李现林教授治疗腰痛经验
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作者:张冲锋 李格 李现林
【摘 要】 腰痛在脊柱相关疾病中具有较高的发病率。李现林教授治疗腰痛主张以“急者治其标，缓者治其本”为原则。急性期腰痛以活血消肿、化瘀通络、清热利湿为主，方用活血汤加减。治疗1周后腰痛有所减轻，此时以活血止痛为主，方用活血止痛汤加减。2～3周后，急性期已过，疼痛明显减轻，此时进入缓解期，治疗以治本为主或标本兼顾，方用补肾壮筋汤加减并配合自拟方通痹舒筋丸。李现林教授标本缓急治腰痛理念在临床中具有指导意义，方法简单、有效，值得借鉴及应用。
【关键词】 腰痛;通痹舒筋丸;分期辨治;临床经验;李现林
李現林教授是河南中医药大学第一附属医院主任医师，硕士研究生导师，从事中医临床、教学、科研工作30余年，医德高尚、博采众长、衷中参西、遣方用药师古而不泥，疗效显著，尤擅长中医防治脊柱相关疾病的研究，特别是在腰痛治疗方面经验丰富。笔者有幸跟师随学，聆听教诲，受益匪浅。
中医学认为，腰痛是指腰部一侧或两侧疼痛为主要症状的一类病症。其中可见于西医的腰肌劳损、腰椎及椎间盘病变等，肾脏及妇科疾病也可引起腰部疼痛。本文主要讨论脊柱疾病导致的腰痛。关于腰痛的治疗中医有中药、针灸、推拿、外用等疗法，西医保守治疗有药物、理疗等，微创疗法有射频消融、椎间孔镜等，开放手术有椎板开窗髓核摘除术、椎间融合术等[1-3]。现将李现林教授治疗腰痛的临床经验介绍如下。
1 中医对腰痛病因病机的认识
1.1 肾虚为腰痛之本 《素问·刺法论篇》曰：“正气存内，邪不可干;邪之所凑，其气必虚。”中医学认为，疾病的发生、发展往往与人体正气的强弱密切相关，正气强盛抵御外邪有力则邪气不能侵入人体，反之则外邪可乘虚而入。肾为先天之本，肾藏精，主骨生髓，肾中精气充盛则气血生化有源，筋骨坚强;反之则气血生化乏源，筋骨失养易致病变。肾位于腰椎两侧有经络相连，运行气血。若房劳太过或久站久立过度劳累，或先天禀赋不足，或年老体衰势必耗散真气，导致肾中精气不足、筋骨失养而枯槁，故腰部作痛[4]。如《素问·脉要精微论篇》指出：“腰者，肾之府，转摇不动，肾将惫矣。”西医学研究认为，腰痛的发生与多种因素有关，如盘源性腰痛，小关节源性腰痛，腰椎滑脱、不稳，骨质疏松等。其中腰椎间盘受损是最常见的一种因素，并有文献报道腰椎间盘在20岁以后即开始发生变性，其中35岁以上的女性发病率约为2.5%，男性约为4.8%;此外，《黄帝内经》中也有记载：“女子七岁……四七，筋骨坚，发长极，身体盛壮;五七阳明脉衰……。男子八岁……四八，筋骨劲强，肌肉满壮;五八，肾气衰……。”[5-6]可见腰痛的发生与肾的盛衰关系密切，往往是腰痛发病的根本。
1.2 外邪侵袭、跌扑闪挫为腰痛之标 外邪侵袭人体往往是乘虚而入，只因正气虚损不甚，而邪气旺盛，以本虚标实为主。如《杂病源流犀烛·腰脐病源流》曰：“腰痛，精气虚而邪客病也……肾虚其本也，风寒湿热痰饮，气滞血瘀闪挫其标也……。”外邪六淫所致的腰痛中以风、寒、湿三气夹杂，合而致病多见[7]。其中风为阳邪，轻扬开泄，易袭阳位;风善行而数变;风为百病之长。故风邪常夹杂其他邪气致病，如《临证指南医案·卷五》曰：“盖六气之中，惟风能全兼五气，如兼寒则曰风寒，兼暑则曰暑风，兼湿则曰风湿，兼燥则曰风燥，兼火曰风火。”风邪所致的腰痛往往为窜痛，游走性疼痛，部位不定。寒为阴邪，易伤阳气;寒性凝滞，寒性收引;寒邪侵袭人体则导致经脉收缩拘挛，甚则挛急作痛，屈伸不利;物极必反，寒邪亦可郁而化热。湿为阴邪，湿性重浊黏滞。湿邪致病往往阻滞经络关节，使气血运行不畅，导致不通则痛。湿邪导致的疼痛往往为重痛，有困重感[8]。风寒湿或风湿热之邪侵袭人体腰部导致筋脉痹阻，气血运行不畅，出现不通则痛;或肾中精气不足，不耐久坐久行，易发生跌扑闪挫导致气滞血瘀，筋脉痹阻，不通则痛。故无论外邪侵袭或跌扑闪挫，其最终病机均为筋脉痹阻导致不通则痛。
