CCRC社区旁开二级康复医院推行“医养结合”型养老服务模式的实践探析

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　　摘 要 在人口老龄化严峻的形势下，常规的传统养老模式日渐衰微无法满足国情，我国养老与医疗系统分别承受着巨大社会的压力。当今社会，无论城市还是乡村，老年人都面临着“医养分离”的焦灼状态。结合当前养老形势，本文探讨了为增加持续照料退休社区（CCRC）养老内涵，在社区旁设二级康复医院，开展医养结合特色养老模式的规划与实践。以期实现“老有所养、老有所医”的美好愿景。
　　关键词 人口老龄化 持续照料退休社区 二级康复医院 “医养结合”
　　老龄化社会指占国家总人口比例为10%的人口为60岁及以上的老年人，或 占总人口的比例为7%的人口为65岁及以上老年人。根据国际衡量标准，我国于2000年已步入老龄化社会之列。[1]随着我国人口老龄化程度不断加剧和传统家庭结构的改变，长者对医疗、康复、照护、陪伴等一系列养老服务需求与日俱增，在充分吸取其他国家养老成功的经验的基础上，创新符合我国国情的养老服务体系，已成责无旁贷的重要社会问题。
　　一、推行“医养结合”养老模式的必要性
　　（一）我国人口老龄化形势日益严峻
　　中国民政部《2014年社会服务发展统计公报》显示，截至2014年底，占全国总人口15.5%的人口为60岁及以上老年人（21242万），而占总人口10.1%的人口是65岁及以上的长者（13755万）。[2]“中国老年健康狀况”调查显示：2012年，我国患心脑血管疾病的老人比例为84%、老年慢性病总患病率为81.6%、高血压患病老人比例为49.1%、患肿瘤病的老人比例为27%，亚健康或非健康老人比例达95%。[3]在“未富先老”“未备先老”与“老而多病”的国情下，医药卫生体系与养老服务模式之间需进行有效的互渗与融合。
　　（二）“4-2-1”家庭结构大幅度削弱传统家庭照料功能
　　西方社会，父母抚育子女，子女却无赡养父母的义务，称为“接力模式”，我国采用的是“反馈模式”，即父母抚育子代，子代赡养父母。中国传统家庭结构是“金字塔”形状，即老年人数量较少，而第二代成年人较多，最多的是第三代的未成年人。为了控制人口增长，计划生育曾为我国一项基本国策，它使得我国家庭模式由传统的金字塔形演变为由四个老人加一对夫妻和一个孩子的“4-2-1”家庭结构。随着生活水平的提高，人口寿命的增加，“8-4-2-1”家庭模式很有可能在我国出现。传统养老模式日渐衰落，子女有心无力照顾老人与老人养老需求的矛盾日益凸显。
　　（三）多元化医养服务供应者匮乏
　　老年人群，由于身患多种慢性疾病，具有慢病长期治疗、发病时病情凶险的双重特点。随着社会老龄化加剧，对医疗、康复、照护等养老服务需求的长者数量与日俱增。独生子女照顾父母力不从心，综合医疗机构“一床难求”，长者常年徘徊在医院与家庭之间的局面是医之痛，更是家之痛。医养结合主要针对一般常见病、慢性病，由于医疗任务数量巨大，大中型综合医院没有足够的医疗资源来满足处于疾病恢复期、慢病卧床、失能与半失能患者的长期占床需求；康复技术、专业人员与设施均有限的基层医疗机构，无力回应长者的医养诉求；因为缺乏专业的医疗支持与救治条件，长者也无法满意养老机构与康复中心提供的康养服务；数据表明我国二级医院在2014年1月至11月间，床位使用率仅为89.7%，存在床位使用率偏低，部分医疗资源闲置的现象，而二级医院现有的医疗设备和技术水平却是完全能够达到老年人的慢性病健康管理和常见病诊疗的要求的。
　　（四）养老机构难以满足人住老年人的医护需求
　　机构养老作为社会养老服务体系的重要组成部分以其专业化的服务在我国老龄化程度不断加剧的今天发挥日益重要的作用。通常，老年人在医疗机构接受门诊服务和病重时的短期住院，养老机构则为其提供生活照护，部分设施较好的养老机构配有医务室，但医疗设施与水平都较为简单。我国不足20.0%的养老机构设有康复理疗室，医疗室配置率少于60.0%，22.3%的养老机构既没有专业医护人员，也没有独立医疗室。调查显示十五年间（1993-2008），我国65岁以上老龄人口慢性病患病率从540.3‰增加到645.4‰，涨幅达19.5%。鉴于长者体弱多病的生理特点，患病往往需要奔波于医院、养老机构之间，这种“医养分离”的照料模式给机构和老人带来极大不便。2013年出台的《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》中提出，推动医养结合发展，探索医疗机构与养老机构合作新模式。
