经颅磁刺激联合高压氧治疗对轻度认知功能障碍患者的疗效观察

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　　【摘 要】目的：讨论经颅磁刺激联合高压氧治疗轻度认知功能障碍的临床疗效。方法：收集哈尔滨市第二医院2017年1月 — 2018年6月间、诊断为阿尔兹海默症或轻度认知功能障碍患者共165名，并随机分为4组：AD组（经颅磁刺激联合高压氧治疗）、MCI1组（经颅磁刺激联合高压氧治疗）、MCI2组（经颅磁刺激治疗）、MCI3组（高压氧治疗），采用MMSE量表、MoCA量表及双侧海马平均峰度值评价各组治疗效果。结果： 与AD组治疗后相比，MCI 1组治疗后MMSE评分、MOCA评分及左右侧海马MK值改善更明显（P<0.05）; MCI1组、MCI2组、MCI3组治疗后相比，在MMSE评分，MOCA评分，左右侧海马MK值上，均有差异P<0.05;与单独经颅磁刺激及单独高压氧治疗MCI相比较，经颅磁刺激联合高压氧治疗MCI效果更好。结论：经颅磁刺激联合高压氧治疗轻度认知功能障碍临床效果显著。对认知功能障碍早期治疗，效果好，且对患者认知功能恢复大有益处。
　　【关键词】经颅磁刺激;高压氧;轻度认知功能障碍;阿尔兹海默症
　　【中图分类号】R248.3 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0019（2019）11-0-01
　　轻度认知功能障碍（mild cognitive impairment，MCI）是介于正常老化与轻度老年期痴呆间的临床状态，是指患者认知、记忆能力较正常同龄人有所下降但未到痴呆状态[1]。MCI临床表现主要包括：（1）记忆下降（常被认为是早期症状），如近期记忆、日常事件记忆下降;（2）定向障碍，如地点、时间和人物的定向障碍;（3）语言功能下降，如找词、阅读及理解困难;（4）计算力下降;（5）判断及解决日常及工作问题能力下降。MCI患者是重度认知功能障碍、痴呆的高危人群，对MCI患者进行早期治疗，可降低痴呆发生率。近年来轻度认知功能障碍备受国际国内研究者关注。
　　目前MCI主要采取药物治疗，长期使用可能出现多种不良反应及药物毒副作用，所以临床上寻找非药物干预手段，如认知功能训练、针刺治疗、经颅磁刺激和音乐疗法等。本研究将采用经颅磁刺激与高压氧结合治疗MCI。
　　本研究收集2017年1月 — 2018年6月间就诊于哈尔滨市第二医院、诊断为阿尔兹海默症（Alzheimer's disease， AD）及MCI的患者共165名。探讨经颅磁刺激联合高压氧治疗轻度认知功能障碍的临床效果，现报道如下。
　　一.研究方法：
　　1.入组标准与排除标准：
　　入组标准：1）65-80岁之间;2）初中以上文化水平;3）患者及家属均对本研究充分理解并签署知情同意书;4）MCI诊断符合美国国立老化研究所和阿尔茨海默病协会所提出的MCI核心临床标准[2]：有认知的改变，损害涉及1个或多个认知领域，保持日常生活功能的独立性，无痴呆;5）AD诊断标准：有痴呆临床表现;起病隐匿，症状在数月或者数年逐渐出现，而不是几天或者几小时突然发生;有明确的认知功能恶化史;显著的认知损害，如近期遗忘、找词困难、视空间或执行功能障碍[2]。
　　排除标准：1）认知功能严重损伤、不能配合测试者;2）严重心肝肺肾等器官功能衰竭者;3）累及中枢神经系统功能疾病;4）严重头部外伤病史;5）严重精神类疾病或长期服用抗精神类药物;6）不适宜或不耐受经颅磁刺激或高压氧治疗患者;7）不能行頭部磁共振检查者;8）不能完成随访者。
　　2.试验方法：
　　将患者随机分为4组：AD组（经颅磁刺激联合高压氧治疗）、MCI1组（经颅磁刺激联合高压氧治疗）、MCI2组（经颅磁刺激治疗）、MCI3组（高压氧治疗），入院后予患者血脂、血糖、肝功和肾功等常规检查，同时进行简易智力状态检查（MMSE，Mini-mental State Examination）量表，蒙特利尔认知评估（MoCA）量表评分[3]，并在治疗前给予患者磁共振扩散峰度成像（DKI，Diffusion kurtosis simaging）检查，测量双侧海马平均峰度（MK，mean kurtosis）值[4]。
