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怎样延缓糖尿病肾病的进展

来源:用户上传      作者: 黄一新

  1型糖尿病和2型糖尿病合并糖尿病肾病的发病率分别为30%和20%。糖尿病人中90%为2型糖尿病,所以绝大多数伴有终末期肾病(ESRD)的糖尿病患者为2型糖尿病。在西方发达国家糖尿病肾病已成为ESRD的首要原因,在我国也是主要原因之一。
  糖尿病诊断一旦确立,最早的肾脏异常是肾小球高压和高滤过,表现为肾小球滤过率(GFR)增加,微量白蛋白尿(30~300毫克/24小时)是肾小球滤过屏障损害的第一表现,预示着大量蛋白尿(>300毫克/24小时)的开始。糖尿病肾病典型的进程是微量白蛋白尿出现后5~10年(糖尿病出现后10~15年)蛋白尿最终达到肾病水平,伴有高血压和进行性肾功能减退。此外,糖尿病肾病病人可有小管间质病变,表现为高钾血症和Ⅳ型肾小管性酸中毒,病人易出现造影剂诱导的肾毒性。大量蛋白尿出现后5~10年进入ESRD。2型糖尿病人常伴有蛋白尿和高血压,糖尿病肾病的进程可能更短。
  
  糖尿病肾病的危险因素
  
  糖尿病肾病进展的危险因素包括:高血糖、高血压、肾小球高压及高滤过、高脂血症、蛋白尿和吸烟等。
  
  糖尿病肾病的防治
  
  糖尿病肾病最好的治疗是预防,治疗的目的是延缓糖尿病肾病的进展。作为糖尿病综合治疗的一部分,应该早期发现微量白蛋白尿,早期采取有效治疗,可以从以下四方面干预治疗,以延缓微量白蛋白尿进展到大量蛋白尿。(1)控制血糖接近正常。(2)严格控制血压。(3)给予血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)。(4)限制饮食蛋白摄入。
  在1型和2型糖尿病,积极控制血糖可减少微量白蛋白尿分泌。糖尿病肾病在早期的病理改变是可逆的,一旦出现大量蛋白尿,改善血糖是否延缓肾病进展不得而知,其病理改变是不可逆的。在肾功能不全时,口服降糖药物(磺脲类和二甲双胍)可蓄积,不推荐使用。另外,胰岛素需求量下降,因肾脏为胰岛素的降解场所。
  许多1型或2型糖尿病病人伴有高血压,有多项研究证明,严格的血压控制对减少尿白蛋白的排泄和延缓肾功能减退有效,对没有蛋白尿的糖尿病人,血压应维持在<130/85毫米汞柱,对有微量白蛋白尿或大量蛋白尿者,目标血压应更低(120/80毫米汞柱)。
  ACEI是控制血压和肾小球内压力的首选药物,ACEI还能同时减少血管紧张素Ⅱ对肾小球细胞生长和基质产生的刺激作用。在1型糖尿病大规模随机对照临床试验结果表明,ACEI可使50%病人延缓ESRD的发生。在2型糖尿病也显著延缓其进展。所有糖尿病人一旦出现微量白蛋白尿(即使没有高血压)应该接受ACEI治疗。治疗2~3个月后,应复查尿白蛋白。增加药物剂量直到尿白蛋白消失或达到最大剂量。常用的ACEI有洛汀新、蒙诺、雅施达等。如果ACEI有不能耐受的副作用(高血钾、咳嗽和肾功能不全),可换用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(如科素亚、代文)和钙通道阻滞剂(如络活喜、波依定)。糖尿病人约80%需要一种以上药物控制血压,积极控制血压不仅能延缓糖尿病肾病的进展,而且也能延缓糖尿病其他并发症的进展。
  有微量白蛋白尿的糖尿病人,应适度限制蛋白摄入量,即每日0.8克/公斤体重。明显糖尿病肾病患者蛋白摄入应更严格控制,每日0.6克/公斤体重。
  糖尿病肾病是ESRD需要肾脏替代治疗的最常见原因。与没有糖尿病的人比较,糖尿病血透病人并发症更多,如低血压(植物神经病变,反射性心动过速消失)、建立血管通路困难,并加速视网膜病变进展。在所有透析病人中糖尿病患者年死亡率最高(20%~30%),年轻的糖尿病患者腹膜透析与血液透析的存活率相当,而老年糖尿病患者腹膜透析的死亡率较高。如果医疗条件允许,肾移植是肾脏替代治疗的不错选择,胰-肾联合移植可使血糖正常。
  (作者每周一上午有专家门诊)


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