　　二、CCRC养老模式与在其旁设二级康复医院开展“医养结合”工作的战略分析
　　（一）CCRC养老模式（Continuing Care Retirement Community）
　　调查表明：面对与日俱增的养老问题，90%的长者愿意居家养老，6%～7%的老人接受社区养老服务，仅3%～4%的老年人同意养老机构。于是，我国在“十二五”规划期间，提出家庭解决90%长者的养老问题，社区居家为7%的老人提供养老服务，其余3%享受机构养老服务，此即为“9073（居家-社区-机构）”养老格局。起源于美国至今已经有100多年的历史的CCRC模式与我国居家养老和社区养老服务的发展目标相契合。CCRC养老模式即持续照料退休社区，指在社区内长者可根据自身状况选择适宜的生活模式，例如，独自生活、协助生活和专业照护等。根据长者的选择，社区为其供应各种配套服务，涉及日常家务——打扫卫生、洗衣做饭，医疗保健——康复理疗、健身中心等。
　　（二）社区旁设二级康复医院开展“医养结合”的战略分析
　　通过充分市场调研，依托管理学工具SWOT整合分析在CCRC康养社区旁开设二级康复医院开展医养结合工作的优势、劣势、机遇与挑战，结果显示如下：
　　研究认为，在CCRC康养社区旁开二级康复医院推行“医养结合”工作具有国家政策利好、潜在目标市场大，社区配套服务设施齐全，工作人员专业度高，环境优美、利于康养与企业政策大力支持等一系列内外优势；而可参照的、成熟的医养结合经验与专业的从业人员明显不足，前途的商业风险尚未可知。在抓住历史机遇的条件下，SO战略具有可充分发挥CCRC康养社区优势，在体现企业价值，满足长者医养需求的前提下，创造商业价值，达到共赢。对于在CCRC康养社区旁开二级康复医院推行“医养结合”工作，WO战略、ST战略、WT战略均表现出谨小慎微的态度，不利于抓住历史机遇期发展医养结合事业，不利于发挥CCRC康养社区优势更好地为长者服务。优势与劣势共生，机遇与挑战并存是在CCRC康养社区旁开二级康复医院推行“医养结合”工作所必需思考与实践的课题。 　　三、持续照料退休社区——西安荣华清荷园
　　不同于普通民居，持续照料退休社区（CCRC）大多依山傍水，交通便利的城市周边地区（距市中心50-100公里）是开发CCRC养老社区的首选。由世纪荣华投资控股集团有限公司投资建设的西安荣华清荷园（CCRC康养社区）地处秦岭北麓，毗邻美丽的渼陂湖湿地公园，4180亩渼陂湖水域富含丰富的负氧离子是秦岭北麓的天然氧吧，安静、芬芳、优美的自然环境使人心旷神怡，社区内花木葳蕤，鸟语花香。医养结合、以养为主、持续照料是荣华清荷园的养老特色。康养社区总投资规模4亿元，可提供1000张养老床位，一期工程于2015年9月完工，随着运营的开展，养老社区内设医务室已不能完全满足长者对专业医护、慢性病诊疗、病后康复及临终关怀的康养需求。目前社区内约有30%的老人行动不便，需要通过康复恢复肢体功能，90%以上有慢性病需要长期就医。为了将有病治病、无病乐养、生活照料、身体康健与临终关怀有机地融为一体，“荣华乐养”于2017年4月投资5000万元，在康养社区旁建成西安荣华康复医院。
　　四、二级康复医院--西安荣华康复医院
　　（一）医院设施与定位
