肺黏液表皮样癌15例临床特征分析及文献回顾

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　　 【摘要】 目的：分析肺黏液表皮样癌（pulmonary mucoepidermoid carcinoma，PMEC）临床特点、诊治方法及预后。方法：回顾性分析经笔者所在医院诊治的15例原发PMEC患者，其中男9例，女6例。胸片检查1例，胸部CT检查14例;纤支镜检查13例。行肺叶切除7例，袖式切除+支气管成形术5例，单侧肺全切除术2例，1例未行手术予以化疗。术后辅助化疗7例。无放疗病例及TKI治疗病例。结果：全部手术患者均治愈出院。病理为高分化11例，低分化4例。术后平均随访54.20个月，2例术后非肿瘤进展死亡，1例未手术患者因肿瘤进展死亡，其余12例手术患者随访5年均无疾病进展生存。结论：PMEC临床罕见且大多数肿瘤为低度恶性，完整手术切除是该病首选治疗方法，并可能使患者获得长期生存。
　　 【关键词】 肺黏液表皮样癌 临床特点 治疗 预后
　　 doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.01.064 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2020）01-0-03
　　 [Abstract] Objective： To analyze the clinical characteristics， diagnosis， treatment and prognosis of pulmonary mucoepidermoid carcinoma （PMEC）. Method： A retrospective analysis was made of 15 patients with primary PMEC， including 9 males and 6 females. Chest X-ray was performed in 1 case， CT scan for chest was performed in 14 cases， and fiberoptic bronchoscopy was performed in 13 cases. Totally 7 patients received lobectomy， 5 patients received sleeve resection plus bronchoplasty， and 2 cases received unilateral total lung resection. Chemotherapy was not performed in 1 case. Postoperative adjuvant chemotherapy was performed in 7 cases. None of the patients received radiotherapy and TKI treatment. Result： All the patients survived the surgery. Histology showed that 11 cases were well-differentiated mucoepidermoid carcinoma and 4 cases were poorly-differentiated mucoepidermoid carcinoma. The average follow-up period was 54.20 months. Two patients died of non-tumor reason， one patients died of tumor-related reason， the rest 12 patients were followed up for 5 years without disease progression. Conclusion： PMEC is rare and most of the tumors are low grade malignant， complete surgical resection is the first choice of treatment for the disease， patients may achieve long-term survival.
　　 [Key words] Pulmonary mucoepidermoid carcinoma Clinical features Treatment Prognosis
　　 First-author’s address： Chongqing Shen’an Hospital， Chongqing 401123， China
　　 肺黏液表皮樣癌（pulmonary mucoepidermoid carcinoma，PMEC）是一种少见的肺恶性肿瘤。本文回顾性分析了笔者所在医院15例PMEC的临床资料，结合文献报道对该病的临床表现、诊治方法及预后进行阐述。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 2008年3月-2014年9月陆军特色医学中心（原第三军医大学第三附属医院）共收治15例PMEC患者，其中男9例，女6例。年龄10～72岁，平均38.6岁，起病病程0.5个月～1年。本组15例，无症状仅1例，有症状者占93.3%（14/15）;常见症状有咳嗽14例，胸痛4例，咯血4例，发热3例。
