探讨经皮肾气压弹道碎石手术治疗复杂性肾结石的疗效

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　　【摘要】 目的 探討总结经皮肾气压弹道碎石手术治疗复杂性肾结石的临床疗效。方法 回顾性分析162例采用经皮肾气压弹道碎石手术治疗复杂性肾结石患者的临床资料， 观察其临床疗效。结果 ①手术情况：162例患者中152例采用单通道取石， 10例采用双通道取石;术中无一例输血患者;术后160例患者造瘘管出血轻微， 2例患者出血凶险行介入治疗止血后痊愈;其中2例血气胸患者经胸腔负压闭式引流3 d复查无异常后拨除负压管。手术时间0.5～3.0 h， 平均手术时间（1.5±0.5）h;平均失血量（60±2）ml;平均住院时间（10±1）d。②拨除肾瘘管及结石清除情况：102例一期碎石患者于术后5～7 d予以拨除肾瘘管， 60例二期碎石患者于一期术后第3～5天行二期碎石， 并在二期碎石术后2～3 d予以拨除肾瘘管。术后第3天结石清除率为83.3%（135/162）， 术后1个月结石清除率为92.6%（150/162）。③并发症发生及造瘘口愈合情况：162例患者术后无肾脏穿通伤、感染性休克及周围器官损伤等并发症发生。术后随访1个月所有患者无肾造瘘口漏尿及延迟愈合、无继发性大出血等并发症发生。所有患者造瘘口甲级愈合。结论 经皮肾气压弹道碎石手术治疗复杂性肾结石具有疗效确切、结石清除率高、手术时间短、术后恢复快、术后并发症发生率低等优势， 值得临床广泛推广应用。
　　【关键词】 经皮肾气压弹道碎石手术;复杂性肾结石;疗效
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.25.008
　　Discussion on efficacy of percutaneous renal pneumatic lithotripsy for the treatment of complex renal calculi   CHEN Shang-bao， LI Wei-min， QIU Shu-bo， et al. Guangdong Xinxing County Hospital of Traditional Chinese Medicine， Yunfu 527400， China
　　【Abstract】 Objective   To discuss and summarize the clinical efficacy of percutaneous renal pneumatic lithotripsy for the treatment of complex renal calculi. Methods   The clinical data of 162 complex renal calculi patients treated by percutaneous renal pneumatic lithotripsy was retrospectively analyzed and their clinical efficacy was observed. Results   ①Surgical situation： 152 cases received single-channel lithotripsy and 10 cases
　　received double-channel lithotripsy among 162 patients. No patients received blood transfusion during the operation. 160 patients had slight hemorrhage after the operation， and 2 patients were cured after dangerous interventional therapy for hemostasis. 2 pneumohemothorax patients were treated with closed drainage via thoracic negative pressure for 3 d， and the negative pressure tube was removed when no abnormality， with operation time as 0.5-3.0 h， average operation time as （1.5±0.5） h， average blood loss as （60±2） ml and average hospitalization time as （10±1） d. ②Removal of renal fistula and calculus removal： renal fistula was removed in 102 patients with
