显微血管减压术与射频热凝术治疗原发性三叉神经痛的疗效分析

来源:用户上传      作者:蔡佳宏 邹叔骋 李凌

　　 【摘要】 目的：探究顯微血管减压术（MVD）与射频热凝术（RT）治疗原发性三叉神经痛的效果、并发症及复发情况。方法：回顾性分析2015年5月-2017年5月本院手术治疗的113例原发性三叉神经痛患者的临床资料，其中行显微血管减压术治疗60例（MVD组），行射频热凝术治疗53例（RT组），术前、术后采用Barrow神经病学研究所（BNI）三叉神经痛分级评价、卡氏功能状态评分表（KPS）评价其疼痛缓解及生活质量，对两组疗效、并发症及复发情况进行分析。结果：随访中，MVD组6例（10.00%）出现术后并发症，患侧面部轻度麻木感5例（8.33%）、口角疱疹1例（1.67%）;RT组6例（11.32%）出现术后并发症，患侧面部轻度麻木感6例（11.32%）。随访中，MVD组52例（86.67%）疼痛完全缓解（BNI分级Ⅰ级），7例（11.67%）疼痛部分缓解（BNI分级Ⅱ～Ⅲ级），1例（1.67%）疼痛无缓解（BNI分级Ⅳ～Ⅴ级），复发3例（5.00%），术前KPS评分为（65.83±13.94）分，术后KPS评分为（89.67±12.35）分，患者生活质量得到了显著改善（P<0.05）;随访中，RT组14例（26.42%）疼痛完全缓解，39例（73.58%）疼痛部分缓解，复发6例（11.32%），术前KPS评分为（61.51±16.22）分，术后KPS评分为（73.96±16.33）分，患者生活质量得到了显著改善（P<0.05）。术后MVD组疼痛缓解、生活质量改善程度均优于RT组（P<0.05）。结论：MVD和RT治疗原发性三叉神经痛均安全、有效，均能显著减轻患者的疼痛和提高生活质量，可首选MVD，对有明显手术禁忌证、患有其他基础疾病不能耐受减压术者则可选择RT。
　　 【关键词】 原发性三叉神经痛 显微血管减压术 射频热凝术
　　 [Abstract] Objective： To explore the efficacy， complications and recurrence of microvascular decompression （MVD） and radiofrequency thermocoagulation （RT） in the treatment of primary trigeminal neuralgia. Method： A retrospective analysis was made to the clinical data of 113 cases with primary trigeminal neuralgia undergoing surgery. 60 patients were treated with MVD （MVD group） and 53 patients were treated with RT （RT group）. Barrow Neurological Institute （BNI） grade and Karnofsky Performance Status （KPS） score were used to evaluate the pain relief and the quality of life， the efficacy， complications and recurrence of two groups were analyzed. Result： MVD group， 6 cases （10.00%） presented with postoperative complications， included 5 cases （8.33%） of facial numbness of operation side， 1 case （1.67%） of herpes. RT group， 6 cases （11.32%） presented with postoperative complications， included 5 cases （8.33%） of facial numbness of operation side. During the follow-up， MVD group， 52 cases （86.67%） had complete pain relief （BNI grade Ⅰ）， 7 cases （11.67%） had partial pain relief （BNI grade Ⅱ-Ⅲ）， 1 case （1.67%） had no pain relief （BNI grade Ⅳ-Ⅴ）， 3 cases （5.00%） recurred after MVD， preoperative and postoperative KPS scores were （65.83±13.94） and （89.67±12.35） scores， patients’ quality of life had improved significantly （P<0.05）. 