许芝银教授对甲状腺癌的诊断及辨证治疗经验

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　　摘要：中医药对甲癌术后缓解并发症、降低癌转移等风险起到积极的治疗作用，总结许芝银教授中医药治疗甲状腺癌术后治疗经验。许芝银教教授认为甲状腺癌术后患者实证居多，虚证为少，可虚实夹杂。痰瘀互结为基本证型，可兼有肝热、气阴不足、营血不足、脾虚、肾虚等。治疗方面灵活用药，药味简约，疗效较好。
　　关键词：甲状腺癌;术后;中医药疗法;专家经验;许芝银
　　中图分类号：R581 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2019）02-0004-04
　　甲状腺癌是近20多年发病率增长最快的实体恶性肿瘤之一，年均增长6.2%。目前，甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第5位[1]，主要治疗手段是手术及术后TSH抑制治疗、I131等辅助治疗。术后声音嘶哑、饮水呛咳、颈部切口瘢痕肿硬、周围水肿等情况依然存在，虽不影响生存率，但对病人生活带来困扰。中医药对甲癌术后缓解并发症、降低再次患癌转移等风险起到积极的治疗作用。并与西医治疗手段优势互补，可提高患者生活质量。
　　许芝银教授为江苏省中医院主任中医师，博士生导师，江苏省“国医名师”，享受国务院政府特殊津贴，中华中医药学会外科分会甲状腺病委员会主任委员，中国中医药学会外科分会副主任，许芝银教授从事外科临床工作50余年，尤其对甲状腺疾病有着丰富的临床经验，辨证准确，疗效甚佳。笔者有幸跟随许教授抄方，受益颇丰。
　　1 病因病机
　　1.1 现代医学认为，其病因与发病机制尚不清楚。与遗传、放射性损伤、碘及TSH、基因突变有关[2]。
　　1.2 中医认为，甲状腺疾病称之为“瘿病”，甲状腺癌归属“石瘿”范畴。①甲状腺癌的基本病因病机。宋代《圣济总录》：“石瘿泥瘿劳瘿忧瘿气瘿，是为五癭。石瘿与泥瘿则因山水饮食而得之。石瘿难愈，气瘿易治。”古人已认识到石瘿的发病原因与环境饮食相关，较难治愈。陈实功《外科正宗.瘿瘤》提到：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞所成。”“石瘿”为气机郁滞，久而入络，血运不畅成瘀，痰浊与瘀血相搏结，结于颈前而成。许芝银教授认为气滞、痰凝、血瘀是瘿病的病理产物，也是病因，是瘿病的基本病机。这与古人对甲状腺癌的病机认识是一致的。②甲状腺癌与脏腑相关性。《灵枢·经脉》：“肝足厥阴之脉，起于大指丛毛之际，上循足跗上廉，去内踝一寸，上踝八寸，交出太阴之后，上腘内廉，循股阴入毛中，环阴器抵小腹，挟胃属肝络胆，上贯膈布胁肋，循喉咙之后上入颃颡连目系，上出额与督脉会于巅。”原文中“循喉咙之后”说明甲状腺疾病与肝有密切的联系，《圣济总录》：“瘿病咽喉噎塞者，由忧恚之气，在于胸膈，不能消散，致经络否涩，气不宣通，结聚成瘿。”肝主疏泄，可调节精神情志，促进精微吸收，维持气血津液。肝疏泄不利，气机不畅，津液输布不利，血行不畅，日久结于颈前而成石瘿。此外，肝失肾水之养，水不涵木，冲任失调，影响肝经循行，邪毒结于喉颈前成石瘿。癌毒损伤“后天之本”，脾虚运化不健，聚湿加重痰瘀。与局部痰瘀之实形成虚实相杂之格局。故甲状腺疾病与肝、脾、肾有关。
