急性心肌梗死血管内科治疗临床分析
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【关键词】急性心肌梗死;内科;分析
【中图分类号】R542.2+2 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2020.16..02
急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是心血管内科常见的疾病之一，是由于冠状动脉急性、持续性缺血缺氧导致的心肌坏死，好发于50～70岁人群。AMI具有高死亡率和致残率，且远期预后较差，目前已成为一个突出的公共卫生问题和社会问题[1]。因此，及时、有效的临床治疗，可以提高患者生存质量，挽救患者生命，现对AMI的临床治疗手段做一综述。
1 AMI的临床表现及诊断
在心血管疾病中，冠状动脉粥样硬化性心脏病的发病率位居第二，其中AMI是最严重的一种临床类型[1]。AMI多发生在冠状动脉粥样硬化狭窄基础上，由于某些诱因导致粥样斑块破裂、形成血栓，造成心肌细胞持续缺氧，以致心肌细胞坏死。其诱因主要有过劳、暴饮暴食、便秘、吸烟和大量饮酒、激动和寒冷刺激等。
1.1 AMI的临床表现
AMI患者主要表现为胸骨后持久剧烈疼痛继而导致烦躁不安、恐惧、濒死感，通过休息或硝酸酯类药物缓解效果有限。部分患者疼痛部位为上腹部，应与胃穿孔、急性胰腺炎等进行鉴别诊断。此外，AMI也可伴随心律失常、呕吐、上腹胀痛、白细胞增多、发热、红细胞沉降率增快等症状，还有极少数的急性心力衰竭和休克症状[2]。
1.2 AMI的生物标志物
AMI生物标志物主要有肌红蛋白、肌酸激酶同工酶（CK-MB）和心肌肌钙蛋白（cTn）。
血清肌红蛋白常在发病1～2 h后升高，并在12 h内达到高峰，但多数情况下血清肌红蛋白在24 h内即恢复正常。血清肌紅蛋白具有较高的敏感性，但其特异性较低。
CK-MB通常在AMI发病后3～6 h开始升高，24 h达到高峰，48～72 h后消失，阳性率可达92.7%。绝大多数CK-MB分布于心肌组织中，特异性高，但其敏感性较血清肌红蛋白较低。
肌钙蛋白是肌肉组织收缩的的调节蛋白，cTn在AMI发生3～6 h开始释放，10～24 h达到高峰，5～14天恢复正常。cTn的特异性和敏感性均高于血清肌红蛋白和CK-MB，是目前认为最接近理想标志物的AMI标志物[3]。
1.3 AMI的诊断
根据以上典型的临床表现、特征性心电图改变以及生物标志物的检测，可诊断为AMI。应与心绞痛、主动脉夹层、急性肺动脉栓塞、急腹症以及急性心包炎等疾病进行鉴别诊断。
2 AMI的常用治疗手段
AMI的治疗应尽早、充分和持续，依据患者的年龄、发病时间和病情严重程度选择不同的治疗方案。
2.1 一般治疗
AMI的一般治疗包括：卧床休息（1周）并保持周围环境安静;间断或持续吸氧;实施心电图、血压、呼吸、肺毛细血管嵌顿压和静脉压的监测;静滴硝酸甘油以缓解疼痛，若静滴足量硝酸甘油后疼痛仍不缓解者，可适量肌注哌替啶（50～100 mg）、静注或皮下注射吗啡（3～5 mg或5～10 mg）等麻醉止痛药;护理方面要适量饮食，保持大便通畅。
2.2 对症治疗
对症治疗的目的为解除疼痛、控制休克、消除心律失常以及治疗心力衰竭。常见的治疗方法包括药物治疗、外科治疗和溶栓治疗。常规药物包括抗血小板、抗血栓、稳定斑块、血管扩张、心律失常纠正、心力衰竭纠正、胃黏膜保护、镇静、镇痛、排便等症状治疗。外科治疗包括冠状动脉造影和紧急PCI，或选择性冠状动脉造影和支架植入。
一般可采用肌注杆冷丁（50～100 mg），或吗啡（5～10 mg）用以解除患者疼痛。发生休克时，应迅速、准确判断休克原因，使用升压药或血管扩张剂进行对症治疗。对于心律失常的治疗，应根据其具体的心律失常的类型选择相应药物进行治疗，必要时应给予利多卡因静脉注射或除颤治疗，严重时应立即心肺复苏。出现心力衰竭时，可先用利尿剂，可有效减轻心衰症状。
2.3 挽救濒死心肌、缩小梗塞范围
溶栓治疗须在30分钟内进行，应用阿替普酶（静推15 mg/50 mg静点）进行溶栓治疗[2]。同时广泛的心肌梗塞或梗塞范围在扩大，应考虑抗凝治疗。β受体阻滞剂能有效减少心肌耗氧量、改善缺血区氧供需失衡，从而缩小梗死面积。钙拮抗剂可应用于AMI早期，防止梗死范围的扩大，改善预后。氯化钾1.5 g，普通胰岛素8单位加入10%葡萄糖液500 ml中（葡萄糖-胰岛素-钾（极化液）），静脉滴注，可促使细胞膜恢复极性，有利于心脏正常收缩，以防心律失常的发生。
2.4 恢复期处理
如病情稳定、体力增进，可考虑出院。出院后可遵医嘱服用阿斯匹林等药物，同时应做适当的体育锻炼，有助于增强体力。经2～4个月的体力恢复，可酌情恢复部分轻工作，同时要避免过重体力劳动或情绪紧张。
3 小 结
AMI具有发病迅速、死亡率和致残率高、远期预后差等特点。AMI的治疗除一般性综合治疗外，应积极给予抗血小板、抗凝、冠状动脉扩张、调节脂质等药物改善循环，减少心肌缺血坏死。同时积极应用药物溶栓或急诊PCI进行血运重建，开放梗死相关血管，缩小心肌坏死范围，挽救垂死心肌，有助于改善患者的远期预后。
参考文献
[1] 胡盛寿，et al.《中国心血管病报告2018》概要.中国循环杂志，2019.34（3）：p.209-220.
[2] 张洁英，急性心梗与脑梗临床治疗研究综述.中西医结合心血管病电子杂志，2019.7（21）：p.28.
[3] 吕 鹏，急性心肌梗死诊断中不同心肌标损伤标志物联合应用方案的比较.饮食保健，2018.5（18）：p.14.
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