单孔胸腔镜治疗支气管扩张症的效果分析

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　　【摘要】 目的：對比单孔胸腔镜与传统的三孔胸腔镜治疗支气管扩张症的近期临床效果。方法：选取2014年1月-2017年12月在厦门医学院附属第二医院胸外科行胸腔镜手术的支气管扩张症患者60例作为研究对象，其中20例采用单孔胸腔镜手术（观察组），40例实施常规三孔胸腔镜手术（对照组）。比较两组患者的手术时间、切口长度、术后引流拔除时间、术中出血量、术后引流量、手术前后血红蛋白差值、手术后VAS评分及术后并发症等指标。结果：60例患者均顺利完成手术。观察组术后引流拔除时间短于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05）;观察组手术时间长于对照组，切口长度短于对照组，术中出血量少于对照组，手术前后血红蛋白差值、术后VAS评分较对照组低，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组患者并发症的发生率比较，差异无统计学意义（字2=3.27，P=0.12）。结论：单孔胸腔镜治疗支气管扩张症手术时间较长，但术中出血量较少，患者术后疼痛程度较轻，且不增加术后并发症发生率，可作为支气管扩张症首选的治疗方法。
　　【关键词】 单孔胸腔镜 三孔胸腔镜 肺叶切除术 支气管扩张症
　　[Abstract] Objective： To compare the short-term clinical efficacy of single-port thoracoscopy and traditional three-port thoracoscopy in the treatment of bronchiectasis. Method： A total of 60 cases of bronchiectasis patients who underwent thoracoscopic surgery in the department of thoracic surgery of The Second Affiliated Hospital of Xiamen Medical College from January 2014 to December 2017 were selected as the research objects， among which 20 cases were treated with single-hole thoracoscopic surgery （observation group） and 40 cases with conventional three-hole thoracoscopic surgery （control group）. The operative time， incision length， postoperative drainage removal time， intraoperative blood loss， postoperative drainage volume， the difference of hemoglobin before and after the operation， postoperative VAS score and postoperative complications were compared between the two groups. Result： All of the 60 patients successfully completed the operation. The postoperative drainage removal time of the observation group was shorter than that of the control group， but there was no significant difference （P>0.05）. The operation time of the observation group was longer than that of the control group， the incision length was shorter than that of the control group， intraoperative blood loss was less than that of the control group， the difference of hemoglobin before and after the operation and the VAS score after the operation were lower than that of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of complications between the two groups （字2=3.27， P=0.12）. Conclusion： The single-port thoracoscopic treatment of bronchiectasis has a longer operation time， but less intraoperative bleeding， less postoperative pain， and does not increase the incidence of postoperative complications， which can be used as the preferred treatment for bronchiectasis.
　　[Key words] Single-port thoracoscopy Three port thoracoscopy Lobectomy Bronchiectasis 　　First-author’s address： The Second Affiliated Hospital of Xiamen Medical College， Xiamen 361021， China
