治未病思想在卵巢早衰防治的应用探讨

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　　摘要：“治未病”思想初见于《黄帝内经》，在养生、亚健康的纠正和疾病预防等方面发挥着重要作用。卵巢早衰是指卵巢过早衰竭而引发的一系列绝经及围绝经期症状，随着卵巢疾病的增多，越来越多的女性面临卵巢过度早衰带来的不孕不育和围绝经期综合征带来的困扰，影响女性患者的身心健康。然而，卵巢功能受损早期并非不可逆的，中医药疗法在卵巢早衰的缓解和治疗方面具有优势。在“治未病”思想指导下，卵巢早衰若做到早期发现、早期干预治疗，可预防和延缓卵巢功能衰竭，减少卵巢早衰的临床症状和并发症，提高卵巢早衰患者的生活质量。
　　关键词：治未病;卵巢早衰;预防治疗
　　中图分类号：R249 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2019）01-0090-03
　　近年来，随着社会、环境、生活方式等因素的发展，生活节奏加快，心理压力增大。妇科门诊患者中卵巢储备功能下降（DOR）、卵巢早衰（POF）的比例逐渐上升的趋势，POF导致越来越多的年轻女性出现了月经稀发，甚至闭经、过早绝经、不孕，降低体外受精-胚胎移植（IVF-ET）辅助生殖技术的成功率，严重影响女性生理功能和生殖健康，同时也增加女性骨质疏松症和冠心病的患病危险，它使女性更容易出现焦虑、抑郁和其他身心健康问题和家庭幸福感[1]。《难经·七十七难》曰：“经言上工治未病，中工治已病者，何谓也？ 所谓治未病者，见肝之病……但一心治肝，故曰治已病也。”条文表明：治未病的方法和意义。清代叶天士 《温热论》亦曰：“务在先安未受邪之地”，表明：古人已经重视疾病的预防，这与现代预防医学中纠正亚健康状态的思想是一致的。卵巢功能衰竭是一漫长的过程，衍变可从DOR到POF，DOR可对应于“治未病-未病将病”，POF则对应于“治未病-已病”。因此，对疑患DOR或POF患者，若早期发挥中医“治未病”思想-“未病先防、己病防治、愈后防复”，早期干预，改善卵巢功能，防止卵巢功能过早衰退对预防闭经、不孕、更年期症状等具有重要意义。
　　1 治未病理论在亚健康疾病中的指导意义
　　亚健康是指人体介于健康和疾病之间的一种无器质性病变的状态。处于亚健康的患者即不能达到健康水平，又不符合临床疾病的诊断。亚健康虽没有明确的诊断，但表现的功能低下、适应力下降等变化，或多或少影响着患者生活质量，是偏离健康状态的迹象、预兆，若此时不加以控制，可逐渐发展成各种疾病，相反采取干预处理措施，可防治疾病的发展方向，纠正亚健康、消除亚健康状态。近年来由于人们生活水和医疗水平的显著提升，越来越多的人更加关心身心健康，并注重疾病的预防，故而现代预防医学就在当今社会如此炽手可热，这与《灵枢经·逆顺》“上工不治已病，治未病”等思想不谋而合。“治未病”思想源远流长，博大进深，是早已存在中医学中的中医预防医学中，其最早可追溯于《黄帝内经》中的养生防病思想，它其中包括未病先防、已病早治、即病防变、愈后防复等多个方面的内容。《素问·四气调神大论篇 》“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱。……夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬如渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎”。《灵枢经·逆顺》篇中谓：“上工刺其未生者也;其次，刺其未盛者也，……上工治未病，不治已病，此之谓也”。《素问·刺热篇》说：“病虽未发，见赤色者刺之，名曰治未病”。疾病虽然未显现出典型病理表现，但实际上已存在有先兆的症状，即类似疾病早发阶段症状较少且又较轻的阶段，故而在这种情况下，如果能做到及时发现，早期诊断，治疗无疑将起着醍醐灌顶的关键作用。[HJ2.6mm]因此未病先防是“治未病”思想的主要原则，同时这与现代预防医学中纠正亚健康、消除亚健康、防治疾病的发展方向一致。
　　2 卵巢早衰的病机
