老年开腹手术患者术后谵妄影响因素研究

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　　摘要：目的  了解老年患者开腹手术术后谵妄的发生情况，并探讨其影响因素。方法  收集2018年1月～2019年1月我院180例开腹手术老年患者作为研究对象，收集患者年龄、性别、手术情况等相关资料，采用意识错乱评估方法（CAM）诊断患者是否存在谵妄分为谵妄组及非谵妄组，采用Logistic回归模型分析老年患者开腹手术术后谵妄危险因素。结果  180例患者术后谵妄发生率为10.56%;单因素分析显示，谵妄组及非谵妄组年龄、BMI、婚姻状况、睡眠时间、使用面罩、麻醉分级及术后第1天C反应蛋白水平比较，差异有统计学意义（P<0.05）;多因素Logistic回归分析显示，年龄、睡眠、术后第1天C反应蛋白水平是术后谵妄的独立危险因素。结论  高龄、睡眠差、高CRP水平是老年开腹手术患者术后谵妄的危险因素，年龄越大，术后谵妄发生风险越高，睡眠差者较睡眠好者更易发生术后谵妄，术后第1天C反应蛋白高的患者发生谵妄的风险更高。
　　关键词：老年患者;开腹手术;术后谵妄;危险因素
　　Abstract：Objective  To understand the occurrence of delirium after open surgery in elderly patients， and to explore its influencing factors.Methods  A total of 180 elderly patients undergoing laparotomy in our hospital from January 2018 to January 2019 were collected as the research objects. The age， gender， and surgical status of the patients were collected. The confusion assessment method （CAM） was used to diagnose the presence of delirium scores. For delirium group and non-delirium group，Logistic regression model was used to analyze the risk factors of delirium after open surgery in elderly patients.Results  The incidence of postoperative delirium in 180 patients was 10.56%; univariate analysis showed that the comparison of age， BMI， marital status， sleep time， mask use， anesthesia grade， and C-reactive protein level on the first day after the operation in the delirium group and the non-delirium group，the difference was statistically significant （P<0.05）; multivariate logistic regression analysis showed that age， sleep， and C-reactive protein level on the first day after surgery were independent risk factors for postoperative delirium.Conclusion  Older age， poor sleep， and high CRP levels were risk factors for postoperative delirium in elderly patients undergoing open surgery. The older the patient， the higher the risk of postoperative delirium. People with poor sleep were more likely to develop postoperative delirium than those with better sleep. Patients with high C-reactive protein at 1 day had a higher risk of delirium.
　　Key words：Elderly patients;Open surgery;Postoperative delirium;Risk factors
