高血压脑出血术后再出血临床治疗探讨
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【摘要】 目的 探讨高血压脑出血术后再出血的原因及预防。方法 回顾分析65例患者的临床资料。结果 本组存活60例,死亡5例,存活患者按照高血压脑出血ADL分级法分为5级:Ⅰ级,完全恢复社会生活10例;Ⅱ级,部分恢复社会生活或可独立进行家庭生活25例;Ⅲ级,家庭生活需要帮助,拄拐可行走15例;Ⅳ级,卧床不起,但意识清楚7例;Ⅴ级,植物生存状态3例。结论 预防和正确处理再出血对提高患者的预后及生存质量尤为重要。
【关键词】高血压脑出血;术后再出血;预防
高血压脑出血是临床常见的的急重症,病死率及致残率均高。手术清除血肿不仅可以减轻血肿的占位效应及脑组织的缺血,可以清除这些造成继发性损害的毒性物质,对于改善预后非常重要,但术后再出血是导致手术失败乃至患者死亡的重要原因[1]。预防和正确处理再出血,对提高患者的预后及生存质量尤为重要。现回顾分析我院2002年2月至2009年12月65例高血压脑出血患者的临床资料。总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组65例中,男40例,女25例,年龄55~80岁。脑出血部位:皮层下出血15例,外囊20例,内囊30例。采用直切口小骨窗血肿清除45例和去骨瓣减压血肿清除20例。第一次术后均用降压药物(硝本地平片和卡托普利片舍下含化或硝普钠针静脉滴注)控制血压,但效果不理想,且波动幅度大,波动于(130~230 mm Hg/90~130 mm Hg)。均有明确的高血压病史,本组患者均行头部CT复查证实为再出血,再出血后意识障碍加重57例,意识障碍无明显变化8例,有瞳孔改变42例。再出血均位于原发部位:基底节42例,丘脑出血10例,脑叶出血8例,小脑5例。其中35例术前CT表现血肿边界不规整,血肿与脑组织呈混杂状态的高密度。再次出血并血肿造成的时间:开颅术后继发性血肿多发生在术后48 h之内,其中6 h内31例,6~12 h 14例,12~24 h内12例,24~48 h内例,48 h以后3例。手术时间与再出血:发病后3~6 h内手术后再出血35例,7~24 h手术后再出血20例,25~72 h手术后再出血10例。5例出血量<30 ml无脑疝,经原血肿腔留置的引流管注入尿激酶治疗,尿激酶1~2万U/次,夹闭4 h后开放,12 h后可重复一次,3~5次即可。31例再次手术均行去骨瓣减压血肿清除术,出血破入脑室系统病例同时行脑室外引流。
2 结果
本组存活60例,死亡5例,存活患者按照高血压脑出血ADL分级法分为5级:Ⅰ级,完全恢复社会生活10例;Ⅱ级,部分恢复社会生活或可独立进行家庭生活25例;Ⅲ级,家庭生活需要帮助,拄拐可行走15例;Ⅳ级,卧床不起,但意识清楚7例;Ⅴ级,植物生存状态3例。
3 讨论
3.1 再出血的原因 高血压脑出血是临床常见急危重症,小骨窗血肿清除和去骨瓣减压血肿清除是目前主要的外科手术方式。术后再出血是高血压脑出血术后最主要的并发症及死亡原因之一。我们归纳有以下几点:血压过高:术后血压骤升时脑血流急剧增加,这种波动性血压是导致再出血的主要因素,长期高血压可造成脑动脉尤其是脑内穿动脉硬化和透明样变性,使血管壁弹性丧失,韧度降低,导致血管壁在局部薄弱处形成许多粟粒状微型动脉瘤。开颅手术仅清除了脑内血肿,未完全清除所有的血管病变,术后血压急剧升高或血压不稳定,骤升骤降,使长期病理改变的血管不能承受而致再出血;血管因素:血肿清除后,血肿腔内压力下降,易引起减压后血肿腔周围组织过度灌注水肿,造成脑组织缺血缺氧软化坏死,微动脉瘤缺少原有正常结构的支持,使其内外压力失衡,增加了再出血的危险性。高血压脑出血以老年人为多,其血管弹性和凝血机制较差,血肿腔及手术创道很容易再出血;手术操作不熟练,动作粗暴,术中牵拉血肿腔用力过大,清除血肿时吸引力或范围过大,都可导致新的出血,对于位置较深的血肿,术野暴露不充分,止血困难,止血不彻底,未能对责任动脉牢靠地电凝止血,放置引流管位置不在创腔中央;过度清除与脑组织粘连很紧的小血块,势必造成周围脑组织的更大损伤引起术后出血。反复止血操作使小动脉痉挛出血暂时停止,在血肿清除之后,致痉挛血管的化学物质消失,痉挛解除。术后颅内压降低,脑血管内外压力差增大,小动脉再出血;基础疾病及不良嗜好(卒中病史、慢性肝病史、长期饮酒史等)增加了再出血的危险性,关颅时血压偏低,也可能掩盖可能的出血点[2]。
3.2 预防及治疗 充分暴露血肿腔,手术尽可能在显微镜下进行,必要时可适当延长脑皮层切口,扩大术野;保证良好的深部照明,视野清晰,直视下操作,手法轻柔精确。吸力不宜过大,只在血肿腔内操作,吸血肿不吸血肿壁。对粘连较紧的小血块应予以保留,不能强行吸除。距离大脑皮质切口较远、位置深在的血肿切勿盲目掏吸,生理盐水冲洗,借助脑波动使血肿推移到视野内再清除。 以免加重脑组织及脑血管损伤,以及造成新的出血。动脉性出血必须电凝止血,要避免过度电凝使出血血管残端脆性增加,术后再出血可能性增加;控制血压是关键,过高血压仍能诱发再出血,因此有效平稳控制术后血压,是预防术后再出血的重要环节。早期预防性使用降压药,保证平稳降压,以防血压波动太大,造成再出血及血压下降过快过低,导致脑灌注不足[3]。关颅前一定要升高血压至正常,甚至偏高,观察15~20 min,及时发现潜在出血点,确实无出血后再关颅。关颅时切忌麻醉过浅,以免疼痛刺激导致血压升高或气管插管刺激致患者躁动使血压升高;主张早期气管切开,可避免气管插管在患者麻醉复苏时,由于不能耐受而导致的躁动和血压升高,还可避免由于拔除气管插管而导致的呛咳及血压骤升[4]。
参考文献
[1] 刘承基.脑血管外科学.江苏科学技术出版社,2002:307.
[2] 王忠诚.神经外科学.湖北科学技术出版社,1998:248.
[3] 孙成表,刘景.甘露醇应用时机及剂量对脑出血预后的影响.实用医学杂志,2005,22(9):801-802.
[4] 付长留.高血压脑出血术后再出血临床分析.中国临床神经外科杂志,2001,6(4):249.
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