1.3 久病入络 最早由《黄帝内经》提出，东汉时期张仲景在此基础上率先创制大黄虫丸、鳖甲煎丸辨治络病，为络病理论奠定了基础[9]。清代时期瘟病大家叶天士进一步完善和发展了络病理论，如叶天士《临证指南医案》曰：“经几年宿病，痛必在络，痰因气滞，气阻血瘀。”[10]经络系统网布周身，外达肌肤腠理，内至脏腑骨髓。根据《黄帝内经》记载，足三阳、足三阴经络系统以及督、冲、带、阳维脉等循行均与腰部有直接或间接的联系，其数目达18条之多。故可见腰部是经络的核心枢纽，帮助腰部运行气血联络肢体关节。若腰部病变日久，势必累及经络导致经络不通[1]。临证中部分腰痛患者往往反复发作，迁延难愈，故治疗腰痛也应该意识到久病入络理论。在临证中治疗慢性腰痛佐加通络中药，往往能够收到良好的效果。
2 治疗经验
腰痛是常见病、多发病，给人们的生活工作造成很大影响，有资料显示，80%的人一生中都经历过腰痛[11]。腰痛有多种类型，治疗方法各异。有的疼痛剧烈，动则痛甚;有的酸困疼痛，弯腰劳累明显，缠绵难愈，终身受累。李现林教授临证多年，认为治疗腰痛首先分清标本缓急。急性期多为外邪侵袭、跌扑闪挫等所致，为疾病初发或慢性腰痛急性发作，此时虽根本为肾虚于内但表现以实证为主，正邪斗争剧烈，治以祛邪为主。缓解期多为肾气亏虚，此时因肾亏，正气明显不足，正邪斗争没有急性期剧烈，病理改变也较缓和;但因肾亏于内，腰痛延绵不愈，治以补肾为主。临床中一些腰痛患者病程较长，反复发作，此时虽也肾亏于内，但久病必然入络，导致疾病难愈，此时根据久病入络理论佐加通络中药往往能收到较好效果。
2.1 急性期因外邪侵袭、跌扑闪挫所致，治疗当以祛邪为主 腰痛初发，疼痛明显，是急性期，本期腰痛剧烈，疼痛拒按，动则痛甚，咳嗽、打喷嚏等腹压增加时疼痛加重，舌质多暗红，脉多弦滑，证属气血不通、经络闭阻，或夹有瘀热，中医辨证多为实证。治疗当活血消肿、化瘀通络、清热利湿，尽快消除水肿，减轻疼痛，方用活血汤加减，药用柴胡10 g、当归尾15 g、赤芍15 g、桃仁10 g、红花10 g、鸡血藤15 g、枳壳10 g、黄芩10 g、茯苓15 g、血竭（冲服）2 g。水煎服，每日1剂。若兼有口苦内热者，可加栀子10 g;腹胀便秘内实者，加大黄10 g;瘀阻重者，加乳香、没药各6 g;因闪腰发病、腰痛部位走窜不定者，去鸡血藤、血竭，加小茴香12 g、川楝子10 g。 治疗1周后疼痛应逐渐减轻，治则当改为活血止痛，方用活血止痛汤加减，药用当归12 g、赤芍10 g、川芎10 g、土鳖虫10 g、陈皮12 g、乳香6 g、没药6 g、三七（冲服）3 g。水煎服，每日1剂。
2.2 缓解期因肾亏于内、久病入络所致，治疗当以补肾为主佐加通络之品 2～3周之后，疼痛明显减轻，急性期已过，表现为腰部酸困疼痛，劳累后疼痛明显，弯腰久坐疼痛加重，舌暗红，苔白，脉细弦。证属瘀血去而未净，气血不畅，肾气虚弱，本虚标实。此期当以治本为主，标本兼顾，分清证型，辨证论治，或攻补兼施，或以补为主。方用补肾壮筋汤加减，药用杜仲15 g、熟地黄15 g、山萸肉12 g、白芍12 g、当归15 g、狗脊15 g、土鳖虫10 g、川牛膝12 g、青皮10 g。水煎服，每日1劑。偏阳虚者，加鹿角胶（烊化）5 g、肉桂6 g;偏阴虚者，去熟地黄，加生地黄15 g。配合自拟经验方通痹舒筋丸口服，每次5 g，每日2次，假以时日，可收全功。李现林教授从事脊柱临床与教学工作30多年，根据《治验百病良方》中马钱子丸加减结合临证经验自拟通痹舒筋丸治疗脊柱相关疾病。其药物组成为麻黄、苍术、川牛膝、乳香、没药、全蝎、僵蚕、细辛、制天南星、制马钱子等，具有补肝肾、祛风湿、活血化瘀，舒筋通络止痛之功用。前期急慢性毒理实验证实，治疗椎间盘源性腰痛和强直性脊柱炎有效且安全[12]。
3 病案举例
患者，男，53岁，2019年11月3日就诊。以腰部酸困疼痛1个月余，加重2 d为主诉。患者