　　甲状腺癌变经历较长时间，实证居多;经手术创伤等因素，正气被耗伤，素体虚弱，易致虚间杂。如癌变转移切除，病势缠绵，虚证居多。
　　2 诊断
　　许芝银教授认为，除了遗传、环境、社会因素外，现代检查手段的提高，如多普勒彩超的应用，使甲状腺癌检出率大大提升。彩超的TI-RADS分级对甲状腺癌的检出率提升起到很大作用，特别是微小癌。目前各种TI-RADS分级标准依据：包括实性、低回声、极低回声、纵横比>1，边缘小分叶、不规则、微钙化。韩国学者ParK JY等认为TI-rads3级恶性风险24%-50%，超声图表现为实性、低回声、回声均匀、边界清晰的包块。4级恶性风险51%-90%，超声图表现为：极低回声、边界不清、微钙化、颈部周围淋巴结异常等，1-2项提示恶性。5级恶性风险91%-100%，超声图像表现为：极低回声、边界不清、边缘不光整、微钙化、颈部周围淋巴结异常等，超过3项提示恶性[3]。许芝银教授认为，若甲状腺肿块形态不规则、边界欠清楚、细小钙化、纵横比大于1、肿块内血流丰富，或临床触诊较硬者，怀疑恶性，建议先行细针穿刺活检（FNA）。无论B超、临床触诊发现疑似甲状腺癌者，经FNA证实有癌细胞，一般建议手术。有研究发现微小乳头状癌（d<1cm）转移率在30%[4]。如FNA发现非典型细胞，可密切随诊，病人焦虑者可手术，术中快速病理证实。
　　3 辨证论治
　　许芝银教授强调中医之灵魂在于辨证，辨证准确与否和疗效直接相关。这就是为何不同中医医生治疗同一个病人，效果迥异。现在医学在甲状腺癌早期发现、手术治疗、TSH抑制治疗、RAI治疗方面的确有优势，但对于术后并发症如淋巴结转移、声音嘶哑、饮水呛咳、TSH抑制治疗敏感性过高、术后数年颈部不适感、甲状旁腺功能减退，中医药可根据不同情况辨证施治，减轻不良反应。
　　许教授数十年临床经验发现，甲状腺癌多属虚实夹杂，实为气、痰、瘀;虚为气阴两虚，脾气、营血、肾精不足。虚实相互交杂，虚中有实，实中有虚。治疗采用相应的治法有破气化痰、行气化瘀、清肝化痰、益气养阴、健脾化痰、和营补血、补肾填精等。补益之中贯穿行气、化痰、破瘀。
　　3.1 痰瘀互结证 多见于甲状腺癌术后，残余甲状腺组织尚有结节，或颈周围有肿大淋巴结，术中清扫不彻底，有转移可能者。或术后B超发现颈周淋巴结形态结构异常者。证见胸闷，纳差，或颈部淋巴结肿大质硬，牵拉不适，唇甲紫暗，面色黯然，舌暗红或紫气、瘀斑，苔薄白或薄黄，脉细涩。
　　治疗上许芝银教授治拟行气化痰、散结消肿加活血破瘀之法。以化痰散结之品加桃红四物汤加减。善用丹皮、赤芍活血化瘀，且丹皮活血不留瘀;桃仁、三棱破血行瘀，加强活血之力;化痰方面，用郁金、青皮、陈皮以行气化痰;茯苓、制南星祛湿化痰，僵蚕、生牡蛎、夏枯草散结化痰。对体质壮实者，可加山慈菇、猫爪草、泽漆散结兼抗癌，抑制或延缓淋巴结肿大、发展。《外科证治全生集》：“石瘿者，坚硬不移，宜破结散。”《本草崇原》：“皂刺去风化痰，败毒攻毒”。癌为邪毒，皂刺辛温，能软坚散结、活血祛瘀、行气行血。现代药理认为有抗癌、免疫调节的作用。[5] 　　许芝银教授认为痰瘀互结证为甲状腺癌的基本证型。《叶天士临证指南医案》：“久病气机逆乱，气有一息之不通，则血有一息之不行，气滞则瘀血不行。”痰阻则血难行，血凝则痰易生。痰停体内，久必化瘀，瘀血内阻，久必生痰。治疗上化痰当先疏利气机，气行则痰行，气行则血行。遣方用药当以平和为主，慎用峻猛攻窜有毒有品，且注意调补五脏。脾为生痰之源，强调健脾利湿化痰，善用茯苓、陈皮、半夏。若夏天暑湿重，加藿香、佩兰化湿醒脾之品。而非见痰治痰，见血治血。