14 cases （26.42%） had complete pain relief， 39 cases （73.58%） had partial pain relief， 6 cases （11.32%） recurred after RT， preoperative and postoperative KPS scores were （61.51±16.22） and （73.96±16.33） scores， patients’ quality of life had improved significantly （P<0.05）. The degree of pain relief and quality of life improvement in MVD group were higher than those in RT group after surgey （P<0.05）. Conclusion： MVD and RT in the treatment of primary trigeminal neuralgia are safe and effective， which can significantly relief the pain of patients and improve the quality of life. MVD should be the first choice for patients， and RT should be the choice for those with significant surgical contraindications and other underlying diseases that cannot tolerate MVD. 　　 原发性三叉神经痛（primary trigeminal neuralgia，PTN）是以一侧面部某一支或多种三叉神经分布区域出现反复发作的短暂且剧烈疼痛为特征的神经系统疾病，又称痛性抽搐[1-3]。初期一般可口服药物控制疼痛，如卡马西平片、奥卡西平片等，亦可选择手术治疗，手术治疗中显微血管减压术（microvascular decompression，MVD）是目前很常用的一种手术方式[4-6]，其他术式还包括射频热凝治療（radiofrequency thermocoagulation，RT）、经皮球囊压迫等。本研究主要回顾性分析MVD与RT患者的临床资料，以评价两种术式的疗效、对生活质量的改善、并发症及复发情况，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 回顾性分析2015年5月-2017年5月本科收治的PTN患者113例的资料。所有患者中，既往有高血压病史24例（21.24%），糖尿病史6例（5.31%），冠心病史3例（2.65%），脑卒中病史2例（1.77%）;术前应用Barrow神经病学研究所（BNI）三叉神经痛分级评估：Ⅲ级12例（10.62%），Ⅳ级40例（35.40%），Ⅴ级61例（53.98%）;均以三叉神经痛为主要临床症状。所有患者均按首次治疗方法分组：MVD患者60例（MVD组）与RT患者53例（RT组）。本研究经湖南中医药大学附属湖南省脑科医院道德伦理委员会审核批准。
　　1.2 方法
　　1.2.1 术前准备 术前所有患者均行头颅CT或MRI检查，以排除继发因素如颅内占位病变三叉神经鞘瘤、脑膜瘤、胆脂瘤等[7]，MVD组术前均进行MR 3D-CISS（3D-constructive interference in steady state，3D-CISS）及3D-TOF（3D-time of flight，3D-TOF）序列检查，显示三叉神经与邻近血管的关系，作为术前评估三叉神经入脑干区（root exit zone，REZ）血管压迫点位置的依据[8]。
　　1.2.2 手术方法
　　1.2.2.1 MVD 所有患者均行气管内插管全身麻醉，取健侧卧位，患侧向上，头稍向健侧旋转并屈曲将乳突置于术野最高点，头圈固定，均采用枕下乙状窦后入路，取耳后发际内直切口长约5 cm，打开骨窗直径2.5～3.0 cm，上缘和外侧缘分别暴露横窦和乙状窦边缘，显微镜下“┴”形剪开硬脑膜并悬吊，将桥小脑角区间隙内的蛛网膜锐性打开，缓慢充分释放脑脊液，可见岩静脉和面听神经，小心避开，待小脑塌陷后无张力情况下牵开小脑外上方，打开小脑桥脑池，充分显露所要探查的颅神经及出入根区（REZ），探查三叉神经从Meckel囊至入桥脑的全段，寻找责任微血管。在显微镜下分离松解蛛网膜后用显微神经剥离子将责任血管与神经分离，并将责任血管推移开REZ区，使三叉神经脑干段充分减压，选择合适大小和形状的Teflon棉（通常将Teflon棉制作成“老鼠屎状”）垫于责任血管和三叉神经脑干段之间，彻底止血，用温生理盐水反复冲洗术野，确认无出血及垫棉无移动后，严密缝合硬脑膜，并逐层关颅。
