益肾填精法对缺血性脑卒中LPA、AP影响及临床效果观察

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　　【摘要】目的 本研究通过选取两种敏感的生化指标—溶血磷脂酸（LPA）及与溶血磷脂酸极性相似磷脂（AP）从生化角度及临床效果方面探讨益肾填精针刺法对缺血性脑卒中取效机制。方法 随机选取我院于2015年6月～2017年2月在我科门诊、住院患者，男女不限，年龄40～80岁，共148人，分成两组，在静脉及口服用药一致的基础上，对比普通针刺法与益肾填精针刺法治疗后的效果。结果 两组针法对缺血性脑卒中患者血LPA及神经功能缺损程度方面均有改善，具有统计学意义，尤其在神经功能缺损程度的改善上，益肾填精法针刺组较普通针法组效果明显，具有显著统计学差异;但两组均对AP的水平改善不显著。结论 （1）益肾填精法针刺法与普通针刺法相比对脑卒中患者神经功能缺损程度的改善上有一定优势。（2）针刺治疗可抑制缺血性脑卒中急性期患者的血小板活化，进而可能预防缺血性脑卒中的复发。
　　【关键词】益肾填精针法;缺血性脑卒中患者;溶血磷脂酸;与溶血磷脂酸极性相似磷脂;神经功能缺损程度评分量表
　　【中图分类号】R741 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2020.5..04
　　缺血性脑卒中是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损[1]。本病具有较高的发病率、致残率及病死率。给患者造成极大的肉体和精神上的痛苦。针对此病，祖国医学治疗方法很多，效果不一。本研究认为“肾脑相关”，通过观察益肾填精针刺法对缺血性脑卒中患者，血浆中溶血磷脂酸（LPA）水平、与溶血磷脂酸极性相似磷脂（AP）及神经功能缺损程度的影响，来较客观评价益肾填精针刺法对缺血性脑卒中患者疗效。
　　1 临床资料
　　1.1  一般资料
　　本研究随机选取我院于2015年6月～2017年2月在我科门诊、住院患者，男女不限，年龄40～80岁共148人，分成两组样本，益肾填精法针刺及普通针刺法各74人。
　　益肾填精法针刺组74人，其中男44人，女30人，年龄在60～69岁之间有28人，普通针刺组74人，其中男48人女26人，年龄在60～69岁之间有31人。
　　1.2  纳入标准
　　①所有病例均符合1995年第4次全国脑血管病会议急性脑梗死的临床诊断标准。并根据临床症状、体征及头颅CT或MRI检查证实为颅内动脉系统脑梗死。②按中国脑卒中神经功能缺损程度评分量表（1995）进行神经功能缺损评分16～30分。（以下简称“1995评分量表”）。③中医诊断符合第五版针灸学中中风中经络诊断患者。参照《中风病诊断与疗效评定标准》（试行）拟定，符合中风病肝肾阴虚证候标准：头晕，头昏，口舌歪斜，语言不利，半身不遂，肢体麻木，腰膝酸软，舌质红，少苔，脉弦细。
　　1.3  排除标准
　　①短暂性脑缺血发作、心源性脑栓塞、颅内出血、肿瘤及自身免疫性疾病引起的脑卒中;②急慢性炎症、颅脑外伤、肿瘤、手术，以及严重心、肺、肾等疾病的患者;③中国脑卒中临床神经功能缺损程度评分量表（1995）<16分的轻微患者，>30分的危重患者。
　　1.4  脱落标准
　　①用药过程中出现药物反应。②不能坚持针刺治疗或对针刺治疗有不良反应者。
　　1.5  干预方法