　　3.2 气阴两虚证 多见于甲状腺癌术后，甲状腺素内分泌治疗过程中，因个体反应敏感或甲状腺素补充过量者。证见心悸，胸闷，自汗，头晕头痛，气促，易感冒，心烦夜寐欠安，乏力，纳差，口干咽燥，手足心热，大便干，舌淡红或红少津，苔薄白，脉细无力。
　　甲状腺癌主要治疗手段是手术，甲状腺癌手术范围一般包括病变一侧甲状腺切除，甚至全部切除，以及附近淋巴结清扫。故甲状腺被切除范围越大，可能损伤神经、甲状旁腺等，对人体产生不良影响越大，术后并发症可能越多。为弥补甲状腺素减少，术后以补充合成甲状腺素为主的TSH抑制疗法，常用剂量75-150 ug/d，初起以能耐受最大剂量为宜，使甲状腺功能达到接近甲亢状态。TSH接近0.1 mIU/L，有利于控制甲状腺癌的复发转移[6]。某些患者因自身调控失常，不能耐受，出现心慌、烦躁、自汗、夜寐差、乏力等类“甲亢”症状，需要减量。或者某些患者既往有心脏方面慢性病，为使TSH达到合格水平补充的甲状腺素后可能加重心功能负担造成心脏不良事件。病人经过手术已气耗津伤，若短时间外源性甲状腺素不能耐受，致心阴不足，血不养心。阴阳互根互用，阴不敛阳，虚阳上浮，易出现烦躁、夜寐差，多汗等症状。
　　治疗上许芝银教授常用生脉饮加减。党参补气，天冬、麦冬养肺肾之阴，五味子敛气，白芍柔肝敛阴，木灵芝、灵磁石安神定志。结合“气滞、痰凝、血瘀”基本病机，治疗兼理气化痰行瘀，使用郁金、青皮、陈皮、茯苓、半夏、丹皮、赤芍等。中药结合优甲乐，可降低TSH抑制疗法带来的甲亢化副作用，减轻患者心脏、精神方面的不适症状。
　　3.3 脾虚痰瘀 多见于甲状腺癌术后，甲状腺素补充不足或行I 131治疗后出现。证见神疲乏力，四肢重困，纳谷不香，面恍白，多痰，舌胖有齒痕甚至瘀斑，苔白腻，脉缓等症状。治以健脾化痰，破瘀散结。
　　许芝银教授用四君子汤加减，党参补中益气、白术燥湿健脾，山药健脾益胃、薏苡仁淡渗利湿、健脾除湿。久病必瘀，兼顾“气、痰、瘀”基本病机，治疗上协同理气化痰行瘀，故在四君子汤基础上加青皮、陈皮、茯苓、半夏、丹皮、赤芍等，补而不滞。
　　3.4 营血不足 多见于甲状腺癌术后复发，或年迈体虚不能承受手术者，证见头晕目眩、乏力、面色无华，偶有心烦、夜寐不安，舌淡，苔薄白，脉细。为营阴不足，阴血同源，血虚则阴损，阴虚则阳病，故既有头晕、心烦、夜寐差的临床表现，乏力、舌淡红、脉细为虚损不足，治疗上许芝银教授以补血之四物汤合生脉饮加减，当归活血补血、熟地养阴补血，白芍柔肝养阴，天冬、麦冬养肺肾之阴，五味子固涩敛阴，玄参凉血养阴，白蒺藜、双钩藤平肝熄风，潼蒺藜补肝益肾，煅龙骨、石决明、灵磁石平肝潜阳安神，夜交藤养血安神，合欢花疏肝解郁而安神。
