德国与中国的医疗保险比较
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作者: 王溪
【摘 要】随着医疗改革的深入进行，医疗保险体系的关注度也随之提高。纵观发达国家的医疗保险体系，其中德国的医疗保险体系与我国具有一定的可比性，因此本文介绍了德国的医疗保险体系与我国作比较，为我国的医改获取一些启示。
【关键词】德国医疗保险；中国医疗保险
一、德国医疗保险
德国的全民医疗保健系统由全国医疗保险买单，是欧洲最早的医保系统，源于19世纪80年代通过的社会立法。该系统的基本原则依然是社会一体制和现收现付制。医疗保险具有强制性。法定或公共医疗保险基金覆盖了90％的人口，由非营利性的非政府独立组织依法进行管理。雇员可以在所在地区内自由选择法定基金，所有基金覆盖的保险范围基本相当，95％的医保福利是预先确定好的。但各基金在保险套餐的详细内容方面略有差别，例如替代药物的承保范围。法定医疗保险基金的保费以工资为基准进行交纳。从2009年7月起，它们就必须使用统一的保险费率。目前的保险费率是收入的14.9％，其中7.9％由雇员支付，7％由雇主支付。缴纳的所有医疗保险费将汇集到一个新的国家健康基金中，该基金根据风险调整后的论人计酬公式将资源分配到各法定基金。若要退出法定基金并参加私人医疗保险，雇员必须符合最低收入要求。由于公务员和自雇业主并未包含在公共计划内，他们便成了私人医疗保险的最大参与群体。大约24%的人拥有补充保险，这使他们可以享受公共计划不提供的医保福利，例如某些牙齿保健项目。公立和私立保险公司几乎都允许病人完全自由地选择医疗服务提供商。医疗保险费用同样分为门诊费用和医院费用。门诊费用采用点数法，即在总额预算下按项目付费，超过的部分医保不予支付。住院费用采用总额预算制下按平均床日费用支付。其中预算包括每例保险支付费用；特殊酬金（不安装起搏器）；病例承包补贴。超过预算的费用，医疗保险基金承担75％，医院承担25％。也就是说，门诊是完全的工分制，是疾病基金和某一个地区的医师协会谈判，谈了之后，每年总额是确定的，然后根据医师协会里这一年所有的医生的相对价算出每个工分的价值，类似于我国计划经济年代的生产大队工分制，个人医生薪金根据工分而来。医院医疗保险费用，是总额预算制下按平均床日费用支付。这种方法类似于福克斯在70年代《谁将生存》里提出的一种对医院的支付方法的设想。德国是按平均床日费用支付，平均床日费用就是所有的医院总的平均床日费用，这样就激励医院降低成本，降低每日床位费用。通过这种方法来使医院用动力来降低成本。但是如果这样遇到特殊病人，为避免部分医院吃亏，所以要风险分摊。但尽管有风险分摊，也要尽量不超过总额，这些类似于福克斯设想的做法都是想激励医疗供方降低成本。
二、中国医疗保险
1988年，中国政府开始对机关事业单位的公费医疗制度和国有企业的劳保医疗制度进行改革。1998年，中国政府颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，开始在全国建立城镇职工基本医疗保险制度。单位缴纳的基本医疗保险费一部分用于建立统筹基金,一部分划入个人账户；个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户。统筹基金和个人账户分别承担不同的医疗费用支付责任。统筹基金主要用于支付住院和部分慢性病门诊治疗的费用，统筹基金设有起付标准、最高支付限额；个人账户主要用于支付一般门诊费用。为保障参保职工享有基本的医疗服务并有效控制医疗费用的过快增长，中国政府加强了对医疗服务的管理，制定了基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准，对提供基本医疗保险服务的医疗机构、药店进行资格认定并允许参保职工进行选择。为配合基本医疗保险制度改革，国家同时推动医疗机构和药品生产流通体制的改革。通过建立医疗机构之间的竞争机制和药品生产流通的市场运行机制，努力实现“用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务”的目标。在基本医疗保险之外，各地还普遍建立了大额医疗费用互助制度，以解决社会统筹基金最高支付限额之上的医疗费用。国家为公务员建立了医疗补助制度。有条件的企业可以为职工建立企业补充医疗保险。国家还将逐步建立社会医疗救助制度，为贫困人口提供基本医疗保障。中国的基本医疗保险制度改革正稳步推进，基本医疗保险的覆盖范围不断扩大。此外，公费医疗和其他形式的医疗保障制度还覆盖了一亿多的城镇人口，中国政府正在将这些人口逐步纳入到基本医疗保险制度中。
三、对我国的启示
纵观德国的医疗服务体系，不难看出各种谈判充斥其中。通过谈判形成一个无论是医疗供方还是需方都可以接受的价格。而我国的医疗价格是政府定价形成的，由发改委物价局来定价。政府定价有一些弊端。所以我们可以借鉴德国的谈判机制，改变我国现行定价机制，使第三方谈判名正言顺。在我国引入第三方保险机构来与医疗服务供方谈判，减少政府定价带来的弊端，形成医疗服务供需双方都可接受的价格。
参考文献
[1]丁纯．世界主要医疗保障制度模式绩效比较．上海：复旦大学出版社，2009
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