《侵权责任法》医疗损害责任构成要件研究

来源:用户上传      作者: 岳远雷

　　[摘 要]医疗损害责任之构成要件是司法实践中认定医疗机构是否承担医疗损害责任的基础，也是判断医疗机构是否构成医疗侵权的依据。研究医疗损害责任之构成要件，不但具有重要的理论意义，而且也具有较大的实践意义。
　　[关键词]违法诊疗行为；患者受到损害； 因果关系；医疗过错
　　[中图分类号]R-05 [文献标识码] A [文章编号] 1009 — 2234（2013）12 — 0058 — 02
　　由于侵权责任构成理论是侵权责任法的核心，所以在医疗损害责任领域内，最为核心的问题便是医疗损害责任之构成。这并不是一个新问题，但自《侵权责任法》通过实施之后，对此理论界、实务界多有不同看法，需要统一认识，并统一司法适用尺度。我们认为依照《侵权责任法》第54条规定，构成医疗损害责任应当具备四个要件，即违法诊疗行为，患者受到损害，违法诊疗行为与患者损害之间具有因果关系，以及医疗机构以及医务人员的过错。本文对上述四要件加以阐述，说明我们的观点和理由。
　　1 医方存在违法诊疗行为
　　“侵权行为的中心问题，为行为之违法性。”〔1〕具体而言，侵权行为的违法性表现为违反法定义务、违反保护他人的法律和故意违背善良风俗而损害于他人。医疗机构及其医务人员在诊疗活动中的违法诊疗行为，简称违法诊疗行为，是构成医疗损害责任的首要要件。作为医疗损害责任的诊疗行为违法性具体指医疗机构及其医务人员在诊疗行为中违反了对患者的生命权、健康权、身体权、自我决定权以及隐私权等民事权利不得侵害的法定义务构成的形式违法。〔2〕由于医疗行为涵盖较广，所以在实践中诊疗违法行为在《侵权责任法》有诸多不同表现形式，主要包括：违反第55条的医疗告知义务行为，违反第56条规定的紧急情况救助义务行为，违反第58条伪造、篡改或者销毁病例资料的行为和违反第62条保密患者隐私义务行为等行为。然而现实中存在某些医疗机构或医务人员无视上述法律诊疗规范，在诊疗实践中肆意违反相关规定，违反操作常规，就构成了此处所称的违法行为，那么在同时符合其他要件的情况下医方就需要承担责任。
　　2 患者受到损害
　　医疗损害责任构成中的患者受到损害要件，是医疗机构及其医务人员在诊疗活动中，造成患者的人身损害事实和财产损害事实以及精神损害事实。从理论上分析，患者受到损害事实一般包括以下内容：
　　2.1侵害患者生命健康权
　　具体说，对患者生命健康权的侵害包括以下三项内容：一、是对患者生命权的侵害。医疗损害中对患者生命权的侵害表现为由于医疗机构的过失行为导致患者死亡的行为，对于这种行为，医疗机构在承担相应的法律责任的同时，还要对患者家属承担民事损害赔偿责任。二、是对健康权的侵害。健康的损害往往导致患者出现明显的器官、组织损伤或功能障碍，对健康损害程度的判断通常根据日常生活能力、劳动能力的丧失和影响程度进行判断。〔3〕三、对身体权的侵害。以身体权作为侵害客体的侵权行为，就是侵害患者身体权的侵权行为。
　　2.2侵害患者名誉权、隐私权、知情同意权
　　医疗行为对患者名誉权的侵害主要表现为，在诊断过程中对一些社会舆论认为有伤风化的病的误诊，并未履行保守秘密的义务而致使受害人所处的群体对其社会评价的减损。在医疗实践中，侵犯患者隐私权行为的表现形式，主要有以下三种情形：一是故意泄露或传播患者的隐私信息；二是故意暴露患者的隐私部位；三是非法侵入或窥视患者的隐私。〔4〕对此，在《侵权责任法》第2条第2款规定的隐私权的基础上，该法第62条规定，医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密，此条规定对确保患者隐私利益免受非法侵犯具有非常重要的现实意义。
