乳腺黏液癌临床病理观察

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　　【摘 要】 目的：探討乳腺黏液癌的临床病理特征和鉴别诊断。方法：分析16例乳腺黏液癌的临床病理资料、组织形态及免疫组化学特征，并复习相关文献。结果：16例患者年龄49～74岁，平均年龄60岁。临床表现均为乳腺无痛性肿块，肿块最大径1～7cm。组织学分型，11例单纯型，占69%，7例混合型，占31%。镜下形态较温和的肿瘤细胞漂浮在多少不等的细胞外黏液中，黏液中的瘤细胞簇大小形状不一，呈巢团状、实片状、腺管状、梁索状、筛孔状和微乳头状，混合型还可见浸润性导管癌成分。免疫组化表型，肿瘤细胞16例均ER阳性，PR阳性12例，HER-2阳性1例，Syn阳性4例，CgA阳性5例。结论：乳腺黏液癌含多少不等的细胞外黏液，肿瘤细胞形态温和，可混合其它浸润癌成分，免疫组化多表达ER、PR，HER-2阳性少见，部分可表达Syn、CgA。组织形态和免疫组化可与其它含有黏液的病变鉴别。
　　【关键词】 乳腺黏液癌;病理特征;鉴别诊断
　　文章编号：WHR201910188
　　[Abstract] Objective：To investigate the clinicopathological features and differential diagnosis of breast mucinous carcinoma. Method： The clinicopathological data， histological morphology and immunohistochemical features of 16 cases of breast mucinous carcinoma were analyzed， and the relevant literatures were reviewed. Results： The age of 16 patients was 49～74 years old， and the average age was 60 years old. The clinical manifestations of all the patients were painless breast mass with the largest diameter of 1～7 cm. There were 11 cases of simple type， accounting for 69%， and 7 cases of mixed type， accounting for 31%. Microscopically， the tumor cells with mild morphology were floating in many different extracellular mucus. The tumor cell clusters in the mucus were different in shape， which were nest-like， patchy， glandular tube， beam-like， cribriform and micropapillary. The mixed type also showed invasive ductal carcinoma. Immunohistochemical phenotype showed that the tumor cells were ER positive in 16 cases， PR positive in 12 cases， HER-2 positive in 1 case， Syn positive in 4 cases， and CgA positive in 5 cases. Conclusion： The tumor cells can be mixed with other invasive tumor elements. The positive expression of ER， PR and HER-2 by immunohistochemistry is rare， and some of them can express Syn and CgA. Histomorphometry and immunohistochemistry can be differentiated from other mucin-containing lesions. 　　[Key words]Breast mucinous carcinoma， Pathological characteristics， Differential diagnosis
　　乳腺黏液癌（Mutinous carcinoma of breast），也称胶样癌，是发生于乳腺的一种较少见的特殊类型浸润性癌，依据其是否含有非黏液癌成分，可分为单纯型和混合型。单纯型黏液癌在乳腺癌中不常见，乳腺黏液癌占所有乳腺癌的1%～6%，多数报道认为是2%左右，是由于诊断标准的不同造成的差异。在浸润性乳腺癌中是预后较好的类型。混合型黏液性癌相对多见，预后较单纯性黏液癌差。本文针对本院2014～2019年诊断的16例黏液癌，观察分析临床病理特征及免疫表型，结合文献探讨黏液癌的病理诊断及与其它含黏液病变的鉴别诊断。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　收集攀钢集团总医院病理科2014年5月至2019年8月诊断的乳腺黏液癌16例，经两位高级职称病理医师阅片复核。
