地佐辛用于术后镇痛的临床进展

来源:用户上传      作者:王召红 张清

　　摘 要 手术疼痛作为手术创伤的必然结果，近年来受到普遍的重视。地佐辛作为阿片类镇痛药，在国内广泛应用于术后镇痛。本文通过检索中国知网、万方数据库、维普数据库、PubMed（检索时间截至2019年6月），筛选地佐辛术后镇痛临床应用核心及SCI文献，汇总较高质量循证证据，根据不同的手术大小及类型，对使用方法进行归纳整理，供临床医师参考。
　　关键词 地佐辛 术后镇痛 临床应用 进展
　　中图分类号：R971.2 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2020）07-0024-04
　　Clinical progress of dezocine in postoperative analgesia
　　WANG Zhaohong*， ZHANG Qing**
　　（Department of Anesthesiology， Zhabei Central Hospital of Jing’an District， Shanghai 200070， China）
　　ABSTRACT Postoperative pain， as an inevitable result of surgical trauma， has received widespread attention in recent years. Dezocine as an opioid analgesic is widely used in postoperative analgesia in China. We screened the core and SCI literatures and collected high-quality evidence-based medicine data of dezocine in clinical application of postoperative analgesia by searching CNKI， Wanfang database， VIP database and PubMed until June 2019， and then the application methods were summarized according to different surgical trauma and operative types so as to provide reference for clinicians.
　　KEy WORDS dezocine； postoperative analgesia； clinical application； progress
　　据统计，全球每年大约有23亿人需要经历手术治疗[1]，此外，每年还会因为需要拯救生命或防止残疾而增加1.4亿手术量。2003年美国一项关于术后疼痛的回顾性调查中发现，82%的手术后患者经历过疼痛，其中47%的患者有中度疼痛，39%的患者有重度疼痛或极度疼痛，且术后疼痛可持续两个星期[2]。术后镇痛不足，尤其是遗留有中到重度疼痛，容易引起患者呼吸系统和心血管系统紊乱，延迟患者恢复，并且，增加并发症和死亡率，还会增加患者医疗花费。甚至会演变成慢性疼痛，术后慢性疼痛的发生率可以达到30%～50%[1]。阿片类药物是术后疼痛管理的主要用药[1]，无论是单独应用，还是与其他药物或方法应用于多模式镇痛，阿片类药物都占据着重要位置。地佐辛为阿片受体激动-拮抗剂，可以激动/拮抗μ受体，部分激动κ受体[3]，还有研究表明，地佐辛具有去甲肾上腺素和5-羟色胺再摄取抑制作用[4]。临床中，地佐辛已被广泛应用于手术后疼痛的管理。本文主要汇总了地佐辛在临床中用于术后镇痛的高质量循证证据，对不同手术类型的用法进行归纳整理，供临床医师参考。
　　1 中小手术后镇痛
　　一般中小手术是指日间门诊手术、皮肤和肌肉手术、腹腔镜的部分手术，此类手术一般术后产生轻中度疼痛，适当镇痛药物即可镇痛。常见的可使用地佐辛镇痛的中小手术有腹腔镜手术、唇裂修复术、鼻内镜手术、悬雍垂腭咽成形术、关节镜手术、皮肤或肌肉手术等。
　　1.1 腹腔镜手术
　　腹腔镜手术已广泛被临床采用，为患者带来了很多益处，如减少术后并发症、减轻疼痛、减少肺部并发症、缩短住院时间、减少总体花费。