　　first stage lithotripsy at 5-7 day after operation. 60 patients underwent second stage lithotripsy at 3-5 days after first stage lithotripsy， and the renal fistula was removed after second stage lithotripsy. Calculus clearance rate was 83.3% （135/162） at 3 day after operation and 92.6% （150/162） at 1 month after operation. ③Complications and
　　healing of stoma： no complications such as penetrating renal injury， septic shock and peripheral organ injury occurred in 162 patients after operation. No complications such as leakage of urine， delayed healing and secondary massive hemorrhage occurred during the follow-up of 1 month after operation. All patients had a grade A healing of the fistula. Conclusion   Percutaneous renal pneumatic lithotripsy has the advantages of definite efficacy， high clearance rate of calculus ， short operation time， quick recovery and low incidence of complications. It is worthy of wide clinical promotion and application. 　　【Key words】 Percutaneous renal pneumatic lithotripsy; Complex renal calculi; Efficacy
　　肾结石是泌尿外科的常见病、多发病， 随着人民生活水平的提高， 其发病率越来越高。复杂性肾结石是指铸型结石或伴有肾脏解剖结构及功能异常的多发结石， 包括孤立肾结石、马蹄肾结石、多发肾结石、巨大肾结石（直径
　　>2.5 cm）、铸型肾结石、海绵肾结石等[1]。本研究回顾性分析本院2015年6月～2018年6月162例采用经皮肾气压弹道碎石手术治疗复杂性肾结石患者的临床资料， 疗效满意， 现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 回顾性分析本院2015年6月～2018年6月162例复杂性肾结石患者的临床资料， 其中男92例， 女70例;年龄24～78岁， 平均年龄（45±11）岁;病程3个月～20年;双肾结石60例， 单肾结石102例;左肾92例， 右肾70例;鹿角型结石18例， 多发性肾盏结石106例， 感染结石32例， 孤立肾结石6例;不同程度肾积水126例， 无肾积水36例;术前肾功能不全58例;合并糖尿病23例， 高血压27例， 肾积脓26例。
　　1. 2 手术方法 患者均采用经皮肾气压弹道碎石手术治疗， 首先患者取截石位， 经输尿管镜逆行留置F5或F6输尿管导管， 经导管注入生理盐水建立人工肾积水， 留置18Fr双腔尿管并固定输尿管导管。然后患者改俯卧位， 采用B超定位。选择第12肋下或者第11肋间、腋中线与肩胛下线之间的区域， 在术前CT预定位肋间选点， 首选中盏后组入路。经B超引导下18G穿刺针穿刺目标肾盏， 见清亮液体流出证实穿刺成功， 予以拔除针芯， 将斑马导丝缓慢置入， 一般超过针尖10 cm即可， 在穿刺针的上缘或下缘皮肤做一约8 mm切口， 逐号扩张通道（8F～18F或20F）。将肾镜沿 Peel-away鞘， 进入目标肾盏， 利用气压弹道进行碎石， 较小结石随水冲出， 较大结石使用异物钳取出。术毕留置双J管留置在输尿管中， 术后第3天行腹部平片（KUB）检查评估结石清除效果， 对复查KUB残留较大结石患者进行二期碎石处理。
　　1. 3 观察指标 观察患者手术情况（包括通道取石情况、术中有无输血、术后造瘘管出血情况、手术时间、失血量及住院时间）、拨除肾瘘管及结石清除情况、并发症发生及造瘘口愈合情况。
　　2 结果
　　2. 1 手术情况 162例患者中152例采用单通道取石，