　　卵巢早衰（POF）是指女性40岁以前，由于某种原因引起的卵巢功能衰竭的一种疾病。由于，患者雌激素缺乏，以及促性腺激素水平升高，早期表现为月经不调，一般表现为月经推后、经期缩短、经量减少、不规则子宫出血等症，继而出现闭经、卵巢萎缩，伴见不同程度烘热汗出、阴道干涩、性欲下降等围绝经期综合征，或因不孕、IVF-ET等就诊，发现卵巢早衰[2]。其主要原因可分为遗传、免疫、医源性、特发性、感染、酶缺乏等。临床中患者因其无特异性症状，早期常常忽略治疗，错失治疗先机，进一步发展成卵巢完全衰竭状态而无法纠正，最终造成育龄期的女性不孕、闭经，卵巢及全身衰老，严重影响生活质量和心理健康。
　　中医古籍中无“卵巢早衰”一概念，统归纳予中医“月经过少”“血枯闭经”“经断前后诸症”“妇人脏躁”“不孕”“年未老经水断”等诸类病证的范畴中。《傅青主女科》云：“经水出诸肾。经本于肾”。《素问.上古天真论》谓“女子七岁，肾气盛，齿更发长.....七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸绝，地道不通，故形坏无子也。”肾藏精，为先天之本，脾主运化，脾统血，肝藏血，可见卵巢储备功能与肾、肝、脾、任脉密切相关，而主责之于肾。现代医家也多认为POF的病因病机是肾虚为主，兼肝郁、脾虚、血瘀、气滞等，如若其一受损，则会造成渐进性的损伤，最终导致卵巢的早衰甚至衰竭的发生。吴少娜等[3]认为POF与冲任虚损及肝脾肾三脏功能失调密切相关。李长艳等[4]总结POF，认为肾虚为主要病机，肝心脾为主要影响因素，瘀血为重要病理环节。滕秀香[5]认为肾虚是POF的主要发病机制，脉络瘀滞是卵巢早衰持续存在的病理状态。张岩等[6]认为POF的主要病机为心肾不交，其中以肾阴虚，心火旺为主证，常兼见心气冲逆于上，心火不得下降、心阴亏虚，无以制约心火，心火偏旺于上、心气郁，心火不得下。
　　3 卵巢早衰的防治
　　3.1 未病先防，防患于未然 《素问·上古天真篇》曰：“上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数……不知持满，不时御神，务快其心，逆于生了，起居无节，故半百而衰”。条文表明：古人早已注重养生、强调防重于治的重要性。月经不调常常是卵巢早衰的早期表現。卵巢作为女性生殖腺，因其生殖功能和女性激素的内分泌功能，影响着女性的生长、繁殖、健康和衰老。卵巢自青春期起有条不紊不断地周期性变化着，发挥其作用至女性绝经前，之后才渐进性衰老。近年由于不良因素的增多，女性卵巢功能健康受到越来越多的威胁。故而提高女性保护卵巢功能的意识颇为重要。每一位女性都应重视卵巢功能的保护，干预可控的因素，避免精神因素、饮食限制、不恰当减肥、过度运动、药物影响等均可能引发本病。抛弃损伤卵巢的坏习惯，做好生育规划，避免计划外妊娠补救措施及有不恰当使用避孕药物等对卵巢的损伤。同时注重合理健康饮食，保持愉悦心情及适度运动，保持健康的生活方式。月经是卵巢的阴晴表，关注月经期、量、色、质情况，当出现月经异样表现或生育功能障碍等女性生理失常时应积极到医院诊查，必要时定期检查卵巢功能状态。 　　3.2 已病防变，截断传变，防微杜渐 《素问·八正神明论篇》曰“上工救其萌芽”《素问·刺热篇》曰“肝热病者，左颊先赤……病虽未发，见赤色者刺之，名曰治未病”《金贵要略》亦提出“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”上诉条文中均表明疾病初发之时要及时治疗，防止疾病循经传变。故当育龄期女性出现月经稀发、月经过少、闭经、不孕及围绝经期症状就诊，发现卵巢功能储备下降或早期衰退时，根据有无生育要求及早寻找正确的治疗方式，防止卵巢功能进一步发生衰竭。中医的整体观念、辨证论治能及时发现机体的亚健康，并通过调整脏腑功能、阴阳平衡、气血和顺等促进机体康复。有研究指出，中医辨证分型论治卵巢早衰比常规激素替代疗法具有显著优势，且在常规激素替代疗法基础上配合中医通过辨证论证及早运用中药、针灸等干预，能做到改善临床症状和卵巢功能指标及生育的诉求，延缓卵巢早衰、甚或衰竭的发生。[7]杨正望教授通过运用逍遥散加减成功治愈一例肾虚肝郁证POF患者，同时基于补肾疏肝，养血调经成功调理一例POF患者成功孕育。杨正望教授认为临床中POF患者常以肾虚肝郁证多见，治疗是予补肾疏肝法为基本原则，同时宜“补”、“通”、“养”。