先进通信交流工具与患者及家属进行沟通交流，比如进行电话或微信随访，与患者保持联系，建立完善的护理网络，有效保证PICC导管的连续通畅，给患者提供便利，提高其院外管理质量[28]。
　　4  小结
　　 综上所述，导管脱出是PICC导管留置的严重不良事件，预防和维护是护理的关键。而导管脱出的发生原因包含不同种情况，因此，不应只注重单个环节，而应通过统计医院内PICC导管脱出的发生情况，根据具体的情况从不同的方面（患者、医务人员、管理等）寻找原因，通过多种方法进行多因素分析，找到重点控制环节，运用有效的管理方式，建立全面、持续的质量控制方式与评价体系，促进护理质量的持续改进。
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　　（收稿日期：2019-11-04）
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