高流量湿化氧疗联合激素治疗重症哮喘效果及对气道炎症水平的影响

来源:用户上传      作者:万绮琪 甘华林 甘长友 邓伟棠

　　 【摘要】 目的：探究高流量濕化氧疗联合激素治疗重症哮喘的效果及对气道炎症水平的影响。方法：选择2018年4月1日-2019年7月30日来本院就诊的重症哮喘患者60例，采用随机数字表法将患者分为对照组和试验组，各30例。所有患者均给予常规的综合治疗，对照组在常规综合治疗的基础上采用鼻导管或面罩吸氧，试验组在常规综合治疗的基础上给予经鼻高流量湿化氧疗。对比两组辅助通气后3、12、24、72 h的动脉血pH值、心率、动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）;比较两组治疗前后的气道炎症因子水平;比较两组哮喘病情从危重度缓解到中度的时间、无创通气无效改为有创机械通气的发生率。结果：通气后3、12、24、72 h，试验组的pH、HR、PaO2以及PaCO2均优于对照组（P<0.05）;治疗后，试验组的IL-25和ET-1水平均明显比对照组更低（P<0.05）;试验组哮喘病情从危重度缓解到中度的时间短于对照组（P<0.05）;试验组无创通气无效改为有创机械通气的发生率明显低于对照组（P<0.05）。结论：高流量湿化氧疗联合激素治疗重症哮喘效果突出，能够有效改善患者的气道炎症水平。
　　 【关键词】 高流量湿化氧疗 激素 重症哮喘 炎症水平
　　
　　 [Abstract] Objective： To investigate the effect of high flow humidification oxygen theropy combined with hormone on severe asthma and its effect on airway inflammation. Method： A total of 60 patients with severe asthma admitted to our hospital from April 1， 2018 to July 30， 2019 were selected. The patients were divided into control group and experimental group according to the radom number table method， 30 cases in each group. All patients received conventional comprehensive treatment， the control group received nasal catheter or mask oxygen on the basis of conventional comprehensive treatment， and the experimental group received transnasal high flow humidification oxygen on the basis of conventional comprehensive treatment. pH， heart rate， partial arterial oxygen pressure （PaO2） and partial arterial carbon dioxide pressure （PaCO2） of the two groups were compared at 3， 12， 24 and 72 h after assisted ventilation; the levels of airway inflammatory cytokines before and after treatment were compared between the two groups; the time from critical to moderate remission of asthma and the incidence of noninvasive mechanical ventilation instead of noninvasive ventilation were compared between the two groups. Result： At 3， 12， 24， 72 h after ventilation， pH， HR， PaO2 and PaCO2 in the experimental group were all better than those in the control group （P<0.05）. After treatment， the levels IL-25 and ET-1 in the experimental group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. The remission time from critical severity to