肿瘤患者PICC导管相关感染影响因素分析

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　　摘要：目的：对行PICC的肿瘤患者进行前瞻性研究，调查PICC导管相关感染的发生率，探讨肿瘤患者PICC导管相关感染影响因素，预防感染及临床合理用药提供依据。方法：分析PICC并维护的肿瘤患者置入、维护及出现感染并发症时的一般情况，对PICC导管相关感染的影响因素采用单因素及多因素Logistic回归分析。结果：185例留置PICC肿瘤患者发生PICC导管相关感染46例，感染的发生率为1.134 / 1000导管日（12.01%）。Logistic回归分析后，得出导管维护周期、导管移动为PICC导管相关感染的危险因素（P<0.05），导管穿刺技术为保护因素（P<0.05）。结论：赛丁格穿刺技术可以降低肿瘤患者PICC导管相关感染的发生。
　　关键词：PICC；导管相关感染；肿瘤
　　外周穿刺置入中心静脉导管（Peripherally Inserted Central Catheters，PICC）技术作为一种营养支持途径在长期静脉输液、肿瘤化疗、肠外营养等领域已广泛使用，但是在治疗过程当中会引起PICC导管相关并发症[1]。国内外学者致力于导管相关并发症发生率、影响因素及处理措施的研究，然而对于PICC导管相关感染的明确的影响因素及处理措施尚未形成统一的标准。本研究采用前瞻性研究，使用临床诊断标准及实验室诊断标准相结合的方法，对PICC导管相关感染因素进行多方面、全方位综合分析，为今后PICC护理工作提供依据。
　　资料与方法
　　本研究通过前瞻性追踪2009年1月至2013年3月期间在我院维护的185例PICC患者中，共173例患者符合标准，2例全身无感染征象导管尖端定植菌培养怀疑污染被排除，10例患者拔管后未同意进行导管尖端细菌培养不符合入选标准被排除；年龄18-85岁，平均年龄52.12±12.10岁；男性147例，女性226例；非实体肿瘤患者72例，实体肿瘤患者301例；感染患者46例，非感染患者327例。确诊感染46例，其中急性非淋巴细胞白血病2例、多发性骨髓瘤1例、鼻咽癌1例、扁桃体肉瘤1例、非霍奇金淋巴瘤2例、肺癌2例、乳腺癌21例、结肠癌1例、卵巢癌1例、淋巴瘤2例、全血细胞减少1例、直肠癌4例、子宫内膜癌1例、神经外胚层瘤1例、胃癌3例。拔管患者122例，进行导管尖端培养及药敏实验共112例，10例不符合入选标准，发现定植菌11例，确诊9例，怀疑污染2例。
　　入选标准：
　　（1）患者年龄18周岁以上。（2）患者为诊断为恶性肿瘤，拟行化疗方案。（3）患者维护地点：PICC护理专家门诊及病房。（4）PICC导管相关血流感染患者同意血培养和导管尖端培养。（5）拔管患者同意进行导管尖端培养，拔管原因：导管感染、导管功能障碍（血栓、狭窄、纤维蛋白鞘形成及血流减慢）、计划性拔管、其他。
　　排除标准：
　　有PICC置管禁忌症患者：患者为过敏体质，对导管有过敏史；已知或怀疑有全身感染或其他部位感染源的患者；上腔静脉压迫综合征（导致静脉管腔完全压迫者）；血液粘滞度增高，血小板>300x1 （r9/L，FIB升高1倍以上；患者有血栓史；患者有严重出血性疾病；患者穿刺部位皮肤破损。
　　结果
　　本研究中185例留置PICC导管肿瘤患者的总导管日为40547天，发生PICC导管相关感染46例（1.134/ 1000导管日，12.01%）。依据感染诊断标准，本研究确诊感染患者中感染的类型为局部感染、导管定植菌、导管相关血行感染三种。观察组男105例，女80例；年龄（50-55）岁；PICC史：无穿刺史者91例，有穿刺史94例；置管手臂：左手148例，右手37例；就诊类型：门诊患者27例，住院患者158例。两组在年龄性别穿刺史置管手臂就诊类型等方面经检验和检验比较差异无统计学意义具有可比性。
　　感染患者与非感染患者平均导管留置时间的比较无统计学差异，结果详见表1。
　　表1 感染与非感染两组导管日比较
　　肿瘤患者感染影响因素单因素Logistic回归分析结果
　　将185例肿瘤患者感染的发生情况作为因变量，将17个观察指标作为自变量进行二项分类非条件单因素Logistic回归分析，结果详见表2。
　　表2 肿瘤患者感染因素相关性分析
　　三种导管回血感染情况分析结果
　　本研究共使用三种导管，各种导管血液返流及血液返流的患者中发生感染的情况详见表3。
　　表3三种导管血液返流感染分析
　　讨论
