对我国农村医疗保健制度改革问题的几点思考
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作者: 胡爱民
20多年的经济体制改革,深刻地改变了我国的社会经济环境,已经使农村的经济动力系统和卫生服务体系发生了显著变化。根据现阶段的国情、农情和地情,审视并改革原有合作医疗制度和卫生服务体系中与社会经济发展不相适应的部分,根据社会经济发展提出的客观需要和变化了的客观条件,建设与完善与之相适应的新型农村医疗保健制度十分必要,也是当今我国建设社会主义新农村的一项重要任务。
[关键词]农村医疗保险制度 改革
一、我国农村医疗保健制度改革的原则
1.合理界定政府的责任
界定政府对建立与发展农村医疗保健制度承担什么责任,是农村医疗保健制度设计的基本问题之一。
(1)依据所处的社会经济发展阶段界定
我国是一个发展中国家,城乡差别明显,就综合国力而言,社会经济尚处于“奔小康”阶段。在此阶段,政府在农村医疗保障方面应以农村居民获得基本医疗保健服务、社会医疗救助和防止因病致贫为己任,组织、引导、支持、资助农村县乡村组织和农村居民初步建立起区域性的、以农村居民个人缴费为主的医疗保健制度。
(2)依据政府在经济管理中的职能界定
随着经济体制改革的进一步深化,在向社会主义市场经济体制转轨进程中,与之相适应,政府的经济管理职能应由过去的直接宏观调控转向以间接宏观调控为主,对经济事务的介入程度下降。在政府以间接手段宏观调控经济的时候,对建立新型农村医疗保健制度主要承担规划、组织、宏观协调与监管运作、法制法规建设的职责,具体运作应尽可能委托民间组织去进行。在可以预见的将来,政府在农村医疗保健制度建设中将扮演最后出台的角色。
2.多方筹资、合理负担的原则
我国农村医疗保健制度的建设,正面临着巨大的压力。首先,医疗费用急剧增长的压力。自80年代中期以来,医疗费用增长的速度远远快于农民经济收入的增加。其次,人口老龄化的压力。我国人口自21世纪伊始就已进入老龄化国家行列,预测在2025年左右达到老龄化高峰期,并将持续数十年,这意味着在今后一个相当长的时期内,政府将承受解决包括医疗保健在内的一系列老龄问题的财政压力。第三,实施新型医疗保健制度造成农村居民医疗服务需求增长的压力。据估算,这部分需求将增加20%左右。这些压力的合力,在现阶段如果不通过多渠道筹资,对政府、集体或农村居民来说都是无法承受的。在多方筹资、合理负担的原则下,对于经济比较发达地区,医疗保健制度的基金来源以农村居民个人缴费为主,政府和集体资助为辅;若现阶段在贫困地区推行医疗保健制度,则大部分资金需要来自各级政府财政支持,随着农村居民收入水平的提高,其个人负担比重才能逐步加大。
3.统一规划、因地制宜、分散操作的原则
农村医疗保健制度建设与管理是一项复杂的社会系统工程,世界各国普遍经历了由分散到集中的过程。要设立必要的社会医疗保障管理机构,加强规划、协调和管理,以避免多部门管理下的项目交叉、政策撞轨、决策与执行脱节、相互摩擦、官僚主义等弊端。在现阶段,中央可提出一些原则性的分类指导意见,在具体操作上,应充分发挥和利用民间组织的作用,让地方有因地制宜的空间,逐步实行社会化管理与监督。
4.循序渐进、协调一致的原则
为9亿多农村居民建立医疗保障制度是一项长期的任务,任何一种农村医疗保健制度的建设都必须与变化了的社会经济环境相适应。长期实践证明,循序渐进是该项制度建设与社会协调发展的明智之举。“政府各部委政策缺乏协调一致是传统合作医疗不稳定的重要原因之一”是一个值得注意的教训。
二、关于政府财政投入
新型农村合作医疗的鲜明特征之一,就是政府财政对合作医疗的直接投入,管好、用好这笔投入则可促进合作医疗的持续发展,若使用不当,则不仅浪费资金,甚至影响政府声誉。政府对合作医疗直接投入,其预期目的是为了以较少的资金解决农村居民最关切的问题。因此,以解决因病致贫、因病返贫问题为主要任务的大病统筹医疗保险,成为新型合作医疗的主要形式。那么,政府财政投入在新型合作医疗中应发挥什么作用呢?
1.政府财政投入应成为引导资金
中央财政转移支付的能力和各级地方财政对合作医疗的投入都是有限的,人们可寄希望于政府财政投入长期支撑合作医疗制度,这可以通过立法来保证,但决不能希望政府财政投入再进一步增加对合作医疗的投入。原因在于农村发展的滞后不仅凸现在医疗卫生方面,而且还突出地反映在科技、教育、文化、农民生活条件等方面,政府财政在发展这些公共事业方面负有更多的责任。而且,一旦新型合作医疗建立并运转起来,必然拉动农村居民医疗需求的释放,短期内政府财政投入很难满足农村居民医疗需求释放对资金投入的要求。因此,政府资助要起到吸引农村居民缴费的作用,以扩充合作医疗基金。
2.政府财政投入应强化医疗服务购买
在市场经济体制初步确立的情况下,政府改革的重点之一是转变职能,建立一个适度规模的“有效政府”,即要建立一个能有效提供公共产品和服务的政府。政府履行为农村居民提供基本医疗卫生服务职能的途径有二个:一是直接对医疗卫生服务机构投入,加强这些机构的服务能力,同时控制服务的价格,使得农村居民日益增长的医疗卫生需求能以较低的价格得到满足;二是政府购买服务,即通过建立并补贴农村合作医疗保险,以间接购买的方式来增强农村居民卫生服务的支付能力和共济能力;或直接向医疗卫生机构购买适用于农村居民和特殊群体的基本医疗卫生服务。
三、加强理论研究与管理技能培训
在国际上,关于医疗保险问题的研究已经产生了丰硕的理论成果。但是,就我国农村合作医疗保险研究与实践来说,最多只有20年左右的历程,且有自己的特点,情况复杂,存在不少深层次问题和矛盾。在学习和借鉴外国和城市的医疗经验、试点推行农村大病统筹医疗保险制度的阶段,将合作医疗保险基金筹措好、管理好、使用好并非容易之举。因此为避免重蹈覆辙,尤其是在新农村和和谐社会建设的大背景和框架下,需要结合我国国情、农情和地情加强保险理论的研究与实践,不断研究并解决制度改革和试点工作中出现的重点问题和深层次问题。同时,应注重在全国培训一大批专业技术人员和建设专门的管理机构,提高经济、技术、信息管理能力,使制度不断完善、管理不断改进、服务不断提高。
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