　　10例采用双通道取石;术中无一例输血患者;160例患者术后造瘘管出血轻微， 2例患者出血凶险行介入治疗止血后痊愈;其中2例血气胸患者经胸腔负压闭式引流3 d复查无异常后拨除负压管。手术时间0.5～3.0 h， 平均手术时间（1.5±0.5）h;平均失血量（60±2）ml;平均住院时间（10±1）d。
　　2. 2 拨除肾瘘管及结石清除情况 102例一期碎石患者于术后5～7 d予以拨除肾瘘管， 60例二期碎石患者于一期术后第3～5天行二期碎石， 并在二期碎石术后2～3 d予以拨除肾瘘管。术后第3天结石清除率为83.3%（135/162）， 术后1个月结石清除率为92.6%（150/162）。
　　2. 3 并發症发生及造瘘口愈合情况 162例患者术后无肾脏穿通伤、感染性休克及周围器官损伤等并发症发生。术后随访1个月所有患者无肾造瘘口漏尿及延迟愈合、无继发性大出血等并发症发生。所有患者造瘘口甲级愈合。
　　3 讨论
　　目前， 复杂性肾结石的手术方式选择仍然是泌尿外科医生经常要面对的难题。本研究回顾性分析162例采用经皮肾气压弹道碎石手术治疗复杂性肾结石患者的临床资料， 有以下体会：①在B超引导下精确定位穿刺建立良好的通道是关键， 方便后续碎石取石操作。扩张通道时应注意扩张的角度及深度， 并注意固定好导丝， 遵循宁浅勿深原则。②穿刺点选择可在术前CT预定位， 术中B超修正定位。尽可能在肾脏横切面上做穿刺点， 并要考虑结石。肾盏与肾实质比较薄的区域， 给予多发性结石患者于肾中盏或下盏穿刺， 更全面、更大限度地对肾盂及各个肾盏进行观察， 然后将结石取出[2]。选择穿刺点的原则为：上、下盏结石可选择中盏穿刺;中盏或下盏结石可选择直接穿刺。穿刺点可定在第11肋间或12肋下， 对个别肾上盏结石也可选择第10肋间。术前可以使用CT进行预定位， CT检查对结石位置、大小及肾功能情况进行分析， 给手术提供支持与帮助[3]。③对于无肾积水或肾积水较少患者， 为避免扩张建立通道时导丝移位致扩张通道丢失， 可在穿刺成功后置入第一导丝后拨针， 再紧贴导丝在B超定位下再次穿刺相同的目标肾盏置入第二根导丝， 即为安全导丝。或在建立通道置镜进入肾盂后置入第二根安全导丝。④扩张建立通道或碎石过程中若丢失通道， 可经输尿管导管注入亚甲蓝， 循染色指引寻找正确通道， 若需重新穿刺， 在原穿刺点行B超定位时一般因肾移位、出血、冲洗液渗漏的原因， 影响B超观察， 需更改穿刺点， 经反复寻找， 一般在其他层面能找到穿刺合适入路， 切勿轻易放弃B超定位或中转开放手术。本组仅2例通道丢失， 2例均在穿刺建立通道时丢失， 在原穿刺点B超扫描无法获得满意目标肾盏， 经耐心反复寻找， 在离原穿刺点3 cm处成功穿刺建立新通道。⑤重度肾积水患者切勿因穿刺容易而随意选择穿刺点， 应选择结石最多的肾盏或所选肾盏与肾盂在B超声像中有可见的盏颈连通， 其选择优势是进镜后可快速达到肾盂， 无需费时寻找进入肾盂的盏颈。穿刺建立通道成功后， 缓慢释放尿液， 以免发生减压反应导致肾出血。⑥穿刺定位可采用B超或X线， 由于X线辐射以及机器搬动摆放比较费时、费力， 而且定位穿刺时须反复改变角度、方向， 不易掌握穿刺深度， 容易误伤目标肾盏对侧组织甚至血管， 因而作者建议全部采用B超定位。超声与传统检查方式相比， 不会给人体造成放射性损伤， 也可精确定位[4]。患肾积水明显直接B超定位穿刺一般较易成功， 穿刺过程中经输尿管导管注射制造人工肾积水， 可方便穿刺。如肾积水仍不明显， 可直接对着目标结石穿刺[5， 6]。 　　本次研究结果显示， ①手术情况：162例患者中152例采用单通道取石， 10例采用双通道取石;术中无一例输血患者;160例患者术后造瘘管出血轻微， 2例患者出血凶险行介入治疗止血后痊愈;其中2例血气胸患者经胸腔负压闭式引流3 d复查无异常后拨除负压管。手术时间0.5～3.0 h， 平均手术时间（1.5±0.5）h;平均失血量（60±2）ml;平均住院时间（10±1）d。②拨除肾瘘管及结石清除情况：102例一期碎石患者于术后5～7 d予以拨除肾瘘管， 60例二期碎石患者于一期术后第3～5天行二期碎石， 并在二期碎石术后2～3 d予以拨除肾瘘管。术后第3天结石清除率为83.3%（135/162）， 术后1个月结石清除率为92.6%（150/162）。③并发症发生及造瘘口愈合情况：162例患者术后无肾脏穿通伤、感染性休克及周围器官损伤等并发症发生。术后随访1个月所有患者无肾造瘘口漏尿及延迟愈合、无继发性大出血等并发症发生。所有患者造瘘口甲级愈合。
　　综上所述， 经皮肾气压弹道碎石手术治疗复杂性肾结石具有疗效确切、结石清除率高、手术时间短、术后恢复快、术后并发症发生率低等优势， 值得临床广泛推广应用。
　　参考文献
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