　　常规予泰嘉75 mg，口服，每日1次。阿托伐他汀20 mg口服qn，静点奥德金30 mL加入0.9%氯化钠250 mL，静脉滴注，共14 d，每日1次。静点丹参川芎嗪10 mL加入0.9%氯化钠250 mL，静脉滴注，共14 d，每日1次。普通针刺组常规针刺法，选穴：上肢：肩髃、曲池、手三里、外关、合谷;下肢;环跳、阳陵泉、解溪、昆仑，针用平补平泻法。益肾填精针刺组予常规穴位基础上加上百会、肾俞、关元、悬钟，均以补法，时间均为30分钟。
　　1.6  统计学处理
　　实验数据均采用“x±s”表示，应用统计软件包SPSS 17.0进行统计学分析。同组内采用独立样本t检验，同组内治疗前后比较采用配对t检验，两组间采用单因素方差分析，若方差齐则采用LSD检验。P<0.05有统计学意义。
　　2 检查方法
　　采取清晨空腹静脉全血后置于抗凝管中，于30分钟内离心分离血小板血浆，溶血磷脂酸测定套装试剂盒购自北京泰福仕科技开发公司，严格参照试剂盒说明操作。结果以μmol/L表示。分别于治疗前及治疗后取血。
　　3 结 果
　　3.1  普通针刺组LPA、AP、1995评分量表治疗前、后比较
　　3.2  益肾填精针刺组LPA、AP、1995年评分量表治療前、后比较
　　3.3  普通针刺组与益肾填精针刺组治疗前、后LPA、AP比较
　　3.4  普通针刺组与益肾填精针刺组治疗前、后1995年评分量表比较
　　4 结 论
　　（1）在西药常规治疗上，普通针刺组治疗前、治疗后，LPA数值下降明显，P<0.01，差别具有统计学意义，治疗前、治疗后1995年评分量表分值亦有明显下降，P<0.01，差别具有统计学意义，而治疗前、后AP的数值变化不明显，P>0.05，差别不具有统计学意义。
　　（2）在西药常规治疗上，益肾填精针刺组治疗前、治疗后，LPA数值下降明显，P<0.01，差别具有统计学意义，治疗前、治疗后1995年评分量表分值亦有明显下降，P<0.01，差别具有统计学意义，而治疗前、后AP的数值变化不明显，P>0.05，差别不具有统计学意义。
　　（3）普通针刺组与益肾填精针刺组两组间比较：治疗前、治疗后LPA、AP比较数值区别不明显，无统计学差别，但1995年评分量表比较，数值具有明显差别，具有统计学意义。 　　综上：两组针法对缺血性脑卒中患者血LPA及神经功能缺损程度均有改善，具有统计学意义，尤其在临床症状改善上，益肾填精组较普通针法组效果明显，具有显著统计学差异;但两组均对AP的水平改善不显著。
　　5 讨 论
　　中风为临床常见病，其以猝然昏倒，不省人事，半身不遂，口眼歪斜、语言不利为主症。病轻者可无昏仆确而仅见半身不遂及口眼歪斜等症状。由于本病发生突然，起病急骤、“如矢石之中的，若暴风之疾速”。临床见症不一，变化多端而疾速，有昏仆、抽搐，与自然界“风性善行而数变”的特征相似，故古代医家取类比象而名之为“中风”。又因其发病突然，亦称其为“卒中”[2]。因中风病变部位涉及于脑，故对中风的证治亦应建立在对脑的认识之上。
　　首先，脑为奇恒之腑之一。如《素问·五脏别论》篇云：“脑、髓、骨、脉、胆、女子胞，此六者，地气之所生也。皆藏于阴而象于地，故藏而不泻，名曰奇恒之府。”之所以称为奇恒之府，程士德认为：“此六者之所以称为奇恒之府，主要是由其结构性能所决定的。在性能上，它们属阴象地，主藏蓄阴精，与五脏之性能近似;在形态上，它们则与六腑之形态相似;脏与腑之间有表里配偶关系，而它们却没有。因此，既与一般的脏和腑有相似之处，又异于一般的脏腑，故称“奇恒之府” [3]。
　　其次，脑为髓海。《灵枢·海论》说“脑为髓之海，其输上在于其盖，下在风府。”《素问·五脏生成》亦说“诸髓者，皆属于脑”，李挺《医学人门》云：“脑者髓之海，诸髓皆属于脑，故上至脑，下至尾髓皆精髓之相通之道路也。”
　　再有，脑髓须依赖肾精的不断生化才能充盈。