　　采用GE 3.0T超导型磁共振成像仪对病人头部进行常规扫描，包括矢状位TIWI、轴位TIWI、T2WI-FLAIR及T2WI扫描，然后行扩散峰度成像DKI扫描。
　　经颅磁刺激治疗：采用北京清大德人健康科技有限公司SK-A型经颅磁刺激治疗仪。重复经颅磁刺激频率为15Hz，治疗部位为双侧额叶及颞叶，每天治疗分为2个序列，间隔30秒钟，共1000次脉冲，连续治疗5周。
　　高压氧治疗：多人空气加压氧舱，压力0.22MPa，加压时间15-20min，减压时间20-25min，期间患者稳压吸氧持续60min，每吸氧20min，休息5min改吸舱内空气，共三个循环，一天一次，10天为一个疗程，治疗2个疗程后休息1周，再次继续治疗2个疗程。患者完成治疗后，再次接受MMSE量表，MoCA量表评分，并再次行DKI检查，测量双侧海马MK值。
　　3.统计分析：以 SPSS 23.0 分析和整理数据，计量资料采用均数±标准差表示，两组间均值比较采用独立样本t检验，三组间定量资料采用方差分析，自身前后对照采用配对t检验，计数资料以频数（f）表示，进行  检验。P<0.05为差异有统计学意义，α=0.05。
　　二.结果：
　　1.基线资料的对比：
　　1）AD组与MCI1组：如表1所示，两组患者年龄、性别、糖尿病、高血压病、胆固醇水平和甘油三酯水平无明显差异。
　　2）MCI 1组、MCI 2组与MCI 3组：如表2所示，三组患者年龄、性别、糖尿病、高血压病、胆固醇水平和甘油三酯水平无明显差异。
　　2.同一方法治疗AD与MCI的疗效比较： 　　1）组内对比：如表3所示，与治疗前相比，治疗后MMSE评分、MOCA评分及左右侧海马MK值改善明显（P<0.05）。
　　2）组间对比：如表3所示，与AD组治疗后相比，MCI 1组治疗后MMSE评分、MOCA评分及左右侧海马MK值改善更明显（P<0.05）。
　　3.三种不同方法治疗MCI疗效比较：
　　1）组内比较：如表4所示，与治疗前相比在MMSE评分，MOCA评分，左右侧海马MK值上，三组均匀差异P<0.05。
　　2）组间对比：如表4所示，三组治疗后相比，在MMSE评分，MOCA评分，左右侧海马MK值上，均有差异P<0.05。与单独经颅磁刺激及单独高压氧治疗MCI相比较，经颅磁刺激联合高压氧治疗MCI效果更好。
　　三.讨论：
　　磁共振扩散张量成像（ diffusion tensor imaging，DTI） 可从微观领域衡量组织结构完整性，扩散加权成像（ DWI，Diffusion Weighted Imaging） 及 DTI 的理论前提是水分子呈正态分布扩散，而DKI 是DTI的延伸，是描绘组织内水分子扩散非正态分布的新方法，DKI在显示组织微观结构变化方面更具优势，其主要参数-- MK值的大小与颅内组织结构复杂程度正相关，即结构越复杂、非正态分布水分子扩散受限越显著，MK越大[4，5]。
　　研究显示，MCI患者最早受损的颅脑结构是内侧颞叶海马，海马是MCI及AD患者的病理易损区[4，6]。既往研究表明，海马与认知功能密切相关，其兴奋性在正常老化过程及神经系统退行性疾病中均下降。同时，海马区乙酰胆碱能神经元退变也与认知障碍有关[7]。故本研究采用DKI测量双侧海马MK值以衡量患者认知障碍程度。而且本研究中，用重复经颅磁刺激对海马区域给予相关治疗，以提高海马区域兴奋性，改善认知功能障碍。
　　相关研究表明，经颅磁刺激可以通过改善脑细胞代谢，提高脑组织缺血缺氧的耐受力，促进脑白质的自我修复，进而改善认知功能障碍[8]，其原理与改善海马兴奋性有关，还可能与增加突触联系、促进突触的可塑性进而修复网状结构有关[9]。近年研究表明，高压氧具有神经修复及抗炎作用，可加速大鼠神经干细胞增殖及神经元分化[10]。大鼠经高压氧治疗后，大鼠海马神经元损伤显著降低，认知功能改善，其机制可能与p38丝裂原活化蛋白激酶途径有关[13]。
　　本研究显示高压氧联合经颅磁刺激治疗MCI较治疗AD更为有效，可能与MCI患者颅内白质损伤程度轻且及时接受治疗有关。所以临床上认知障碍早期及时治疗，对患者认知功能恢复大有益处。
　　综上所述，经颅磁刺激联合高压氧治疗MCI作为一种新的治疗方案，效果显著。但本研究样本量较小且研究时间较短，考虑到认知功能障碍患者通常需长时间随访，还需进一步研究。
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