　　医院总建筑面积8000平方米，其中康复治疗场地1000余平方米，设置康复床位155张，医、护、技专业医疗卫生人员120名。其中高级专业技术人员20余人，中级专业技术人员50余人，医学博士、硕士10余人，护理人员中本科学历占85%。作为西安市医疗保险与农村合疗定点医疗机构，医院在满足康养社区医疗服务需求的同时，也服務于周边居民，实现医疗资源的最大化利用。医院引进先进的平衡检测与训练系统、SET悬吊训练系统、虚拟现实系统、经颅磁刺激、冲击波、认知及言语评估训练系统、吞咽训练系统、生物反馈、智能蜡疗系统、肌电图、DR、GE彩超、全自动生化分析系统等康复及医疗设备，开展康复医疗、康复护理、物理治疗、作业治疗、言语治疗、心理治疗、吞咽治疗、中医治疗、辅具装配等专业康复服务。在为人民群众提供医疗服务的同时，医院积极探索“医养结合”养老模式，将“医养结合”服务项目纳入日常工作。在院内开设医养结合病区，为长者提供方便、快捷、专业、优质的医疗护理服务。
　　（二）医养结合病区的特点
　　第一，服务对象。“医养结合”服务对象是60岁及以上的老人，“疾病恢复期、慢病卧床长者、失能与半失能长者”仅是“医养结合”服务对象的一部分。CCRC养老社区中居住着生活自理的长者，医养结合病区收治对象为慢病缠身的老人，一是为生活完全不能自理或半自理者，如慢病长期卧床、偏瘫、全瘫、或肢体残疾的长者；二是符合临床指征、生活无法自理和处于疾病恢复期、需继续接受治疗及医疗护理者，如长期留管的长者；三是重症病（如癌症）晚期生活无法自理者，需给予临终关怀和姑息治疗；四是认知障碍、生活无法自理者，如阿兹海默患者等。
　　第二，“九师”级服务标准。医师：由内科、外科、骨科、全科、康复科、老年科、中医科、影像科、检验科医师组成的强大医疗团队，对各种急慢性疾病进行系统诊断和治疗，为长者的健康保驾护航。
　　护师：由康复科、老年科、急诊科、神经内科、骨科等专科护师组成专业的护理团队，提供医疗护理、康复护理等服务。
　　康复治疗师：物理治疗师、作业治疗师、言语治疗师、心理治疗师、中医治疗师共同组成的康复治疗团队为患者提供精准的康复评估和康复治疗，以改善其身体功能，提高其生活质量。
　　心理咨询师：由持证心理咨询师对长者进行心理咨询和疏导，咨询师每日需走访医养结合病区所有长者，观察老人情绪，以便及时发现老人心理问题。
　　营养师：临床营养师提供针对性的治疗餐，从营养成分、膳食平衡等多方面考虑，确保营养的同时更加注重营养治疗。
　　健康管理师：健康管理师通过运用健康问卷类调查工具，以长者生活、饮食、运动习惯入手，结合其健康体检数据，进行健康分析、疾病风险预测。
　　照护师：经专业培训的照护师为长者提供生活照料、陪伴、精神慰藉等服务，让其生活无忧，尊享晚年生活。
　　快乐师：负责通过运用音乐、影视、读书、绘画、书法、运动会、联欢会等一系列丰富的娱乐休闲活动，让长者生活更健康，生命更有趣。
　　社工：社会工作者通过全面了解长者社会功能情况，从家庭关系、医患关系、雇主关系、社会融入等方面入手，充分利用社会资源和社区资源，贴心协调、解决长者所关注的问题。
　　第三，病区环境。参照《民政部老年人居住建筑设计标准》，医养结合病区采光、通风充分，地板全面防滑、走廊两边有扶手，设有图书室与生活休养区。病房外挂“责任医护”名牌、内设无门槛卫浴间，各种设施均有有统一、规范、醒目的标志牌便于老人识别。选取暖色调布置病房，墙壁上点缀一些艺术挂件，使老人获得居家的温馨感。房内配置电视与平板电脑，使不便行动的长者足不出户即可了解国家及医院时事动态。病区医师工作站、护士工作站均采用计算机信息化管理。对于环境的清洁、养护，医院采取国际“5S”质量标准体系进行监督、管理。
　　（三）“医”与“养”无缝衔接
　　“医”是基础，“养”是核心。“医养结合”是将医药卫生资源与养老资源相结合的新型养老服务模式，“医”涵盖了医药卫生服务、护理工作、预防保健、康复训练、健康体检、用药指导及安宁疗护等专业医疗服务，“养”涉及生活照护、文娱活动、体育健身与心理关怀服务。“养”为入住CCRC社区老人的日常生活模式，新入园的长者需接受由医院对其进行的健康评估与体格检查，以便为其建立健康档案。医院每年为长者进行常规体检，以筛查病情，更新或制定新的康养方案。园区内的健康秘书为长者提供康养知识，使老人在正确认识自身健康状况的基础上，更好地进行自我保健。