moderate in the experimental group was shorter than that in the control group （P<0.05）. The incidence of non-invasive ventilation in the experimental group was significantly lower than that in the control group （P<0.05）. Conclusion： High flow of humidified oxygen therapy combined with hormone treatment of severe asthma is effective， can effectively improve the level of airway inflammation in patients.[Key words] High flow humidification oxygen therapy Hormone Severe asthma Inflammation levelsFirst-author’s address： The Fourth People’s Hospital of Nanhai District in Foshan City， Foshan 528000， China 　　
　　 哮喘是呼吸科常见的气道炎性疾病，近年来随着工业的不断发展以及环境的不断恶化，哮喘在临床中的发病率越来越高，在世界范围内都是一种多发病和常见病，目前全球的哮喘患者至少在3亿以上，严重危害人们的身体健康和生命安全，同时也给社会带来了巨大的经济负担。重症哮喘是指哮喘严重急性发作的情况，相关的研究表明，对于轻度以及中度的支气管哮喘大部分都能够自行逆转，或者积极给予对症治疗之后很好地控制症状，但是重症哮喘却难以通过单纯的药物治疗来控制疾病[1-2]。重症哮喘疾病难以控制，会对患者的生活质量甚至生命安全造成严重的危害，并且重症哮喘患者会频繁发作，所以需要非常高的医疗费用。虽然在总哮喘人数中，重症哮喘所占的比例并不高，仅有5.99%，但是重症哮喘患者花费的医疗费用却在总哮喘患者花费的医疗费用中占一半的比重[3]。因此，临床上对于重症哮喘应该积极探索有效的治疗手段，提高重症哮喘的诊断治疗水平，不仅能从整体上对哮喘这一疾病进行更好地控制，同时还能降低医疗成本。无创呼吸机是治疗重症哮喘的一种新型方法，其能够在较短的时间内帮助患者解除组织缺氧的问题，从而改善患者的氧合，以更好地控制疾病，促进疾病快速痊愈。基于此，为了探究一种对重症哮喘有效的治疗手段，本次研究以60例重症患者为对象进行研究，其中30例采用高流量湿化氧疗联合激素治疗的效果显著，现将研究结果报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 选择2018年4月1日-2019年7月30日来本院就诊的重症哮喘患者60例，纳入标准：符合2016年中华医学会哮喘学组制定的《支气管哮喘防治指南》中重症哮喘的诊断标准，所有的患者均有明确的哮喘病史。排除标准：合并恶性肿瘤;合并COPD、心力衰竭等疾病者;认知障碍;精神疾病者。采用随机数字表法将患者分为对照组和试验组，各30例。本次研究经医院伦理委员会批准，所有患者均对本次研究知情同意，并签署了知情同意书。
　　1.2 方法 所有重症哮喘患者入院之后均给予常规的综合治疗，给予糖皮质激素抗炎、特布他林祛痰，糖皮质激素选择布地奈德混悬液（生产厂家：AstraZeneca Pty Ltd，批准文号：注册证号H20140475，规格：2 mL︰1 mg），雾化吸入给药，2 mL/次，2次/d;特布他林选择硫酸特布他林雾化液（生产厂家：AstraZeneca AB，批准文号：注册证号H20140108，规格：2 mL︰5 mg），雾化给药，0.5 mg/次，3次/d。两组均连续用药两周。对照组在常规综合治疗的基础上采用鼻导管或面罩吸氧，试验组在常规综合治疗的基础上给予经鼻高流量湿化氧疗。
　　1.3 观察指标 （1）观察对比两组辅助通气后3、12、24、72 h的动脉血pH值、心率、动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）等。（2）比较两组治疗前后的气道炎症因子（IL-25、ET-1）水平。（3）比较两组哮喘病情从危重度缓解到中度的时间。其中重度是指症状持续并限制日常活动，夜间症状频繁，FEV1或者PEF<60%预计值;中度是指症状每天发作时会影响日常活动，夜间症状>1次/周，FEV1或者PEF在60%～80%预计值。（4）比较两组无创通气无效改为有创机械通气的发生率。
　　1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组一般资料比较 两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