　　知情同意权是指患方在选择和接受诊断与治疗过程中有权获得必要的信息，并在理性的情况下作出决定的权利。〔5〕《侵权责任法》第55条规定，“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施”。在医方诊查后，还应当及时告知患者有关疾病的检查和诊断的结果；如果医方未尽到告知说明义务，就应当承担相应的赔偿责任。另外《侵权责任法》对于手术、特殊检查和特殊治疗，知情同意权主体要在知情、理解的基础上以书面的形式将自己同意的意思表达出来。
　　2.3患者及其近亲属的精神损害
　　精神损害是指受害人在受到侵害后精神上的痛苦和肉体上的疼痛等方面的损害。〔6〕确定患者的精神损害，首先，医疗损害责任构成的患者受损害要件中包含的精神损害，包括两个方面：一是侵害物质型人格权造成的精神痛苦的精神损害，二是侵害隐私权等精神型人格权造成的精神利益的损害；其次，依照《侵权责任法》第22条规定要求，造成的精神损害应当达到严重的程度，或者医务人员具有故意或者重大过失。〔7〕
　　2.4侵害患方财产权
　　财产损害是一种实际的物质财富损失，是直接可以用金钱的数额来衡量的。医疗过错行为使患者近亲属所遭受的财产损害，主要表现为：不必要的医疗费用、丧葬费、误工费、可得利益的丧失以及住院、转院治疗的差旅费、护理费、营养费等。
　　3 医方违法诊疗行为同患者的损害后果之间存在因果关系
　　构成医疗损害责任，医疗违法行为与患者人身损害后果之间必须具有因果关系。〔8〕由于医疗损害责任因果关系的复杂化和多样化，认定是否存在因果关系的相关理论学说主要有条件说、必然因果关系说、二分法因果关系理论、相当因果关系说、可预见性理论等。〔9〕在我国司法实践中，对因果关系的认定问题没有统一的标准和规则，笔者认为，在确定是否存在因果关系时，应当采用英美法上二分法因果关系理论，即事实上的因果关系是认定医疗损害责任的客观事实基础，法律上的因果关系是认定医疗损害责任的法律依据。
　　3.1事实因果关系判定
　　在医疗损害民事责任事实因果关系的判定上，可采用认定或推定的方法。
　　事实因果关系的认定是指直接确认因果关系事实的存在。依认定依据的不同，事实因果关系的认定又可分为事实本身证明说认定和技术鉴定方法认定两种。如果医疗过错是患者损害后果的直接原因，则可直接确认两者之间存在因果关系。依据《侵权责任法》第58条规定，医方出现违法违规操作或伪造、篡改、销毁、隐匿以及者拒绝提供与纠纷有关的病历资料等严重不当行为时，其行为本身便直接可以说明医方违反了其承担的诊疗义务，对这类案件可以事实本身证明认定两者间的因果关系。但是，对医疗纠纷因果关系判定是专业性极强的问题，这时，仅凭经验方法是不可能的，必须借助医学会、司法鉴定机构等专业鉴定机构才能确定。对存在争议的事实因果关系，需要委托有关的专家和鉴定机构运用高科技手段和专业知识进行鉴别、监测和分析后制成鉴定意见。 　　事实因果关系的推定是指即使通过技术鉴定的方法也无法对事实因果关系做出认定的情况下，根据已知的事实或公认的科学原理，对未知的事实所进行的判定和推断，以解决事实因果关系的判定问题。其基本要点是保护弱者，在受害人处于弱势，没有办法完全证明因果关系要件时，只要受害人举证证明达到一定程度，就推定行为与损害之间存在因果关系，然后由被告负责举证，证明自己行为与损害发生之间没有因果关系。
　　3.2法律上因果关系的判定