　　支气管扩张症是目前临床的常见病，该病主要是由于支气管和周围的肺组织慢性化脓性炎症及纤维化导致支气管壁的肌肉和弹性组织遭到破坏，引起支气管变形及扩张。目前针对这种疾病的治疗主要有抗感染、体位引流、开胸手术、腔镜下手术等治疗方法。胸腔镜具有微创、术后并发症相对较少等优势，目前已成为治疗该病的首选方法[1]。精准单孔胸腔镜手术是胸外科微创手术的极限，这一技术在减轻术后切口疼痛和胸壁感觉异常方面有明显的优势[2]。目前关于单孔胸腔镜与传统的三孔胸腔镜治疗支气管扩张症的效果对比报道较少。笔者在近年来分别使用单孔胸腔镜和三孔胸腔镜技术治疗了一部分支气管扩张症的患者，取得了良好疗效，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选取2014年1月-2017年12月就诊厦门医学院附属第二医院胸外科并进行胸腔镜手术的支气管扩张症患者。排除标准：（1）使用开放手术者;（2）既往胸部手术史;（3）术中发现合并其他疾病患者;（4）未在笔者所在医院定期随访者。共计60例符合标准纳入研究。采用治疗方法的不同将患者分为两组，手术前告知患者及家属手术方式，取得患者和家属同意并签署知情同意书。最后纳入观察组20例，采取单孔胸腔镜进行手术，对照组40例，采取传统的三孔胸腔镜技术进行手术。两组患者术前一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
　　1.2 方法
　　两组患者均由同一组高年资胸外科医生进行手术，均使用全身麻醉并常规插入双腔气管插管。
　　观察组采用单孔胸腔镜手术治疗。患者取健侧卧位，确定手术位置，在第4肋间腋前线与腋中线的中点处做一2.0～3.0 cm长短切口，逐层切开皮肤、皮下组织后进入胸腔。放置切口保护套，然后放置胸腔镜及操作器械，一般自上而下开始探查胸腔情况。先将前后肺门进行解剖游离，若手术过程中遇到支气管动脉应注意优先处理。若患者的肺裂发育得比较完整，可按照正常的开胸顺序将肺裂打开，然后再对肺动脉分支、支气管、肺静脉进行处理;若患者的肺裂发育得不够完整，则采用逆行的办法，先处理肺动脉的分支、支气管、肺静脉，最后应用吻合器对肺裂进行处理。对肺血管进行游离时，使用电凝钩打开血管外膜打开，游离血管至足够长度时，再使用吻合器切断肺动脉分支、肺静脉切断，若血管分支较细小，可使用钛夹进行夹闭。从操作孔取出肺叶标本。手术全程在单操作孔胸腔镜下完成，最后彻底止血后用温盐水冲洗胸腔，检查确定吻合口无漏气后在此切口中部留置胸腔闭式引流管1根至胸腔顶部，手术结束。
　　对照组采取传统的三孔胸腔镜进行手术。双腔插管全麻成功后，取左侧90°卧位。取右侧第8肋间腋中线、第4肋间腋前线和第7肋间腋后线分别作小切口，置入胸腔镜及操作器械。术中探查胸腔内少量粘连，肿物位于右肺上叶尖段，直径约3 cm，光滑，質韧，边界不清，活动度差，表面脏层胸膜无凹陷。将肿物提起，沿基底部正常组织距肿物约1 cm处以内镜直线缝合切开器将肿物连同周围部分正常肺组织完整切除。胸腔内以生理盐水反复冲洗，严密止血，确认无活动性出血后放置胸腔引流管一根，关胸，术毕。
　　1.3 观察指标及评价标准
　　（1）手术时间：切皮开始到手术缝合结束;（2）切口长度：切口一点到另外一点最长距离;（3）术后引流拔除时间：手术当天到拔除胸腔闭式引流时间;（4）术中出血量：吸引器吸出的血量;（5）手术前后血红蛋白差值：比较术前和术后即刻查血常规中的血红蛋白的差值;（6）术后视觉模拟评分法（visual analogue scale/score，VAS）：使用一条长10 cm的游动标尺，一面标有10个刻度，两端分别为“0”分端和“10”分端，0分表示无痛，10分代表难以忍受的最剧烈的疼痛;（7）术后并发症发生情况。
　　1.4 统计学处理
　　本研究数据采用SPSS 20.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组患者手术指标和随访情况比较
　　两组患者均顺利完成手术，观察组术后引流拔除时间短于对照组，但比较差异无统计学意义（P>0.05）;观察组手术时间长于对照组，切口长度短于对照组，术中出血量少于对照组，术中出血量、手术前后血红蛋白差值、术后VAS评分较对照组低，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
　　2.2 两组患者并发症发生情况比较
　　两组患者切口均Ⅰ期愈合，无血管神经损伤、围手术期死亡等严重并发症。观察组术后发生肺不张1例、引流量持续增多1例（引流量>200 ml/h，连续3 h，考虑胸腔出血，予开胸止血）;对照组1例患者出血肺不张，2例患者出现肺部感染;观察组并发症发生率为10.0%，对照组为7.5%，两组患者并发症的发生率比较，差异无统计学意义（字2=3.27，P=0.12）。
　　3 讨论
　　支气管扩张症是临床的常见病，该病多继发于急慢性呼吸道感染，患者常常出现反复咳嗽、咳痰甚至咯血，有些患者经过保守治疗后症状仍然无法缓解，需要进行手术治疗。胸腔镜技术已在临床上广为开展，这一技术治疗支气管扩张症的有效性已经得到了广泛认可[3]。传统的胸腔镜手术技术多采用三孔法（主操作孔+副操作孔+观察孔），也有学者采用二孔法（主操作孔+观察孔）进行操作。这些技术目前已经成熟有效[4]，并且相比传统的开胸手术创伤减少。传统开放手术需要20 cm左右的切口，而三孔胸腔镜只需要3个2～3 cm的孔道即可进行手术，术后切口美观，创伤小，术后出血和渗血少，易被广大患者接受。目前临床上对于支气管扩张症患者多采取胸腔镜进行手术治疗。 　　但三孔胸腔镜仍然需要3个切口，并且多数患者术后出现副操作孔和观察孔处疼痛[5]，因此临床上开展了单孔胸腔镜技术进行支气管扩张患者的手术。单孔胸腔镜只需要一个主操作孔进行操作和观察，减少了患者术后的切口疼痛，胸壁感觉异常等不适的发生率[6]。笔者的研究也发现单孔胸腔镜手术的患者术后VAS评分较低，与文献[7]报道一致。同时，使用单孔胸腔镜进行手术的患者术中出血较少，手术前后血红蛋白差值较低，并且患者术后拔管时间较短，提示单孔胸腔镜的创伤比较小，可以使患者早期康复，这与文献[7-8]报道一致。但单孔胸腔镜手术时间较长，这可能是由于这一手术需要一定的学习曲线有关[9-10]。此外、单孔胸腔镜的瘢痕明显较短，可以更加美观。同时笔者也对比了两组患者的并发症，发现并发症的发生率没有显著差异。说明单孔胸腔镜技术也是安全的。文献[11-12]报道，使用单孔胸腔镜进行肺叶切除术的并发症发生率与三孔胸腔镜的发生率没有统计学差异，结果与笔者的研究一致。但笔者研究目前样本仍然比较少，未来笔者将进行更大样本的研究来进一步明确单孔胸腔镜技术治疗支气管扩张症的优势。
　　综上所述，单孔胸腔镜治疗支气管扩张症手术时间较长，但术中出血量较少，患者术后疼痛程度较轻，且不增加术后并发症发生率，可作为支气管扩张症首选的治疗方法。
　　参考文献
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　　（收稿日期：2019-05-13） （本文编辑：郎序莹）
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