　　①祖国医学认为“精”是生成脑髓的重要物质，如《灵枢·经脉篇》：曰“人始生，先成精，精成而脑髓生”。且认为精充则脑健，精亏则脑衰。即《医学从众录》云“肾为肝之母，而主藏精，精虚则脑海空虚而头重”。
　　②祖国医学认为，肾与“精”密切相关。如《素问·六节脏象论》云“肾者主蛰，封藏之本，精之处也”。《素问·上古天真论》云“肾主水，受五脏六腑之精而藏之”。可见，肾具有贮存，封藏精气的生理功能。肾中所藏之精有两个来源，一是先天之精，即来源于父母的生殖之精，二是来源于“后天之精”，即人出生之后，机体从饮食物中摄取的养分和脏腑所化生的精微物质。先天之精和后天之精融为一体，密不可分。肾精既是肾气，肾精是有形的，肾气是无形的，肾精散则作为肾气，肾气聚则变为肾精。肾中精气含有两种功能相反的成分肾阴肾阳，正常状态下肾阴肾阳相互制约，相互促进，相互转化，以维持肾气的机能，以保持肾精的充健。由于“精”是构成脑髓的重要物质，脑髓须依赖肾精的不断生化才能充盈。而“精”的充盈与否又与肾的功能密切相关，因此《素问·逆调论》云：“肾不生，则髓不能满”。《医学入门》中记载“脑者髓之海，诸髓皆属于脑，故上至脑，下至尾骶，髓则肾主之”;《医学衷中参西录》云：“脑为髓海，实由肾中真阴真阳之气，酝酿化合而成，缘督脉上升而贯注于脑。”由此可知脑髓的充盛与否与肾精的盛亏密切相关。
　　最后，髓海亏虚可至失神之象。在中医学中，神是生命活动的外在反映，包括面色表情、目光眼神、言语应答、肢体活动及意识思维等。如果肾精亏损，髓海不足，则出现耳鸣、头晕、目眩，反应迟缓或站立不稳等神机失调诸症。故《灵枢·决气篇》云：“脑髓消，胫痠，耳数鸣。”《灵枢·海论》载“髓海不足，
　　则脑转耳鸣，胫痠，眩冒，目无所见，懈怠安卧。”如肾精充沛，髓海充盛，则记忆强劲，听觉聪慧，反应敏捷。正如《重庆堂随笔》云：“盖脑为髓海，又名元神之腑，水足髓充，则元神清湛而强记不忘矣。”清·唐容川《医经精义》亦说：“精以生神，精足神强，自多伎巧”。可见精充则脑健，神机正常;若肾精不足，髓海失养，则神机失调，诸症丛生。
　　而从祖国医学对中风的认识而言，中风病的症状为失神之象，其病机为本虚标实，有髓海亏虚之机。
　　历史上中医对中风病因病机的认识，大致可归纳为外风论、内风论和非风论三种观点。持外风论医家多主张内虚邪中说，认为风邪外袭是引起中风的直接原因，而由脏腑失和引起的营卫不足和气血亏虚是引发中风的内在基础。内风论者认为脏腑功能失调、体内阳气亢逆无制是内风产生的主要因素。非风论者认为中风的发生多为内伤积损所致。从祖国医学对中风之病机认识来看，皆有内在脏腑虚损之因。而据《素问·上古天真论》 “肾主水，受五脏六腑之精而藏之”;《素问·逆调论》 “肾不生，则髓不能满。”等经文可知，若机体任一脏腑之精不足，日久必至肾精不足，从而无以上充于脑，而至脑髓亏虚。故而，脑髓亏虚为中风发病之本;而猝因瘀血，痰湿或浊毒等阻于脑脉或气血逆乱，使脑髓失养，髓海亏虚更甚为中风发病之标。二者合致使神机失调，而见中风诸症。因此，对中风的治疗而言，各期均可酌用益肾填精之法，或针或药，以期达到“精足神强，自多伎巧”之态。
　　本研究选用益肾填精针刺方法治疗缺血性脑卒中患者，我们发现比普通针刺组显著降低了患者神经功能缺损的程度，总体上提高了患者临床有效率。我们推测可能与如下因素有关：（1）本研究所选患者均为缺血性脑卒中肝肾阴虚证者，针对其病机，益肾填精，标本兼治，故效果明显。（2）治疗组在常规选穴的基础之上选取：百会、肾俞、悬钟、关元四穴组方。百会穴位于督脉上，是督脉与足太阳膀胱经的交会处，督脉循行于脊里，入络于脑，与脑有密切的关系。《难经·二十八难》“督脉者，起于下极之输，并与脊里，上至风府，入属于脑。”