1个月前无明显原因出现腰部酸困疼痛，久站久立疼痛明显加重，休息后略减轻，曾自行以膏药治疗，酸困不适略有缓解。2 d前患者弯腰后突然出现腰部疼痛加重，不能弯腰、直坐，腰部僵硬、活动受限，患者仍自行贴敷膏药治疗，并口服布洛芬，症状缓解不明显。患者为进一步治疗，遂来河南中医药大学第一附属医院骨伤科门诊。入院症见：患者神志清，精神差，痛苦面容，纳可，眠差，大便干，小便正常，舌暗红，苔白，脉弦。查体：腰椎生理曲度变直，活动受限，腰5～骶1棘突旁有压痛（+），叩击痛（+），双侧直腿抬高试验（-），“4”字试验（-），双下肢肌力正常，巴宾斯基征（-）。腰椎DR：腰椎退行性变，腰5～骶1椎间隙变窄。腰椎MRI：腰5～骶1椎间盘突出（中央型）。西医诊断：非特异性腰痛。中医诊断：腰痛（血瘀型）。治则：活血化瘀，通络止痛。方选活血汤加减，药用柴胡10 g、当归尾15 g、赤芍15 g、桃仁10 g、红花10 g、鸡血藤15 g、枳壳10 g、茯苓15 g、血竭（冲服）2 g、大黄10 g。7剂，水煎服，每日1剂，早、晚分服。嘱患者佩戴腰围，消痛贴2盒，每日1贴。
2019年11月11日二诊，患者诉腰部酸困疼痛较前缓解，口苦，二便正常，舌质暗，苔薄白，脉弦涩。改用活血止痛汤加减，药用当归12 g、赤芍10 g、川芎10 g、土鳖虫10 g、陈皮12 g、乳香6 g、没药6 g、三七（冲服）3 g、栀子10 g。10剂，余治疗同前。
2019年11月21日三诊，患者诉腰痛较前明显减轻，无酸困感，但仍不能久站久坐，二便正常，舌暗，少苔，脉细弦。方用补肾壮筋汤加减，药用杜仲15 g、生地黄15 g、山萸肉12 g、白芍12 g、当归15 g、狗脊15 g、土鳖虫10 g、川牛膝12 g、青皮10 g。7剂。上药服完后口服李现林教授自拟方通痹舒筋丸加以巩固。为进一步明确治疗的后期效果，2020年8月18日电话回访，患者于5个月前停药，停药时腰痛症状基本消退，至今无再发。
按语：本例患者为老年男性，摄生不当，过度劳累，最终导致腰部疼痛不适。因肾中精气不足，腰部筋脉失养，又因弯腰不慎最终导致腰痛急性发作，疼痛剧烈，此即本虚标实。此时虽有肾虚于内，但主要矛盾仍是外力所致气滞血瘀，筋脉痹阻，不通则痛。根据急则治其标原则，此期以活血消肿、化瘀通络、减轻疼痛为主，方以活血汤加减，待疼痛有所减轻后可改用活血止痛汤加减。20 d左右疼痛明显减轻，此期应以补肾治本为主，方用补肾壮筋汤加减并联合通痹舒筋丸内服。通痹舒筋丸为李现林教授自拟经验方，具有补肝肾、强筋骨、活气血、祛湿通络止痛之功，对于肾精亏虚、久病入络的慢性腰痛效果较佳。
4 小 结
腰痛在急性期治疗尤为重要，治疗不当，会转为慢性腰痛。急性期多为外邪侵袭、跌扑闪挫导致，此时邪气强盛，正气相对较足，正邪斗争剧烈。若为腰椎间盘病变急性期，病理改变多是纤维环破裂，局部渗出水肿;病情进一步发展，可导致椎间盘突出压迫神经造成下肢疼痛麻木[11]。此时当制动休息，可配合牵引，降低盘内压力，外用膏药，避免腰部重手法推拿按摩。高龄患者突发腰痛，有可能是骨质疏松导致的椎体骨折、骨髓水肿，卧床休息更为重要。因此急性腰痛治疗要疗程充足，使病变完全修复，降低复发率，避免病情出现演变。若治疗不当，病情延误势必转为慢性腰痛。慢性腰痛虽疼痛不及急性期明显，但却缠绵不愈，反复发作，治疗棘手，此时治疗应以补肾通络为主。《备急千金要方·诸风》云：“夫腰背痛者，皆由肾气虚弱，卧冷湿地当风所得也。”因此，中医学多将腰痛责之于肾，认为腰痛是本虚标实之证，肾虚是其本，气血不通是其标，久病亦可入络。急则治其标，缓则治其本，是中医学常用的治疗原则，是辨证论治的重要部分[13]。《证治汇补·腰痛》篇指出：“标急则治标，本急则治本;初痛宜疏邪滞，理经隧，久痛宜补真元，养气血。”这种分清腰痛的标本缓急，急性期以祛除外邪为主、缓解期以补肾通络为主的治疗原则，对临床治疗腰痛具有很好的指导意义。
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收稿日期：2020-10-12;修回日期：2020-11-23
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