　　地佐辛在临床中用于妇科腹腔镜手术较多，可单独静脉注射给药，也可与其他药物联合术后静脉自控镇痛（patient control intravenous analgesia，PCIA）。一项研究显示，使用地佐辛用于腹腔镜全子宫切除术，于术毕前30～40 min静脉注射地佐辛0.1 mg/kg，能有效抑制患者苏醒期的心血管应激反应，不影响复苏速度，且能减少苏醒期躁动和术后疼痛[5]。郭丽丽等[6]单独使用地佐辛0.8 mg/kg，加生理盐水至100 ml，用于老年患者妇科腹腔镜手术，背景剂量2 ml/h，单次剂量1 ml，锁定时间15 min，镇痛效果与2.5 mg/kg舒芬太尼相当，但是不良反应少。莫力等[7]使用地佐辛0.8 mg/kg联合右美托咪定1.0 mg/kg，加生理盐水至100 ml，用于腹腔镜子宫全切除术后镇痛，负荷量2 ml，背景剂量2 ml/h，单次0.5 ml，鎖定15 min，术后镇痛满意度高，减少不良反应。
　　地佐辛还可用于腹腔镜胆囊、阑尾切除术，术毕前15 min静脉注射0.2 mg/kg地佐辛，能有效发挥镇痛效果，更有利于缓解患者苏醒期躁动状态[8]。也有一项随机双盲研究中发现，麻醉诱导前应用0.15 mg/kg地佐辛，与生理盐水对照组相比能明显降低术后24 h疼痛强度、减少舒芬太尼为基础的患者自控镇痛消耗量，术后满意度较高[9]。
　　1.2 关节镜手术
　　此类手术后单独使用地佐辛即可产生较好的镇痛效果。有研究者将地佐辛用于当日出院的全麻下关节镜手术术后镇痛患者，使用5 mg地佐辛间隔10 min静脉注射一次，共注射4次，用量20 mg，止痛效果较纳布啡好，并且使用较吗啡更少的剂量就能达到镇痛满意[10]。 　　1.3 皮肤和肌肉手术
　　有研究者使用地佐辛用于游离皮瓣移植术后镇痛，于术始时和术毕前30 min分别静脉注射地佐辛5 mg，术后采用舒芬太尼静脉自控镇痛，结果表明，地佐辛可增强舒芬太尼的镇痛效果，并且减少其用量。还有研究者使用地佐辛5 mg和10 mg用于整形外科手术，术后静脉注射，结果表明，两个剂量产生相似的峰值镇痛效果，
　　剂量大，则镇痛持续时间长[11]。
　　2 大中手术后镇痛
　　四肢手术一般为中等手术，如骨折手术等；开胸、开腹、体外扩张、大血管手术一般为大手术；髋关节和膝关节置换术、椎间盘手术为大手术。对于大中手术后的镇痛，地佐辛可单独用于术后中度疼痛，或与其他药物联合实行多模式镇痛，可用于术后重度镇痛。
　　2.1 全膝关节或全髋关节、人工股骨头置换术后镇痛
　　全膝关节、全髋关节、人工股骨头置换术后可产生中重度疼痛，可单独使用地佐辛，多数与其他药物联合应用。有研究者单独使用地佐辛40 mg加100 ml生理盐水，用于膝关节、髋关节置换术、人工股骨头置换术后镇痛，采用持续输注（LCP）模式，负荷量3 ml，背景剂量2 ml/h，单次0.5 ml，锁定时间15 min，术后镇痛效果满意，不良反应少[12]。
　　地佐辛也常與非甾体类抗炎药联合用于此类手术后镇痛。单侧人工股骨头置换术后镇痛使用地佐辛15 mg，加氯诺昔康16 mg，加生理盐水至100 ml，手术结束前30 min连接镇痛泵，负荷剂量2 ml，背景剂量2 ml/h，单次剂量0.5 ml，锁定时间20 min，术后镇痛效果满意，安全有效[13]。也有研究者使用地佐辛复合氟比洛芬酯用于髋关节置换术后镇痛，地佐辛20 mg，加氟比洛芬酯200 mg，加生理盐水至100 ml，使用一次性镇痛泵，镇痛效果优，不良反应少[14]。
　　地佐辛还可以与局麻药一起用于外周神经阻滞。王旭等[15]使用地佐辛与罗哌卡因联合股神经阻滞用于单侧全膝关节置换术后镇痛，地佐辛10 mg，加0.15%罗哌卡因，加生理盐水至100 ml，术后行股神经阻滞并置管，背景剂量2 ml/h，单次剂量0.5 ml，锁定时间15 min，可提供时间较长和良好的镇痛效果，且不增加不良反应。
　　2.2 骨科骨折手术或腰椎固定术
　　骨折手术和腰椎固定术后多数是中重度疼痛，根据患者术后疼痛情况可单独使用地佐辛或与其他药物联合使用。有研究者使用地佐辛0.8 mg/kg与150 mg氟比洛芬酯复合术后PCIA，用于下肢骨折手术后镇痛，手术结束前静注地佐辛5 mg，背景剂量设置为2 ml/h，负荷剂量0.5 ml，锁定时间15 min，术后镇痛满意度和总体评价满意率高[16]。
　　有作者使用地佐辛复合芬太尼术后PCIA用于腰椎固定术后镇痛，地佐辛0.4 mg/kg复合芬太尼8 μg/kg，加生理盐水至100 ml，背景剂量为1 ml/h，突发冲击量为1 ml，锁定时间15 min，镇痛效果确切可靠，患者总体满意度高[17]。