督脉总督诸阳经，是“阳脉之海”，其循行贯脊属肾入脑，针刺百会能使督脉经气充盛，阳气充足，经脉气血运行通畅，气血上行得以滋养脑络。肾俞出自《灵枢·背腧》为肾之背俞穴，是肾脏精气汇聚之处，是肾经经气输注于背腰部的腧穴，内应脏腑，是补肾益气、滋肾养阴、填精益髓的常用穴。针刺肾俞穴可补肾益精、生髓壮骨，使肾气充足，脑髓得充、气旺血生，脑髓得养，神机渐复，从而达到治疗中风的目的。关元穴在脐下三寸，为任脉与足三阴肝、脾、肾的交会穴，具有强壮作用。《扁鹊心书》云：“灸散关元三百壮，以保肾气。”关元有培元补肾固本之功效。《难经集注》认为，关元乃“人之根元也，精神之所载，五气之根本，太子之府也。”关元施补可收培肾固本、补元回阳之功。悬钟穴首载于《难经·四十五难》“髓会绝骨”为八会穴中的髓会，是精气会聚的腧穴。《难经集注》認为悬钟为“人之根元也，精神之所载。”针刺悬钟穴可以养髓补血，益髓充脑。诸穴合用，以达益肾填精之效。使脑髓复充，神机复健。因此取得了较好的临床疗效。 　　同時，我们检测了治疗前后 LPA 及AP的变化，其中LPA在治疗后两组均有显著下降，而AP在治疗后两组变化不明显。溶血磷脂酸LPA水平反映血小板的活化及凝血程度，可作为体内凝血和血栓形成启动的分子标记物[4]。LPA水平与血小板活化存在正相关，而血小板活化是血小板聚集、微栓子形成的前提条件，鉴于LPA可以在凝血和血栓形成过程的初期由血小板产生释放到血液中，从理论上讲LPA可作为血小板活化的良好指标[5]。本临床研究表明针刺治疗可抑制缺血性脑卒中患者的血小板活化，进而可能预防缺血性脑卒中的复发。AP本质是与溶血磷脂酸相似磷脂，是缺血缺氧时，细胞膜被磷脂裂解的产物[6]，因此可视为脑缺血的标志物。本研究显示AP治疗后变化不明显，可能因为①实验组及对照组针刺取穴不具有改善脑缺血缺氧的作用。②AP受诸多因素影响，造成缺血的因素很多，且该值在短时间内变化小，所以对比后区别不显著;②试验数量不足，不能反应真实情况，有待于进一步验证。
　　6 展 望
　　纵观本实验，实验结果未完全达到预期效果，考虑原因有以下几点：①有可能因本实验选取病例过少，数据不足以说明问题。②有可能因所选穴位不能影响LPA、AP。③亦有可能与疾病的严重程度及病程不同进展期等因素有关。因此，需大量临床标本进行更系统研究。
　　参考文献
　　[1] 贾建平.神经病学[M].6版北京.人民卫生出版社.2008：6.
　　[2] 周仲瑛.中医内科学[M].2版.北京，中国中医药出版社，2007：304.
　　[3] 程士德.内经[M].2版.北京，人民卫生出版社，2006：10.
　　[4] 李锦祥，于   瀛，李月华.阿托伐他汀对心房颤动患者血浆溶血磷脂类含量和卒中发生率的影响[J].中华实用诊断与治疗杂志，2008，22（10）;736-738.
　　[5] O'Donnell VB，Murphy RC，Watson SP，Platelet lipidomics： modernday perspective on lipid discovery and characterization in platelets[J].Circ Res，2014，114（ 7）：1185-1203.
　　[6] Degradation of phospholipid molecular species during experimental cerebral ischemia in ratsY Goto，S Okamoto，Stroke，Vol 19，728-735
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