　　3.5 肝郁肾虚 多见于中年、围绝经期甲状腺癌术后的女患者，经过手术及多种辅助治疗出现月经不调者。患者出现乏力、腰酸腿软、月经不调、量少、色淡。许芝银教授认为是肾精不足，不能气化，乙癸同源，肝血难化生。肝气不畅，疏泄不利，则月经不调。治疗上多用川断、桑寄生、杜仲、山萸肉、补骨脂等填补肾精，结合行气、化痰、活血基本治疗之法，对甲状腺局部控制肿瘤的生长及全身调节均有益处。
　　3.6 肝热痰瘀 多见于青年患者，或体质壮实者，癌灶范围小，手术仅行单侧叶切除，未损伤神经、甲状腺旁组织器官。证见面红赤，心烦，气粗，口臭，舌红，苔黄腻，脉数。此为体质壮实之体，无乏力多汗心慌等不足的表现。脉数，为肝热在舌脉上的表现，以黄连解毒汤加减。用黄芩清中焦肝胆之热，辅以山栀子清三焦热，夏枯草清热散结，生地清热凉血养阴，丹皮、赤芍清热凉血活血不留瘀。青皮、郁金理气，桃仁、姜黄破瘀行气。山慈菇、牡蛎、皂刺散结消肿。
　　4 体会
　　四诊取舍：中医注重四诊合参，临床上并不是所有病人症候与辨证是一致的，如甲状腺癌术后患体质壮实者，证见面明润、肌肉坚实、纳可、毛发荣润、二便调，舌红苔薄白，脉沉细。舌红及其他症候辨为实证，脉沉细为虚证表现。舌诊与脉诊不一致，但与其他症候一致，故应舍脉取舌。对舌、脉取舍中，应根据整体观念，去伪存真，取舍自出。
　　病机之“虚实错杂”：甲状腺疾病基本病机是“气、痰、瘀”，为“实”证，甲状腺癌病久或手术范围过大，损伤严重，术后属“虚”，可“虚”与“实”并存，治疗上既要补虚又不忘祛邪实，故根据辨证不同，益气、养阴、健脾、补肾可兼行气、化痰、破瘀。补气不忘行气化痰破瘀，才能补而留瘀;养阴结合行气破瘀化痰，则阴液才能到达病位，健脾补肾兼行气破瘀化痰，才能补而不滞。
　　善用“理气化痰行瘀”之品：许芝银教授使用青皮、陈皮、郁金、丹皮、赤芍的频率很高。无论补虚或祛邪，均有理气化痰行瘀之品伴随。如天冬、麦冬、五味子配合郁金、青皮、陈皮、茯苓、半夏、丹皮、赤芍，鲜用纯补;或黄芪、党参、白术、茯苓配合郁金、青皮、陈皮、茯苓、半夏、丹皮、赤芍;或黄芩、山栀子配郁金、青皮、陈皮、茯苓、半夏、丹皮、赤芍。
　　若“痰”重加南星、半夏、泽漆、皂刺、牡蛎;若“瘀”重加桃仁、红花、姜黄、三棱;若体质壮实加半枝莲、山慈菇、守宫等攻癌毒之品。
　　用整体观念看待甲状腺癌：甲状腺癌虽为局部的肿瘤，但可对起代谢、生殖等方面影响。许芝银教授指出对于月经不调的女性，单纯治疗甲状腺局部，[FL）][HJ2.6mm][SD1，1]仅用行气化痰破瘀，有时疗效不佳。应根据情况加补肾、健脾、补血、温阳等治法。如女性月经不调、量少、经期短，男性功能障碍，伴有腰酸腿软，夜寐差等表现者，治疗上加补肾药效果更佳。许芝银教授常用熟地、桑寄生、菟丝子、杜仲、沙苑子等。若畏寒腰膝酸软，加仙茅、仙灵脾、狗脊、鹿角片。患者有口渴易饥，舌红少苔表现，为胃阴伤，许芝银教授常用麦冬、玉竹、石斛润燥养阴，益胃生津。
　　总之，随之现代医疗水平的提高，越来越多的甲癌被发现，手术成为甲状腺癌的主要治疗手段。但对于手术造成的甲状腺损伤对全身造成的影响，如乏力、心烦、寐差，仅仅补充甲状腺素是不够的。术后出现淋巴结转移，复发再手术引起粘连、牵拉不适，中医药在这些方面都具有优势。中医可根据个体不同情况，辨证施治，减轻患者不适症状，延长带瘤生存时间，提高生活质量。
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