　　2.2 两组通气后不同时间点的pH、心率以及血气分析对比 通气后3、12、24、72 h，试验组的pH、HR、PaO2以及PaCO2均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
　　2.3 两组治疗前后的炎症因子水平对比 治疗前，两组患者的炎性因子水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后，试验组患者的IL-25和ET-1均明显比对照组的更低，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。
　　2.4 两组哮喘病情从危重度缓解到中度的时间比较 试验组哮喘病情从危重度缓解到中度的时间为（3.51±0.57）d，对照组哮喘病情从危重度缓解到中度的时间为（5.68±0.84）d，试验组的时间要明显比对照组的更短，差异有统计学意义（P<0.05）。
　　2.5 两组的无创通气无效改为有创机械通气的发生率对比 试验组中仅有1例无创通气无效改为有创机械通气，气管插管率为3.33%（1/30），对照组中有8例无创通气无效改为有创机械通气，气管插管率为26.67%（8/30），试验组的无创通气无效率要明显比对照组的更低，差异有统计学意义（P<0.05）。
　　3 讨论
　　 重症哮喘是哮喘发展到非常严重的一种状况，并且也是导致哮喘死亡的重要原因，重症哮喘发作时可以在几分钟之内便危及患者的生命，并引发气胸、肺部感染、肺衰竭等。临床上一般采用药物治疗哮喘，主要通过激素类药物对患者的气道炎症反应进行控制，从而控制疾病的进展。临床上治疗哮喘使用的药物主要有两类，分别为快速缓解药物和长期控制药物，其中快速缓解药物常见的包括短效口服β2受体激动剂、甲基黄嘌呤、全身性皮质激素、短效吸入型β2受体激动剂、抗胆碱能药物等，而长期控制用药包括吸入型糖皮质激素、甲基黄嘌呤、白三烯调节剂、口服长效β2激动剂等[4-5]。
　　 对于重症哮喘患者，其治疗难度非常大，采用一般的药物治疗难以取得良好的效果，而机械通气则能够为患者提供呼吸支持，在短时间内改善患者组织缺氧的情況。机械通气分为两类，有创和无创，其中有创需要将患者的气管切开或者经过气管插管，然后连接呼吸机，这会对患者造成一定的损伤，导致患者在治疗的过程中出现各种并发症，包括气道黏膜损伤或者肺炎等，这在临床上处理起来也比较麻烦[6]。而无创通气是指通过口鼻面罩等无创的连接方式来连接呼吸机，近年来无创通气在临床中得到了较为广泛的应用，已经慢慢取代无创通气，现阶段已经成为急性心源性肺气肿以及哮喘急性发作等多种原因导致的呼吸衰竭的最主要治疗手段。采用面罩等方式来进行无创机械通气，虽然不会对患者造成损伤，但是也存在着一定的缺陷。例如对患者气道的湿化不够、吸氧浓度难以精准调节等，导致患者在治疗过程中呼吸道干燥，痰液也容易变得黏稠而难以咳出，从而不利于患者疾病的康复，甚至还会对患者的面部造成压迫进而出现破损，使得患者拒绝使用面罩通气[7]。除此之外，采用面罩吸氧吸入的氧气流量非常小，还远远达不到成人自主吸气的吸气峰流量，并且给患者造成的感受比较差，患者容易感到不舒适，也会影响患者的正常进食。 　　 近年来，由于我国的医学技术和医学设备在不断进步和发展，临床上也出现了一些新型的无创呼吸支持手段。经鼻高流量湿化氧疗近年来在临床中得到了非常广泛的应用，将其应用到临床中，主要是通过鼻塞导管来输送高流量的混合气体，其使用的鼻塞導管非常柔软，在使用的过程中并不会对患者的鼻部造成损伤，可输送相对湿度100%的混合气体，气体的温度也可保持在31～37 ℃，并且能够对氧浓度和流量进行调节，调节的范围非常广，可以结合患者的实际需求来进行调节[8-10]。采用经鼻高流量湿化氧疗可以对机体的鼻咽部进行冲刷，并产生一定的气道正压，以促进机体的肺泡开放，由于其提供的混合气体是经过湿化和温化的，所以可大大提升治疗过程中患者的舒适度，大大提高患者对氧疗的耐受，尤其是对于老年患者来说，能够提高患者的接受程度[11]。对于重症哮喘患者给予经鼻高流量湿化氧疗，将湿化和加温的氧气提供给患者，能够取得良好的纠正缺氧的效果，促使患者的呼吸参数改善，从而取得良好的治疗效果。
　　 对于重症哮喘患者来说，患者在哮喘发作时的呼吸会加快并加深，此时水分就会加快流失，一些小支气管内的痰液就会变得非常黏稠，从而不容易咳出，如果没有及时咳出将会造成小支气管的堵塞，从而使患者出现呼吸困难的情况[12]。而经鼻高流量湿化氧疗能够冲洗患者鼻咽部的无效腔，并湿化气道，从而帮助患者将痰液有效排出。经鼻高流量湿化氧疗能够将混合气体进行湿化和温化，将干冷的气体转化为人体感觉到最舒适的温度和湿度，这样的气体进入到人体之后不会对人体的气道造成刺激，能够有效确保机体的气道纤毛运动保持良好的生理功能，此时气道纤毛就能很好地发挥自身的作用来将气道的分泌物排出，避免患者出现肺不张的情况，同时最直接的效果就是促进患者缺氧状况的改善。相关的研究表明，和常规的氧疗以及无创通气相比，经鼻高流量湿化氧疗表现出更大的优势，其能够有效提升患者的舒适度，减少炎性因子的释放，降低缺氧对患者造成的损害，从而使患者疾病治疗的周期缩短，这能够有效降低患者的死亡率，减少各种危险事件的发生，促使患者的预后得到改善[13]。