　　1.2 方法
　　标本采用10%中性缓冲福尔马林固定，常规石蜡切片，苏木精-伊红染色。免疫组织化学染色，抗体选用ER、PR、HER2、Syn、CgA购自DAKO公司，采用Envision二步法染色。结果判断：结果分阳性和阴性，肿瘤细胞胞浆或胞膜呈棕黄色且背景清晰为阳性。
　　2 结果
　　2.1 临床特征
　　患者年龄49～74岁，平均年龄60岁。临床表现均为乳腺无痛性肿块，肿块最大径为1～7cm。本组病例4例（25%）查见腋窝淋巴结转移，单纯型和混合型各2例。
　　2.2 组织形态学特征
　　组织学分型，11例单纯型占61%，其黏液癌成分均达到90%以上，7例混合型占39%，其黏液癌成分为40%～60%。镜下形态较温和的肿瘤细胞漂浮在多少不等的细胞外黏液中，丰富的细胞外黏液形成黏液湖，细胞异型性较小，形态较一致，胞浆呈嗜酸性或淡染，核均为低级别，核分裂象少见，本组肿瘤的黏液癌成分中，黏液占肿瘤组织50%以上的为75%（12/16），纤维组织分隔形成黏液湖，可见纤维血管间隔，黏液中的瘤细胞簇大小、形状不一，3例以巢团状、实片状为主，14例以腺管状、梁索状、筛孔状为主，1例以微乳头状为主。5例混合型还可见浸润性导管癌成分，浸润性导管癌WHO Elston分级均为Ⅱ级。
　　2.3 免疫组织化学
　　肿瘤细胞16例均ER阳性，PR阳性12例，HER-2阳性1例，Syn阳性4例，CgA阳性5例。
　　3 讨论
　　乳腺黏液癌发病平均年龄约60～70岁，较非特殊型浸润性导管癌年长，文献有报道25岁的患者，认为在年轻人中是一种罕见的组织学变异[1]。黏液癌患者可表现为可扪及的包块，也可表现为不可扪及的影像学检查异常。在超声上，黏液癌通常是一个复杂的肿块，有囊性和实性成分，可呈分叶状，在纯黏液癌中表现为等回声结节，而在混合黏液癌中表现为低回声结节[2]。
　　大体观察腫块常呈界限清楚的圆形，直径1～20cm，平均2.8cm，Sara报道的一例55岁女性罹患巨大黏液性乳腺癌，肿块大小为12×14cm[3]。单纯型黏液癌平均直径小于混合型，肿瘤质地不同程度地偏软，多呈胶冻状。黏液癌的组织形态主要特点为较多的细胞外黏液分泌，细胞外黏液量在不同肿瘤之间有不同。典型病例中，肿瘤细胞呈小簇状弥漫分布于细胞外黏液池内，黏液池内可有薄的纤维血管分隔，细胞排列呈腺样、梁索状、片状或乳头样。细胞核一般为低级别或中等级别。伴黏液分泌的癌中有时可以看到漂浮在黏液湖内的细胞呈微乳头状，甚至有部分病例可全部或绝大部分为微乳头状结构，此类病变是属于浸润性微乳头状癌还是黏液癌，目前观点尚不统一[4]。黏液癌中出现灶性非黏液癌特征时应分类为混合性黏液性肿瘤，如何区分黏液癌的单纯型和混合型是有争议的，2003年WHO中对单纯型黏液癌的诊断标准的界定是“必须完全由黏液癌构成”，有文献认为“黏液癌成分达到90%以上，且非黏液癌成分的细胞学不能表现为低分化”的Rosen标准较为实用[5]。黏液癌内细胞密度不一，有些肿瘤细胞高度丰富，而有些则稀少。免疫组化染色肿瘤细胞常ER、PR阳性，而HER-2阳性少见。多因素分析的结果表明，ER可以作为一种独立性的预后因素，ER阳性的患者预后良好[6]。也有研究表明，在激素受体阳性和淋巴结阴性的单纯型黏液性癌中，肿瘤大小≥3cm时，HER-2阳性的病例预后更差[7-8]。Irean等报道的一例HER-2阳性的乳腺单纯型黏液癌，对曲妥珠单抗，帕妥珠单抗无病理反应[9]。许多研究显示，有些黏液癌细胞质内有嗜银颗粒或内分泌标记物CgA和Syn阳性，认为具有内分泌分化的特点。
　　乳腺黏液癌需要与其它分泌黏液的癌、含有黏液的病变及肿瘤鉴别。黏液性囊腺癌形态上与发生于胰腺或卵巢的黏液性囊腺癌相似，癌细胞呈高柱状，胞质内富含黏液，黏液湖中罕见漂浮的瘤细胞，黏液性囊腺癌均为ER和PR阴性。文献中有将黏液性囊腺癌作为乳头状黏液癌的囊性变亚型，但在2003年版世界卫生组织乳腺肿瘤分类中首次将黏液性囊腺癌与黏液癌区分开来。印戒细胞癌的组织学特点是细胞内黏液，间质内不具黏液湖。细胞内黏液呈空泡状，将细胞核拥挤至一边呈新月形。印戒细胞癌预后比一般黏液癌差，侵袭性强，转移率高，预后不佳。乳腺分泌性癌因肿瘤组织出现大量细胞内及细胞外分泌物而得名，较为罕见，以微囊状结构最具诊断特征，包括细胞内和细胞外形成的黏液囊，不形成黏液湖[10]。乳腺黏液囊肿样病变和黏液癌一样可有黏液湖，尤其是囊壁上皮细胞似脱落入黏液湖时鉴别困难，二者的重要鉴别点是伴有黏液分泌的导管扩张及黏液湖中的细胞巢具有肌上皮。伴有间质黏液变性的纤维上皮性肿瘤有时也需要鉴别，如纤维腺瘤，此肿瘤多见于年轻患者，增生腺管的上皮有双层结构，间质为黏液变，并非分泌黏液，且缺乏纤维血管分隔。 　　综上所述，乳腺黏液癌以含多少不等的细胞外黏液，肿瘤细胞形态温和为主要组织学特征，可混合其它浸润癌成分，免疫组化多表达ER、PR，HER-2阳性少见，部分可表达Syn、CgA。组织形态和免疫组化可与其它含有黏液的病变鉴别。
　　参考文献
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