　　导管相关感染的感途径大致有四种途径[2]：①皮肤定植菌：穿刺部位皮肤表面的细菌通过各种途径沿导管表面进入人体定植于导管尖端形成感染，这是感染最常见的类型；②接触导管及导管相关装置的手、液体及装置被细菌污染从而引起的感染；③较少见的是其他感染部位的感染源通过血液传播至导管周围引起感染；④最少见的是输液引起的CLABSL。
　　PICC相比CVC而言导管相关血流感染率比较低，但也会发生导管相关的并发症，其作用不容忽视，感染发生率范围一般在0-2/1000导管日之间[3，4]。Ajenjo等[5]在31个月的回顾性队列研究报道的医院内成人PICC导管相关血流感染确诊人数为163例（3.13/1000导管日）。败血症和局部皮肤的感染是PICC置管的主要并发症。
　　本研究导管相关感染的发生率，确诊感染例数46例，感染的发生率为1.134/1000导管日，12.01%。其中PICC导管穿刺点感染37例，感染发生率为0.913/1000导管日，9.66%；PICC导管定植菌感染9例，感染发生率为0.222/ 1000导管日2.35%；PICC导管相关血流感染（CLABSI） 1例，血培养和导管尖端培养菌培养出表皮葡萄球菌，感染发生率为0.025/1000导管日，0.26%。本研究PICC相关感染率介于以上报道之间，局部感染率较高，与使用导管种类（本研究PICC导管为单腔导管）及可能存在漏诊有关。 　　本研究中共使用3种导管：Bard公司导管为三向瓣膜导管、BD公司以及贝朗公司的导管均为前端开口无瓣膜结构。Bard导管瓣膜功能正常情况下在液体输注时张开，输注结束关闭，能有效防止血液返流，而其余两种导管前端无瓣膜，血液容易返流。血液返流发生后如发现处理及时，导管还可以继续使用，如果发现不及时，或处理不当极易发生导管堵塞，形成导管血栓。导管相关性血栓和导管相关性感染联系密切，两者中哪一个为主导诱因目前还未明确，但这种关联使患者发病率不断增加[6]。本研究BD导管比其余两种更容易感染，由表3可知BD以及贝朗两种导管发生血液返流及感染率均高于Bard导管。
　　针对肿瘤患者本身及PICC置管致感染的因素，采取有效的预防护理措施，预防机体感染的发生，为临床治疗PICC导管相关感染提供依据。
　　参考文献：
　　[1] Turcotte S， Dube S， Beauchamp G. Peripherally inserted central venous catheters are not superior to central venous catheters in the acute care of surgical patients on the ward ， World J Surg，2006，30：1605-1619.
　　[2]李俊英，余春华，付歲符.琰肿瘤患者经外周静脉置入中心静脉导管相关性感染的护理研究.中国实用护理杂，2009， 25：1-3.
　　[3] 马晓燕，高玉芳，魏丽丽，张宏岩，陈伟芬，房芳，池小锋，黄倩.肿瘤患者PICC导管相关感染的研究.中华医院感染学杂志[J].2012，22（12）.
　　[4] Basel Al Raiy， MD， a Mohamad G. Fakih， MD. Peripherally inserted central venous catheters in the acute care setting： A safe alternative to high-risk short-term central venous catheters. American Journal of Infection Control， 2010， 38：149-153.
　　[5]M. Cristina Ajenjo， James C. Morley， Anthony J. Russo， Kathleen M. McMullen，Catherine Robinson， Robert C. Williams and David K. Warren Infection Control and Hospital Epidemiology， February 2011， 32：125-130.
　　[6] NADINE NAKAZAWA， Infectious and thrombotic complications of central venous catheters ， Seminars in Oncology Nursing，2010，26： 121-131.
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