　　1例无临床症状，为体检时发现。患病不良生活因素中，吸烟5例。胸片检查1例，胸部CT检查14例;纤支镜检查13例。影像学表现：4例肿瘤呈结节状，8例呈软组织块影，1例呈增殖灶，7例可见肺门及纵隔淋巴结肿大，4例伴肺不张，5例伴阻塞性肺炎。病变部位：1例为后纵隔气管隆突下占位病变，7例位于左肺下叶，3例位于左肺上叶，1例位于左侧中央型，2例位于右肺门，1例位于右肺下叶。病理确诊方法：术前纤支镜诊断PMEC 11例，非小细胞肺癌1例，鳞癌1例，术前细胞学检查未查见恶性肿瘤2例。术后病理确诊15例均为PMEC。 　　1.2 诊治情况
　　 全部患者中，行手术治疗14例，未行手术治疗1例;单纯化疗1例，术后辅助化疗7例，无放疗病例及TKI治疗病例（术式分类见表1）。术中均行冰冻病理检查，确保手术切除边缘病理阴性，常规行区域淋巴结及纵隔淋巴结清扫，所有患者TNM分期见表2。
　　2 结果
　　 全部手术患者均治愈出院，无手术并发症。病理为高分化癌11例，低分化癌4例，术后平均随访54.20个月，2例术后非肿瘤进展死亡，其中1例低分化癌患者术后化疗1周期因肺部感染死亡，1例低分化癌患者术后1个月因并发症肺部感染死亡。其余13例均有门诊或电话随访，随访时间大于5年。13例中有1例未手术Ⅳ期患者生存4.2年后，因肿瘤进展死亡，其余12例患者术后5年均无疾病进展生存。
　　3 讨论
　　 PMEC是一种罕见的肺部恶性肿瘤，其发病率仅占支气管肺原发恶性肿瘤的0.1%～0.2%[1-2]。PMEC可发生于任何年龄段，但患者总体发病年龄较轻，国内多篇文献报道平均年龄在40岁左右，年龄小于20岁的患者也屡见不鲜[3]，本研究中，患者最小年龄仅10岁。通常认为，该病发病无性别差异，但亦有文献[4]报道男性多于女性。有研究显示，大于40岁男性以低度恶性多见，而高度恶性多见于年轻女性[5]。以前文献[6]显示其发病因素与吸烟尚无明显关联。
　　 PMEC具有独特的病理特点。按照WHO对肺癌的分型，它与腺样囊性癌同属于唾液腺型肿瘤，独立于通常的肺癌4大病理类型。PMEC常发生于主支气管、肺叶或肺段支气管，大小为0.5～6 cm，平均大小约为2.2 cm。肿瘤为柔软的息肉样，粉红到棕色，通常伴有囊性变和带有光泽的黏液样外观[7-9]。一般认为PMEC来源于支气管黏膜下腺体的导管上皮，组织学表现与起源于唾液腺的黏液表皮样癌基本一致，主要由黏液细胞、表皮细胞、中间型细胞构成管状、囊腺样或夹杂有黏液细胞的实片状结构。一般根据组织学表现将其分为低度恶性和高度恶性两类：低度恶性肿瘤较多见，以囊性成分为主，细胞异形性不明显，肿瘤多无坏死区域，可见到钙化。高度恶性肿瘤较少见，以异形细胞、核分裂象和坏死表现及区域淋巴结转移为特征，有时需要与腺鳞癌相鉴别[10]。由于PMEC好发于叶、段支气管，因此常出现气道的刺激、阻塞症状或咯血，但有9%～28%病例无症状。本组15例，无症状仅1例，有症状者占93.3%（14/15），常见的症状依次为咳嗽、咳痰、痰中带血（咯血）、胸闷气短和发热。
　　 影像特征上，PMEC多为中央型，多位于叶或段支气管腔内。瘤内钙化较其他肺癌多见。病灶大多欠均匀，低中等密PMEC多为中央型，多位于叶或段支气管腔内。瘤内钙化较其他肺癌多见。病灶大多欠均匀，低中等密度，增强可呈轻中度或明显不均匀强化。病灶最长径与支气管长径平行，灶周伴“空气新月征”及气道阻塞表现。影影像学上PMEC多表现为肺内孤立性结节或肿块，常合并肺部炎症或肺不张;肿瘤多呈边缘光滑、境界清楚的椭圆形或分叶状的结节或肿块影，部分病例可有钙化;因肿瘤主要向腔内生长，支气管内可见“空气新月征”;增强扫描可见肿瘤轻度均匀强化，其强化程度与胸壁肌肉相似[11]。
　　 支气管镜检查是最重要诊断手段，术前常可明确细胞学诊断，但也存在一定盲区和偏差。由于取材量少或取材部位偏差，可能造成漏诊误诊。本组有2例未取到肿瘤组织，仅取到近端的一些坏死组织，1例诊断为黏膜慢性炎症，1例诊断为血管性病变，1例术前诊断为鳞癌，可能为取材偏差导致。
　　 MECT1/3融合基因在PMEC中很常见，MAML2在低级别中更常见。与高等级PMEC病例相比，MAML2的五年总生存率也更好。MECT1-MAML2融合基因表现出良好的酪氨酸激酶抑制剂治疗反应，预示着更好的预后[12-13]。故基因检测在PMEC，特别是针对不可切除肿瘤仍是必要。
　　 手术切除是PMEC患者的首选治疗方法。对于大多数低度恶性患者，完全的手术切除可达到治愈目的。由于术前有时不能准确定性肿瘤是否为高度恶性，作者认为手术应都采用规范肺叶或肺切除并局部+纵隔淋巴结清扫。PMEC患者病变常位于叶支气管开口部，对于低度恶性患者，采用袖式切除+支气管成型手术既可以达到根治目的，又可以提高患者生存质量，具有特别重要的意义。术中应对切缘冰冻检查，以确保肿瘤完全切除。高度恶性PMEC患者易发生区域淋巴结转移，预后差。有报道显示11例高度恶性者虽经手术彻底切除肿瘤并清扫淋巴结后行放、化療，但无一生存时间超过5年[14]。高度恶性与肿瘤侵袭性相关，显示较短的总生存期，预后相对较差[15]。
　　 对于少数高度恶性支气管黏液表皮样癌，治疗模式同非小细胞肺癌，需要手术辅助化放疗。单纯化疗不予以推荐。辅助化疗对高级别PMEC患者，尤其是患者淋巴结受累或胸腔内侵犯可能获益[16]。本组病例中，1例患者因疾病分期较晚且患者无手术意愿，未行手术治疗，经2周期TP方案化疗后，因肺部肿瘤进展，4.2年后死亡，其生存期亦远长于同期肺鳞癌或腺癌。故化疗在该疾病中的治疗价值尚需进一步探索。
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　　（收稿日期：2019-10-12） （本文编辑：郎序莹）
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