　　法律因果关系认定的目的在于法律对医疗过错行为与损害结果之间的因果关系所作出的价值判断，是将事实上的因果关系与医疗损害责任相衔接的重要环节。民法理论的通说为用相当因果关系说来评价法律因果关系。判断相当因果关系，要依行为时的一般社会经验和智识水平作为判断标准，认为该行为有引起该损害结果的可能性，而在实际上该行为又确实引起了该损害结果，则该行为与该结果之间为有因果关系。此种学说对于医疗过错行为加重了患者原有疾病的医疗损害责任，或多种原因造成的医疗损害责任都能适用。适用相当因果关系学说判断医疗损害责任因果关系，关键在于掌握违法诊疗行为是发生患者损害事实的适当条件。
　　4 医疗机构及其医务人员主观上存在过错
　　构成医疗损害责任，医疗机构及其医务人员必须具备医疗过错要件。医疗行为如果不存在过错，即使患方有损害后果发生，医方也不承担损害赔偿责任。
　　4.1归责原则
　　调整受害患者、医疗机构和全体患者之间的利益关系，最好的平衡器就是侵权责任法的过错责任原则。〔10〕依据《侵权责任法》第54条规定，可见新法是以“过错责任原则”作为确定医疗损害责任的一般归责原则。该条规定，是关于医疗损害责任认定的一般条款，使一般医疗损害责任赔偿案件回归到过错责任的适用范围；即在法律没有特殊规定的情况下，均应适用该原则；另一方面，该条文也说明了我国《侵权责任法》在对医疗机构及其医务人员是否承担医疗损害责任加以认定时，主要分析医务人员主观上是否具有过错，以医疗过错作为认定的依据。 〔11〕这为正确处理医疗损害责任纠纷提供了法律保障，有利于平衡受害患者、医疗机构和全体患者之间的利益关系。
　　4.2医疗过错认定标准
　　一般说来，医疗机构及其医务人员在医疗活动中承担高度注意义务，确定医方是否有过错应当以其是尽到与当时医疗水平相应的诊疗注意义务为标准。有鉴于此，《侵权责任法》第57条规定，“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”。这一规定就是对医疗过错的明确规定。由于医学水平是医学科学发展的最高水平，医疗水平则是损害发生时临床所能够达到的医疗技术水平。所以，《侵权责任法》第57条明确规定为“当时的医疗水平”作为判断医疗过错的标准，而不是医学水平。我们认为，《侵权责任法》第57条规定实践中不好把握，尚有待于通过司法解释或判例进一步细化对其的判断标准。
　　〔参 考 文 献〕
　　〔1〕 史尚宽. 债法总论〔M〕.中国政法大学出版社，2000.
　　〔2〕 杨立新. 医疗损害责任构成要件的具体判断〔J〕 .法律适用，2011，（05）：20-21.
　　〔3〕 张秦初，刘新社. 防范医疗事故与纠纷〔M〕.人民卫生出版社，2000.
　　〔4〕 艾尔肯.论医疗损害责任构成要件〔J〕.西部法学评论，2010，（03）：28.
　　〔5〕 杨立新.医疗损害责任研究〔M〕.法律出版社，2009.
　　〔6〕 张新宝.中国侵权行为法〔M〕.中国社会科学出版社，1998.
　　〔7〕 杨立新.医疗损害责任构成要件的具体判断〔J〕 .法律适用，2011，（05）：23.
　　〔8〕 杨立新.侵权责任法〔M〕.法律出版社，2010.
　　〔9〕 艾尔肯. 论医疗损害责任构成要件〔J〕.西部法学评论，2010，（03）：32.
　　〔10〕 杨立新.中国医疗损害责任制度改革〔J〕.法学研究，2009，（04）：81.
　　〔11〕 杨立新.中国医疗损害责任制度改革〔J〕.法学研究，2009，（04）：87.
　　〔责任编辑：陈 思〕
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