　　2.3 上腹部手术后镇痛
　　临床中应用地佐辛镇痛的上腹部手术有胃、胆囊、肝脏、小肠、结肠、胰腺、脾脏疾病的手术，术后地佐辛多联用其他药物镇痛。
　　一项研究，纳入上腹部手术患者，使用地佐辛0.3 mg/kg复合舒芬太尼1.5 μg/kg，溶于100 ml生理盐水，背景剂量0.5 ml/h，突发痛冲击量2 ml/次，锁定15 min，镇痛效果好，且不良反应少[18]。刘晓宇等[19]使用地佐辛25 mg加氟比洛芬酯250 mg配制成100 ml，手术结束前30 min缓慢静脉注射地佐辛5 mg+氟比洛芬酯50 mg作为负荷量，背景剂量2 ml/h，突发痛冲击剂量2 ml/次，锁定时间15 min，用于上腹部手术，镇痛效果较单用舒芬太尼好，且副反应少。
　　卓九五等[20]将地佐辛单独应用于脾切除断流手术，通过比较，使用地佐辛0.8 mg/kg较为合适，首次负荷量2 ml，维持2 ml/h，单次1.5 ml，锁定10 min，镇痛安全、有效。
　　胃癌、结直肠癌发病率在我国癌症发病率中排名前五，术后镇痛有利于患者康复。有研究者对胃癌、结直肠癌根治术患者使用地佐辛0.25～0.3 mg/kg，加舒芬太尼1.5 mg/kg，加生理盐水150 ml，负荷量0.075 ml/kg，背景剂量3 ml/h，单次剂量2.0 ml，锁定时间15 min，镇痛效果可靠、满意，不良反应少[21-22]。
　　2.4 胸科手术后镇痛
　　开胸手术多属于大手术，如肺叶切除术、食管癌手术、乳腺癌根治术、淋巴结清扫术等患者，术后镇痛大多使用地佐辛与其他药物联用，可达到较好的镇痛效果。
　　有研究者单独使用高剂量的地佐辛0.8 mg/kg，生理盐水稀释至100 ml，用于开胸行食管癌手术，手术结束前30 min给予地佐辛0.1 mg/kg作为负荷量，背景剂量2 ml/h，单次剂量0.5 ml，锁定15 min，持续48 h，其镇痛效果与2 mg/kg的舒芬太尼相当，且安全性高，不良反应少[23]。
　　开胸手术可使用地佐辛与非甾体类抗炎药联合应用于术后镇痛，地佐辛0.3 mg/kg，加氟比洛芬酯4 mg/kg，加生理盐水至100 ml，负荷量2 ml，背景剂量2 ml/h，单次剂量0.5 ml，锁定15 min，镇痛效果佳[24]。
　　对于肺癌、食道癌、纵膈肿瘤患者术后镇痛，地佐辛可与阿片类药物联合使用。有研究者使用地佐辛0.3 mg/kg，加舒芬太尼2.0 μg/kg，加生理盐水100 ml，背景剂量2 ml/h，单次0.5～1.5 ml，锁定时间15 min，效果
　　显著，且安全性高[25]。
　　2.5 神经外科手术后镇痛 　　地佐辛可单独或与其他药物联合用于神经外科手术。一项研究纳入了胶质瘤、癫痫、听神经瘤患者，于手术结束前30 min，肌注地佐辛10 mg，安全有效[26]。郁文等使用地佐辛0.15 mg/kg，加丙泊酚2 mg/kg，静脉注射，能够明显减轻全麻下神经外科手术患者术后苏醒期躁动及疼痛程度，稳定拔管时平均动脉压、心率，并且不延长苏醒及拔管时间，安全性较高[27]。
　　3 总结
　　自2004年国际疼痛研究协会提出“消除疼痛是患者的人权”以来，麻醉镇痛领域得到了快速发展，患者的镇痛需求也有了很大程度满足，但是，还是有约一半的患者疼痛得不到解决，尤其是术后疼痛，对患者康复影响较大。地佐辛作为一种阿片受体激动/拮抗剂，与传统纯阿片受体激动剂吗啡相比，有类似强度的镇痛作用，其镇痛起效时间、作用时间与吗啡相当。具有镇痛效果较强，滥用倾向低，呼吸抑制作用轻等优势[28]，在临床患者镇痛中占据着重要位置。但地佐辛也存在阿片类药物常见恶心呕吐、头晕、嗜睡等不良反应以及药物应用方法不当，尤其是合并使用其他中枢镇静药物，或剂量过高导致的呼吸抑制，临床上也应加以注意与预防。
　　综上所述，地佐辛可单独应用于中小手术后镇痛，也可采用多模式镇痛，与其他阿片类药物、非甾体类抗炎藥、右美托咪定等联合使用。还可与局麻药如罗哌卡因联合用于外周神经阻滞，切口局部浸润，椎管内给药。并且术前应用地佐辛超前镇痛，还有降低术中疼痛和预防术后痛的作用。在临床中，临床医师应根据患者不同的手术类型和镇痛需求，选择不同的用法，最终达到满意的镇痛效果。
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