　　医养结合的新模式，解决了老年人看病难、护理难、康复难、养老难的问题，同时也一定程度上缓解了综合医院的“押床”问题，医疗资源被更有效的利用。研究表明，我国人口将于2025年进入深度老龄化状态，在GDP增长率为7.5%的条件下，保持医疗费用增长率不变，当我国65岁及以上人口占总人口的15.8%时，医疗费用所占GDP比重将超高于社会消费支出、劳动报酬、养老金和GDP的增长率，比重将达到4.02%～5.95%。面对挑战与机遇，医院在提供专业医、护服务的同时，结合康养服务，既可增加医院收入又可为长者解决医养之忧，医养结合养老模式是打开“以医促养，以养补医”双赢局面的钥匙。 　　五、开展医养结合工作中面临的问题
　　创建完善的医养结合服务模式离不开良好的政策导向和保障机制。全国各地医院开展医养结合服务都还处于试点和探索阶段，各地差异较大，缺乏统一的医院开展医养结合服务扶持政策和支持系统。卫生部门掌管医疗卫生机构，社保部门管理医疗报销，民政部门主管养老机构，政出多门容易造成医院开展医养结合养老服务面临都管都不管的局面。传统观念认为从事长期照护服务的工作人员无须高学历，具备中专学历及以下水平已是足矣。这造成了不足30%的护理专业人员或其他相关专业人员在从事长期照护服务，仅有1/3的人取得了护理员资格证书。老年人口与照护人员配备比例应参照3︰l测算，对于当今社会生活不能完全自理的2830万老人而言，提供照护服务的人员应当在1000万人左右。目前我国各类养老机构中，为长者提供照护服务的人员数量不足300万，具备养老护理专业资格的人員不到3万。这种无足够数量从业人员、专业人才匮乏，而服务需求巨大的尴尬的局面是开展医养结合之痛点。资料表明，二级医院护理员配备率为16.13%，每名护理员平均负责32.62名患者；护工配备率为24.65%，每名护工平均负责27.67名患者；护士平均离职率为4.00%，其中以护龄为2～5年的护士和1年内的新护士为主。床护比不足、人员流失与从业人员素质过低都是制约二级医院开展医养结合养老服务紧箍咒。
　　六、顺利开展医养结合工作的保障
　　（一）国家政策的支持
　　医养结合的成功离不开政府相关部门的政策及资金的大力支持。政府卫生部门为我院办理城镇医保及新农合医保工作中开放绿色通道，医保与合疗工作的及时办理与开通，居住在CCRC养老社区的长者一旦出现健康问题便可快速地从社区转入医养结合病区治疗。另外，政府家庭发展处在医院建设医养结合项目提供了大量的资金支持。民政床位补贴等方面，也得到了政府相关部门的支持。
　　（二）医疗机构需发展自身优势，树立品牌，面向内外多种经营
　　对于养老机构自营的医疗机构而言，如果仅对机构内部人员提供医疗服务，医疗机构将难以为继。如果医养结合工作开展在没有基本医疗或合疗保险的医疗机构中，医养结合工作将难以推进。无论一级、二级或是三级医疗机构，运营问题与客户来源十分重要，只有对外经营，负担起医疗机构运转的基本开支，才能更好地支持内部养老机构的医疗需求，以实现良性的医养结合服务。在技术层次与资金扶持上与综合医院相比无明显竞争优势的前提下，二级康复医院在开展医养结合工作时，应明确发展方向，明晰自身定位，在服务质量、服务标准、服务多样性上狠下功夫。学习与摸索不同的运营形式，增强机构灵活性，满足老龄化社会对医疗康复护理的养老需求。增强自身的优势，树立品牌。
　　生命的长度表现为人口平均预期寿命，生命的质量体现在人口健康预期寿命。人民对美好生活的向往，就是我们奋斗的目标。对于美好生活的向往同样也是长者的需求，坐落于西安荣华清荷园康养社区旁的荣华康复医院，将尽最大努力，使更多长者的晚年生活有滋有味、多彩纷呈。
　　（作者单位为西安荣华康复医院）
　　[作者简介：连娜（1978—），女，陕西西安人，硕士，行政院长，研究方向：老年病的诊断、治疗与预防，医疗管理，医养结合。]
　　参考文献
　　[1] 陈功.我国养老方式研究[M].北京大学出版社，2003.
　　[2] 谭庆琏.我国人口老龄化现状与对策[N].中国建设报，2015-07-08.
　　[3] 田宜春.中医药院校服务老年事业的战略性思考[A].中华中医药学会养生康复分会第十二次学术年会暨服务老年产业研讨会论文集[C]. 2014.
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