吴丽婷等[8]总结肖承悰治疗POF的经验发现，POF常以肾虚为根本病机，兼见血虚及冲脉亏虚。因此，治疗以益肾、调补冲任为大法，并配合调理气血，干预患者心理因素，基于经方五子衍宗丸化裁而成个人经验方七子益肾理冲汤，使POF精血充足、冲脉得养，经血按时来潮，以达治愈之效。白艳等[9]总结房繄恭教授针灸治疗POF经验，认为POF病机以肾虚为肝郁脾虚为主，故治疗应于培元固本、滋补肝肾、调理冲任、干涉心理等以达改善卵巢功能，维持内分泌功能，减轻症状。房繄恭教授运用该法为治疗原则，以足三里、三阴交等为主穴，配合耳针疗法，治疗POF获明显疗效。认为中药及针灸可改善卵巢功能，对预防和减缓卵巢早衰具有重要意义，临床值得推荐。
　　3.3 愈后防复，减缓进程 《素问·上古天真篇》曰：“女子七岁，肾气实，齿更发长……七七，人脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”表明：卵巢功能的减退是一渐性过程，随年龄增长，势必逐渐衰竭，发生不可逆的改变。临床中卵巢早衰虽然难于完全治愈，但若长期坚持调治必然可以改善临床症状，提高卵巢早衰患者的生活质量，但好转后断不可肆意停止治疗，应长期中、西医调治直至平稳过渡至绝经期。有研究发现[10]通过观察86例POF，随机分为43例对照组（安宫黄体酮）和实验组（中医辨证论治二仙汤合右归丸加减）治疗3月后观察性激素水平的变化。结果发现：中药组在降低促黄体生成素（LH）、卵泡刺激生成素（FSH）、雌激素（E2）值上明显优于西药组。认为中医辨证论治施用中药可改善卵巢功能，延缓卵巢早衰进程，提高POF患者生活质量，故而临床中值得进一步推广。伍笑敏等[11]通过观察该院门诊接受的68例脾肾亏虚型POF患者，平均随机分为34例对照组（激素替代疗法）和治疗组（激素替代疗法加调补调理冲任针灸治疗），观察3月后卵巢体积及大小、窦卵泡数、卵巢血流指标数值及性激素水平变化，发现治疗组总有效率91.2%明显大于对照组76.5%;治疗组FSH、LH数值减低明显低于观察组;E2值升高治疗组高于对照组;治疗组巢体积、窦卵泡数、卵巢大小增加大于对照组;卵巢血流指标数值治疗组亦高于对照组。结论得出：POF在激素替代疗法中配合针灸疗法可改善卵巢功能，促进内分泌激素趋于稳定，改善临床症状，提高生活质量，延缓卵巢衰竭，是治疗POF患者的有效方法之一。除此之外，可配合一定的食疗，通过食源性具有类雌激素作用的食物改善低雌激素水平，对于POF患者也是大有益处的。
　　4 小结
　　卵巢作为女性美丽之源，女性40岁以后卵巢功能随着年龄增长逐渐出现衰退。有报道指出从卵巢储备功能低下到发展为卵巢早衰只需要1～6年[12]。随着现代社会的高速发展，女性在社会中承担的角色和责任有了很大变化，女性面临过多的压力，加之一些不良生活习惯、环境因素等影响，提前出现卵巢功能衰退的患者越来越多。现代医学常以激素替代疗法、诱导排卵、辅助生殖技术、保护卵巢功能、卵巢异体移植、免疫抑制治疗、心理治疗、其他治疗等为主要治疗方式[13]。其中最值得推荐是激素替代治疗，可使患者出现药物性月经，改善患者临床症状，减少并发症的发生，但有诱发子宫内膜癌和乳腺癌的危险[14]，治疗有一定的局限性。
　　中医在诊治POF时，注重整体观念，用辨证的方法来认识本病，针对患者不同的临床表现辨证治疗，且用药为天然药物，治疗灵活。除此之外还可结合饮食治疗、针灸治疗、情志治疗等多种方法，在治疗本病方面显示出了一定疗效和治疗优势。如今，随着医疗水平的大幅度的提高，发现许多人处于亚健康状态，在这样的背景之下“治未病”思想的则凸显的尤为重要，如若能及时做到防微杜渐、防患于未然，势必可以改善广大人群健康问题。卵巢早衰的发生前往往有月经不调、不孕等先见之兆，故在早期卵巢功能低下时运用“治未病”思想指导中医药干预卵巢功能，可恢复卵巢功能、提高受孕能力、延缓病情发展、提高患者生活质量、减轻临床并发症的发生。因此，将中医学“治未病”理论运用到卵巢早衰防治中，能及时发现异常症状，可防患于未然，并能截断卵巢过度衰竭的结局，降低并发症的发生率，提高患者生活质量。
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