RBRVS在公立医院绩效评价方案设计与实施研究
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摘要：目前公立医院绩效评价方案普遍采用以收支结余为主导的全成本核算方式，其局限性也日益暴露。本文对RBRVS在我院绩效评价中的应用做具体介绍，阐述以资源投入为基础的相对价值比率的绩效奖金分配制度的施行方法，并讨论实施中的体会。
关键词： 公立医院； 绩效评价； RBRVS； 中医特色
根据省委省政府的会议要求，山东省的公立医院综合改革将会在2016年下半年全面铺开。医改文件中明确规定，公立医院要建立符合医疗行业特点的薪酬制度，着力体现医务人员技术劳务价值。山东中医药大学附属医院（山东省中医院）早在2013年就提出对原有的以医疗服务项目收费定价为依据的收支结余型绩效评价方法进行改革，建立一套适应新医改形势的彰显公立医院公益性的绩效评价体系。历经三年摸索，总结国内兄弟医院绩效改革的得失，构建了一套具有中国中医公立医院特色的绩效评价体系。
一、绩效评价体系改革的基本原则
（一）服务医院战略，体现正确导向
在改变绩效评价体系的过程中，应当是医院功能定位和发展方向得到充分的表现，更好的进行危重病等方面的分配，更好的分配到新项目以及新技术当中，使医院发展与当下潮流相结合。
（二）符合政策约束、创新分配机制
新绩效评价方案应当进一步确保省委省政府对公立医院改革工作的部署，取消“开单提成”，医师绩效评价与收费金额之间不属于直接的关联效果。
（三）坚持“公平与效率的统一”，实现结构优化调整
通过绩效工资预算增量应当保证在职与非在职员工有着同工同酬的水平。医护人员分开核算，单独核算，依据历史因素和行业发展规律调整各类人员的分配结构。
二、RBRVS的内涵
RBRVS，所表述的是将资源作为前提的价值体系内容，其往往是利用医生服务当中，成本高低和资源要素等对比，进一步对服务相对值展开计算，并与服务费用和数量展开结合，进一步展开诊疗服务项目当中所存在的医师劳务费的计算。
CPT-RBRVS是国际通用的结算定价体系，包括了医务人员劳务价值、医疗器械类的价值、其他非器械类价值以及风险因素四部分，2012年原国家卫生部制定的新版医院收费定价标准也参考了此体系。
三、绩效工资改革的具体方案
（一）绩效工资核算流程
医院绩效评价独立核算单元分为医、护、医技、药剂、窗口和行政、后勤等部分。临床科室往往进行医护分开核算，不再是以前一个科室进行不同但愿的划分，临床核算的过程中会进行医生工作量的计算，而护理则只是将护理单元作为主要内容，非病区则考虑护理状况和护理小组的情况。在不同核算单位当中，实施对应的分配制度，在对不同单位奖金进行计算之后，由相关部门结合对应目标状况，科室按实发金额进行二次分配。科主任和护士长会依照实际的状况，将奖金分发给不同的个体。医务处和护理部分别制定二次分配的指导意见，分配时要考虑到年资、工作量、门诊量、劳动纪律、风险程度、技术水准、责任大小、岗位特点、服务态度以及经济效益等内容，使差距得以拉开，并且体现高风险和技术的标准内容。各科室在核算个人奖金时可参考医院提供的比例，也可自订公允合理的分配方法。
（二）绩效工资核算公式概述
工作量核算公式：（有效工作项目*数量*项目分值*项目每分值价格-科室成本）×综合目标考核分数。有效工作项目包括执行项目、协作项目、服务人次、操作人次等。
项目分值：简称“点数”，医生、护理、医技和部分药学项目参考RBRVB代码中的RVU值赋值；其他窗口服务人次等项目点数利用统计学方法建模测算赋值。本院没有与RBRVS一一对应的项目，特别是中医特色诊疗项目，参考同类项目，取技术难度高于中医特色项目的代码给予赋值。考虑中药是中医特色的重要组成部分，自制剂、炮制加工纳入工作项目，计算出点数，并在此基础上给予倾斜。
项目每分值价格：简称“点单价”点单价是使用医院近3年执行项目数量、业务收入、直接成本和实发奖金等数据，参考上述数据，利用回归分析、数据拟合技术、线性规划等方法计算出的一个数值。
（三）科室成本控制的口径及核算意义
绩效评价具体核算所纳入核算的成本为科室的“可控成本”。过去的绩效工资核算涉及的一般是全成本核算，但因为医院的成本的属性和类别不用，对于被核算科室和被核算个体来讲，许多“不可控成本”，如水电费、维修费、大型设备折旧是不能够自主节省的，将其列入绩效奖金分配中负影响因素的意义不大。科室成本控制的核心应该是科室人力资源投入、不可单独计价收费的卫生材料和低值易耗品。
科室可控制成本，是在医师绩效工资中直接扣除的，强调了公立医院作为一个经营实体，即便不能以追求利润最大化为运营目的，但为了合理补偿成本支出，也必须合理使用有限资源，控制服务成本，追求绩效。
（四）综合目标考核过程
综合目标考核实际就是平衡计分卡（BSC）结合关键绩效指标法（KPI），进一步应用相应的公立医院绩效考核体系标准。每个考核月份，医务处、护理部、医保办、感染办等职能科室分别就各自负责范围进行检查，并在对所考核内容全面分析的基础上计算科室考核分数，然后在绩效工资核算之前上报绩效管理办公室，由绩效办汇总考核分数。其中，医疗质量、护理质量、医保执行情况分别占总分值的30%、20%、15%，体现医院管理者对医院临床一线工作质量的关注。
四、体会和认识
（一）临床科室是医院的主导者，医院如何发展最终取决于临床科室在发展过程中扮演何种决定性角色。针对诊疗行为特点存在区别的临床科室展开相应的评价，并及时找到相应的不合理状况，展开进一步的引导，对医院临床业务的发展起到一定推动效果，这是医院管理者所应当始终关注的一项问题。
（二）正确对待绩效改革实施时投入成本与绩效的关系。任何管理变革都会有成本，要提高患者满意度，就要改善就医环境、提高医务人员技术水平，而这些改变会产生环境改造费用、先进设备购买费用、人民培训成本。要改善就会要有投入，这是相辅相成的
（三）要克服在医院内部的压力以及阻力。在改革医院绩效的过程中，应当保证与所有员工的利益切实相关，目标之间的差异性可能会导致员工有很多阻力以及压力的产生，因此应当尽量征服对应的障碍，并展开相应的管理操作。
RBRVS系统虽然已在国内外众多医院施行，但实施这种办法时应充分考虑医院的个体性和特殊性。我国的公立医院RBRVS引进的时候，要把握相关方法所具有的真正主体思想内容，也就是在绩效核算评价体系当中，医师工作量是一项重要内容，因此应当让医师的劳动价值在相关绩效分配的过程中得以表现，从而使不同医疗服务项目所具有的价值得以表现，进一步对医疗成本加以控制。
参考文献：
[1] 张永征，郝庆美，黄鹤妹等.关于公立医院绩效分配模式的探讨[J].中国总会计师，2011（07）：122-123.
[2]潘莉，刘晓星.公立医院奖金核算分配模式浅析[J].现代商业，2014（02）：250.
（作者单位：山东中医药大学附属医院）
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