　　 哮喘本身就属于一种气道慢性炎症性疾病，而这种气道慢性炎症会增加气道的高反应性，导致人体出现反复的气急、喘息、咳嗽和胸闷。炎症不仅是造成哮喘发生的重要危险因素，同时也是导致哮喘急性发作的危险因素，气道炎症和哮喘的症状发展具有非常紧密的关系[14]。可以说，正是在炎症介质的作用下才使得机体分泌黏液、肿胀、刺激神经以及出现上皮损伤，表现出各种哮喘的发病症状。因此，对于哮喘的治疗，激素治疗是基础的治疗，只不过对于重症哮喘患者来说，仅仅依赖于激素治疗取得的效果并不理想，但是激素依然是最基本的治疗手段。由于哮喘的发生和炎症反应有着密切的关联，因此临床上也可以通过炎症因子的水平对哮喘的治疗及预后进行评价。IL-25是一种促炎性因子，其主要是由Th2细胞分泌的，能够促进嗜酸性粒细胞在机体气道黏膜组织中浸润，并将中性粒细胞激活，从而使机体的气道炎性损伤加重[15]。因此，可以通过IL-25水平来了解哮喘患者的病情严重程度，也可以通过这一指标来了解患者的预后，IL-25水平越低，说明患者的炎性症状越轻，患者的预后越好。ET-1同样是一种炎性因子，其可以反映血管内皮细胞功能，能够收缩支气管平滑肌和血管，同时促进气道黏膜毛细血管通透性增强，最终引发气道的高反应性，而气道高反应性是哮喘的重要表现，会对机体的气道组织造成损伤。因此，临床上也可以通过ET-1水平来了解哮喘患者的预后[16]。
　　 虽然经鼻高流量湿化氧疗在重症哮喘的治疗中具有良好的效果，但是在实际使用的过程中也存在着一定的风险，对于临床工作者来说，一定要对这些风险做到心中有数，并针对患者的实际情况选择最佳的治疗方案，如果选择了经鼻高流量湿化氧疗，则应该事先将可能出现的风险考虑进去，并制定最佳的预防措施。经鼻高流量湿化氧疗作为一种新型的氧疗方式能够有效改善患者的氧合，但是在实际临床应用中也存在着一定的风险，例如进行经鼻高流量湿化氧疗而耽误了插管的时机，这样一来可能会导致患者死亡，增加重症哮喘的死亡率。因此，在将经鼻高流量湿化氧疗应用到重症哮喘患者中，一定要对患者的各项指标进行密切观察，如果一旦发现相关的指标始终得不到改善，那么应该及时调整治疗方案，把握转换治疗方案的时机[17-19]。除此之外，在经鼻高流量湿化氧疗相关设备和仪器的使用过程中，如果临床操作不当也可能会给患者带来安全隐患，因此在操作过程中一定要格外注意，在上机之前一定要和患者保持良好的沟通，将治疗的操作步骤以及目的等告知患者，以提升患者的配合度，在患者高度配合的情况下操作。另外，一定要针对患者的实际情况来选择合适型号的鼻塞，鼻塞的固定带松紧一定要调节好，不能固定太紧，否则会大大影响患者的舒适感，甚至造成患者的皮肤损伤。在对吸入的气体进行湿化时，一定要避免湿度过度或者湿化不足，并且按照患者的实际情况来吸痰，避免痰无法咳出而堵塞窒息[20-22]。在经鼻高流量湿化氧疗过程中的管路一定要加强巡视，及时处理管路积水的情况，避免患者误吸入气管中而引起呛咳。如果有患者是张口呼吸的，在使用经鼻高流量湿化氧疗时一定要嘱咐患者要闭口呼吸。在氧疗过程中每次使用完相关的设备和装置都要做好消毒，对于管路或者鼻导管都应该专人专用，避免患者在治疗过程中出现交叉感染的情况而加重疾病的进展。
　　 本研究结果显示，通气后3、12、24、72 h，试验组的pH、HR、PaO2以及PaCO2均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），从这一结果就可以看出经鼻高流量湿化氧疗联合激素治疗重症哮喘具有良好的效果，能够有效改善患者的缺氧状态;治疗前，两组患者的炎性因子水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后，试验组患者的IL-25和ET-1均明显比对照组的更低，差异均有统计学意义（P<0.05），从这一结果就可以看出经鼻高流量湿化氧疗联合激素治疗重症哮喘对于患者气道炎性反应有很好地改善作用;试验组哮喘病情从危重度缓解到中度的时间为（3.51±0.57）d，对照组为（5.68±0.84）d，试验组的时间要明显比对照组的更短，差异有统计学意义（P<0.05）;试验组无创通气无效改为有创机械通气的发生率为3.33%，明显低于对照组的26.67%，差异有统计学意义（P<0.05），从这一结果可以看出经鼻高流量湿化氧疗联合激素治疗重症哮喘能够促进重症哮喘患者的症状尽快减轻，在更短的时间内转化为中度，同时无创通气的有效率得到了良好地控制。 　　 综上所述，经鼻高流量湿化氧疗联合激素治疗重症哮喘的效果良好，能够有效改善患者的缺氧情况，促进患者的症状尽快缓解，改善患者气道的炎症反应症状，从而对疾病进行控制，取得良好的治疗效果。因此，临床上应该将经鼻高流量湿化氧疗联合激素治疗作为重症哮喘优选的治疗方案，将其在临床中进行推广和应用。
　　参考文献
　　[1]罗惠玲，黄祥云，赵静山.无创呼吸机联合药物治疗对重症哮喘患者疗效及肺功能的影响[J].实用临床医药杂志，2016，20（17）：38-40.