　　目前，中国老龄化速度正在加快，老年患者衰老、共病、衰弱等多方面因素，导致术后发生不良事件的风险显著增加。老年患者在逐渐衰老导致脑功能障碍的基础上，若再受手术所致的内在和/或外在因素的刺激，便可能出现术后谵妄。术后谵妄（postoperative delirium，POD）是急性、一过性、广泛性脑病综合征，临床表现以认知功能和注意力障碍、意识水平改变、定向力丧失、情绪波动以及睡眠-觉醒周期紊亂为主要特征[1]，是老年患者术后常见的中枢神经系统并发症之一。谵妄是多因素综合作用的结果，任何疾病或有害物质只要直接或间接影响到脑代谢均可引起谵妄，而且危险因素越多谵妄的可能性越大[2，3]。术后谵妄是一种可预防的疾病，明确术后谵妄的危险因素及病理机制，采用必要的防治措施，可有效降低术后谵妄的发病率。本研究旨在分析行开腹手术老年患者术后谵妄发生的影响因素，为临床采取针对性的预防措施，降低术后谵妄的发生率提供理论指导。 　　1资料与方法
　　1.1一般资料  选择2018年1月1日～2019年1月31日泸州市某三甲医院肝胆外科180例行开腹手术的患者。纳入标准：①年龄≥60周岁;②行开腹手术患者;③麻醉方式为静脉、吸入复合全身麻醉，麻醉分级（ASA分级）为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级患者;④认知能力正常;⑤术前无谵妄。排除标准：①术后5 d内非计划再次手术者;②术后转入ICU者;③酗酒者;④听力和语言表达障碍，无法沟通者;⑤发生肝性脑病者。本研究获得医院伦理审查委员会批准及患者知情同意。
　　1.2方法
　　1.2.1一般资料  收集术前初步收集符合纳入标准的患者基本信息，包括性别、年龄、身高、体重、文化程度、是否吸烟、饮酒等;通过术后查阅手术记录、麻醉记录等收集麻醉分级、手术方式、手术分级、手术时间（min）等手术资料;术后相关资料包括是否使用镇痛泵、腹腔引流管数量、是否使用面罩、术后第1天C反应蛋白等，其中镇痛相关信息通过PCA自控镇痛单及医嘱单收集，术后第1天C反应蛋白通过检验报告单收集。
　　1.2.2谵妄诊断  采用意识模糊评估法简短量表（the confusion assessment method，CAM）[4]评估患者谵妄情况，具有94%高敏感性及89%特异性，适用于非精神心理专业的医生和护士使用;CAM的四个特征为：①急性起病，病情波动;②注意力不集中;③思维无序;④意识水平改变，确诊谵妄需要①、②同时存在及伴有③或④或两者并存。
　　1.2.3谵妄评估  术后谵妄采用CAM量表进行评估，评估时间点为术后2、6、12 h，术后第1～5天每日上午8时、下午17时、上夜21时。若患者有CAM量表4个条目中①、②存在及伴有③和/或④，则判断为谵妄，纳入谵妄组，若未满足谵妄诊断标准，则纳入非谵妄组。
　　1.3统计学方法  采用SPSS 17.0统计软件对实验数据进行统计学分析，计数资料以[n（%）]表示，采用？字2检验;对符合正态分布的计量资料以（x±s）表示，采用t检验;将差异有统计学意义的单因素纳入多因素Logistic回归分析，对每一个变量赋值（表1），以α=0.05为检验水准，计算各危险因素的比值比（OR）及95%可信区间（CI），以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1开腹手术老年患者基本情况  共180例患者，男性89例，女性91例;年龄60～88岁，平均年龄（68.10±6.10）岁。所有开腹手术老年患者中，胆道手术79例，肝脏手术40例，胰腺手术26例，脾脏手术6例，胃肠道手术25例，其他手术4例。
　　2.2开腹手术老年患者术后谵妄发生现状  共19例患者发生术后谵妄，其余161名未发生谵妄，谵妄发生率为10.56%，3例于术后24 h内发生，9例于术后24～48 h内发生，7例于术后48～72 h内发生。谵妄发生起始平均时间为41.7 h，其中7例患者请精神科医师会诊，予以药物处理后缓解或治愈，余12例自行缓解。
　　2.3开腹手术老年患者的术后谵妄单因素分析  谵妄组及非谵妄组年龄、BMI、婚姻状况、睡眠时间、使用面罩、麻醉分级及术后第1天CRP比较，差异有统计学意义（P<0.05）;两组性别、文化程度、糖尿病、高血压、吸烟、饮酒、手术分级、手术部位、手术时间、安置胃管、尿管、腹腔管道数量及是否使用静脉自控镇痛泵比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
　　2.4开腹手术老年患者的术后谵妄多因素分析  将表1中单因素分析有意义的因素（P<0.05）作为自变量，是否发生谵妄作为因变量予以赋值后代入Logistic回归分析，结果显示年龄、睡眠、术后第1天CRP是术后谵妄发生的影响因素，见表3。
　　3讨论