　　[2]赵学章.对重症哮喘患者联合使用特布他林、布地奈德及爱全乐进行雾化吸入治疗的效果分析[J].当代医药论丛，2015，20（2）：131-132.
　　[3]于玲.无创呼吸机正压通气联合布地奈德雾化吸入治疗重症哮喘的临床效果[J].中国医疗器械信息，2016，22（4x）：77-78.
　　[4]董焕瑞.无创呼吸机治疗重症哮喘12例临床效果分析[J].当代医学，2015，14（15）：20-21.
　　[5]彭晖.无创呼吸机治疗重症支气管哮喘的临床效果观察[J]. 临床合理用药杂志，2018，17（7）：126-127.
　　[6]刘军.布地奈德与复方异丙托溴铵气雾剂联合雾化吸入治疗急诊重症哮喘的疗效[J].实用临床医学，2015，16（6）：25.
　　[7]肖维庆，刘湘樱，邢焕略.无创呼吸机辅助常规药物治疗重症哮喘的疗效及对肺功能的影响[J].广州医药，2018，49（3）：93-95.
　　[8]付娟.无创呼吸机辅助通气对重症哮喘患者临床疗效和肺功能的影响及机制[J].承德医学院学报，2017，35（5）：388-390.
　　[9]陈天玉，梁红.孟鲁斯特聯合雾化吸入治疗支气管哮喘临床疗效观察[J].世界最新医学信息文摘，2017，17（20）：82，84.
　　[10]雷丽，张萍.无创呼吸机在支气管哮喘合并肺炎患者中的应用效果[J].中外医学研究，2017，15（22）：31-32.
　　[11]罗慕华，杨冰心，吴明法.特布他林联合布地奈德雾化吸入治疗儿童支气管哮喘的疗效及对血清TNF-α、IL-6水平与肺功能的影响[J].齐齐哈尔医学院学报，2017，38（8）：882-883.
　　[12]赵云青.无创呼吸机联合药物治疗重度支气管哮喘急性发作的疗效观察[J].现代实用医学，2018，21（8）：1049-1050.
　　[13]马秀红.无创呼吸机正压通气联合布地奈德混悬液雾化吸入治疗45例重症支气管哮喘患者的回顾性研究[J].山西医药杂志，2018，47（10）：1179-1181.
　　[14]李佩娥，李先志.无创呼吸机治疗重症哮喘23例临床观察[J].基层医学论坛，2016，20（34）：4798-4800.
　　[15]林月娇.无创呼吸机CPAP模式间断治疗重症支气管哮喘的疗效研究[J].中国现代药物应用，2018，12（10）：36-37.
　　[16]张孝飞，杨瑞祥，王里松，等.观察无创呼吸机正压通气结合普米克令舒雾化吸入治疗重症支气管哮喘临床效果[J].中国保健营养，2016，26（17）：101-102.
　　[17]曲艳平，苑波，田岩.无创呼吸机治疗重症哮喘46例临床观察[J].世界最新医学信息文摘，2016，16（23）：254-255.
　　[18]陶丽.布地奈德与复方异丙托溴铵气雾剂联合雾化吸入对急诊重症哮喘的临床价值[J].数理医药学杂志，2016，29（1）：81-82.
　　[19]王玲，王蓓蓓，崔岩.无创呼吸机联合常规药物对重症哮喘的治疗效果[J].中国卫生工程学，2019，18（1）：31-33.
　　[20]于法明，姜东亮，赵云，等.无创呼吸机联合布地奈德混悬液雾化吸入对重症支气管哮喘患者症状改善及肺功能的影响[J].中国卫生工程学，2018，26（1）：141-143.
　　[21]洪原城，宋媛媛，黄种杰，等.无创通气联合雾化吸入早期治疗对重症哮喘患者临床症状及血气指标的影响[J].热带医学杂志，2016，16（10）：1278-1280.
　　[22]王佩芳.三联药物雾化吸入对重症哮喘患者的临床疗效及安全性观察[J].中国基层医药，2017，24（11）：1719-1723.
　　（收稿日期：2019-09-27） （本文编辑：张爽）
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