　　3.1年龄对开腹手术术后谵妄的影响  谵妄是老年患者最常见的并发症，临床表现多样，程度轻重不一。目前普遍认为高龄是开腹手术术后谵妄发生的高危因素[2]。老年患者随着年龄增加、生理功能减退、神经细胞死亡逐年增多及中枢神经递质减少，均可引起脑功能的障碍。若老年患者术后再受内在或外在因素刺激，便易致术后谵妄的发生[5-8]。本研究中发生谵妄患者平均年龄为（68.10±6.10）岁，其中75岁以上谵妄患者11例，60～75岁谵妄患者8例，与文献报道基本相符。单因素分析结果显示，两组年龄比较，差异有统计学意义（P<0.05）;将其代入Logistic分析结果显示，年龄是术后谵妄发生的影响因素（P=0.026，OR=7.729，95%CI：1.279～46.710），说明年龄越大，谵妄发生风险越高。由于年龄的增加通常伴随着大脑等重要器官代偿能力的减退，在创伤及手术应激时（如急性发作的脑血管意外或者大手术）易导致术后谵妄的发生，尤其是本身就伴有潜在认知障碍的患者。其次，高龄患者血脑屏障功能下降，对于全身炎症的屏障功能降低，更易诱发中枢神经的炎症[9]。最后，随着年龄的增长，多因素综合作用于老年人机体影响生理、生物、社会及生活方式等改变和炎症、免疫及神经反应等的复合级联反应变化，更易引起术后谵妄的发生。
　　3.2睡眠对老年患者开腹手术术后谵妄的影响  睡眠结构随着年龄的增長改变，老年人的睡眠时间短，对于75岁的健康老年人而言，正常睡眠通常需要6 h左右的睡眠时间[10]。睡眠障碍被认为是谵妄的重要危险因素[11]。研究表明[12，13]，在接受关节成形术或非心脏手术的患者中，术前睡眠中断与术后谵妄的风险增加相关。Slatore CG等[14]研究表明，在入住临终关怀的老年患者中睡眠质量差也与发生谵妄的高度相关。另有研究表明[15，16]，术前应用褪黑素具有术前镇静及维持昼夜节律的作用，能调节睡眠-觉醒周期，降低老年患者术后谵妄发生率。而右美托咪啶则能模拟正常的睡眠周期，产生适宜的镇静深度达到降低术后谵妄的发生[17]。ICU患者使用耳塞和眼罩改善睡眠可降低谵妄的发生率[18]。此外，谵妄呈昼轻夜重的波动性，谵妄患者在睡眠后意识清晰程度改善，相反，在睡眠紊乱或疲劳等情况下谵妄症状加重，夜间常见，白天相对轻，这也进一步证实了睡眠障碍与谵妄之间的具有相关性。本研究收集患者术后5 d的全天平均睡眠时间，结果显示两组术后平均睡眠时间比较，差异有统计学意义（P<0.05）;将其代入Logistic分析结果显示，睡眠是术后谵妄发生的影响因素（P<0.001，OR=0.146，95%CI：0.045～0.473），说明术后每日平均睡眠时间短，发生谵妄的危险性越高。这可能是由于睡眠环境改变、监护仪报警、留置各种引流管、导联线等，打乱患者固有生活规律，导致生物钟紊乱而引发躯体化、强迫等心理问题。同时，手术后疼痛控制不力也可引起焦虑及不适，降低健康相关的生活质量和术后功能水平，增加术后疲劳，主要表现为睡眠障碍和情绪障碍，可致睡眠-觉醒周期的失调和/或睡眠剥夺引起神经通路的改变，从而引发谵妄。因此在住院期间促进睡眠和重建正常睡眠模式对预防和治疗谵妄至关重要。 　　3.3 CRP对老年患者开腹手术术后谵妄的影响  CRP可作为术后感染及并发症的指标，手术后患者机体出现炎性反应6 h内CRP升高，机体在炎性反应的刺激下，血液中CRP浓度也会不断增加，在24～48 h内浓度达到高峰，术后7～10 d逐渐下降。目前国内外许多学者认为谵妄与全身炎症反应相关，高水平CRP可预测谵妄的发生。炎症因子变化与术后谵妄发生的相关性机制可能在于：手术为侵入性操作，对患者机体造成较大刺激，激活免疫系统，导致强烈的外周炎性反应，使多种炎症因子水平上升，此类细胞因子可直接或间接作用于中枢神经系统，导致认知功能改变而出现谵妄。开腹手术后会通过周围神经内分泌反应致神经炎症反应，而免疫和炎症反应会进一步激活下丘脑-垂体-肾上腺轴达到促进糖皮质激素生成并通过體液、神经途径使神经和缺血性损伤增加，故产生一系列的炎性反应，通过刺激活化氧的形成，破坏神经递质和血脑屏障，扰乱脑功能导致谵妄发生。本研究发现谵妄组术后第1天CRP水平高于非谵妄组，差异有统计学意义（P<0.05）;将其代入Logistic分析结果显示，术后第1天CRP是术后谵妄发生的影响因素（P<0.001，OR=1.038，95%CI：1.015～1.060）。当患者发生急性炎症、组织损伤、手术创伤等时血清或组织液中的促炎细胞因子均著升高，包括IL-2、IL-6、IL-8、TNF-α、C反应蛋白等，其中血清CRP水平可以反映炎症和感染的强度，它通常在数小时内迅速升高，并有成倍增长趋势，当病变好转时，又迅速降至正常，其升高幅度与感染的程度呈正相关。
　　综上所述，高龄、睡眠差、高CRP水平是老年开腹手术患者术后谵妄的危险因素，年龄越大，术后谵妄发生风险越高，睡眠差者较睡眠好者更易发生术后谵妄，术后第1天C反应蛋白高的患者发生谵妄的风险更高。
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　　收稿日期：2020-05-26;修回日期：2020-06-06
　　编辑/成森
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