　　1.2.2.2 RT 采用美国Radionics公司RFG-3AVRFG-3GF型射频仪、瑞典Elekta公司射频仪进行治疗。患者取仰卧位，采用Hartel前入路穿刺法，即以患者患侧口角外侧3 cm处为A点，患侧外耳孔前2.5 cm处为B点，以同侧瞳孔下方为C点，三点做AB、AC两连线。1%盐酸利多卡因局部浸润麻醉，使用前端裸露0.5 cm的8号绝缘电极针，取A点进针，针尖对准同侧卵圆孔，针身保持在通过AB、AC两线与面部垂直的两个平面上。进针6～7 cm，当针头接近或进入卵圆孔时，患者可出现剧烈痛感即患者会出现类似三叉神经痛样发作。同时术者感觉有落空感，部分患者有少量清亮脑脊液流出，说明穿刺位置合适可行射频治疗。先行方波刺激验证靶点，继之给予温控射频热凝靶点毁损，温度控制在55～75 ℃，分5～7次毁损，持续时间0.5～1.0 min/次，共3.5～5.0 min。然后针刺皮肤，测试患支区域的痛觉及触觉变化，直至痛觉消失、触觉迟钝，说明神经受到破坏。
　　1.3 观察指标与评价标准 所有患者术后通过门诊复查或电话询问，随访24个月，对比两组手术前后症状变化、有无复发、术后不良反应及并发症，若症状复发则记录复发时间，术后不良反应包括头痛、头晕、恶心、呕吐及发热等，术后并发症包括患侧面部麻木感、患侧听力下降、面瘫、脑脊液漏、颅内感染、伤口感染及死亡等。（1）疼痛评价：采用BNI三叉神经痛分级评价疼痛（Ⅰ～Ⅴ级，1～5分），术后BNI分级Ⅰ级为疼痛完全缓解（治愈），Ⅱ～Ⅲ级为疼痛部分缓解，Ⅳ～Ⅴ级为疼痛无缓解（无效）。（2）复发：为术后疼痛降至BNI分级Ⅰ级，随访期间分级达Ⅱ～Ⅴ级，终点事件为三叉神经痛复发或患者死亡。（3）生活质量：采用卡氏功能状态评分表（KPS），分数0～100分，分数越高代表生活质量越好。
　　1.4 统计学处理 本研究使用Graphed Prism 8.0统计软件进行数据处理与分析。正态分布计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，非正态分布计量资料用[M（P25，P75）]表示，比较采用Mann-whitney U检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组一般资料比较 两组性别、年龄、病程比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
　　2.2 两组手术前后KPS评分、BIN分级比较 MVD组患者电话或门诊随访24个月，其中52例（86.67%）疼痛完全缓解，7例（11.67%）疼痛部分缓解，1例（1.67%）疼痛无缓解，复发3例（5.00%）。RT组患者电话或门诊随访24个月，其中14例（26.42%）疼痛完全缓解，39例（73.58%）疼痛部分缓解，复发6例（11.32%）。术前，两组KPS评分、BNI分级比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后，两组KPS评分、BNI分级均优于术前，且MVD组均优于RT组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2和图1、2。 　　2.3 术后并发症与不良反应
　　2.3.1 MVD组 术后出现不良反应10例（16.67%），如头痛、头晕、恶心、呕吐及发热等，经积极对症处理至出院前症状均消失;并发症6例（10.00%）：患侧面部麻木感5例（8.33%），口角疱疹1例（1.67%）。本组病例无患侧听力下降、面瘫、脑脊液漏、颅内感染、伤口感染及死亡病例。
　　2.3.2 RT组 本组所有患者，术后患侧面部麻木感6例（11.32%），未出現其他不良反应及并发症。
　　3 讨论
　　 三叉神经痛在颅神经痛中其发病率居第一位。据文献[9-10]报道，患病率可达（10～182）/（10万）。多发生于中老年人，发病高峰年龄为50岁，女性略多于男性，绝大多数为单侧，右侧多于左侧。疼痛一般由一侧上颌支或下颌支开始，逐渐扩散到两支，甚至三支均受累。部分患者疼痛发作常由说话、咀嚼、刷牙及洗脸等面部随意运动或触摸面部某一区域而被诱发，这些敏感区域称为“扳机点”。目前PTN的发病机制仍不明确[11-13]，“血管压迫学说”已经被绝大多数学者所公认，压迫的部位主要是在三叉神经桥脑入口处5～10 mm内，长期压迫导致受压的神经纤维局部发生脱髓鞘病变，造成三叉神经电位活动异常和相邻神经纤维间伪突触形成，造成“短路”现象，从而产生痛觉过敏和异样剧痛[14-15]。对三叉神经痛的治疗主要有药物治疗和手术治疗。在疾病初发阶段服用药物一般能控制症状，但往往随着病情的发展，单纯使用药物常难以缓解疼痛，且副作用较多，如皮肤过敏、头晕、嗜睡、共济失调、血小板降低等。故目前越来越多的患者接受手术治疗，如MVD、RT、经皮球囊压迫等。
　　 MVD于1967年由Jannetta[16]首次采用，即获得满意疗效。能成功开展此术式的理论基础即是被大多数学者所接受的“血管压迫学说”，因而MVD其实是一种病因治疗手段。它既可保留三叉神经功能，又较少导致永久性神经功能障碍，故其安全性高，疗效确切，逐渐被广大患者所接受，是目前外科治疗三叉神经痛的首选方法。MVD后疼痛缓解率已高达85%～99%，治愈率高达81%～98%[17-18]。国内朱晋等[19]报道了行显微血管减压术患者458例，术后立即治愈433例，9例获延迟缓解。术后并发症主要包括面听神经症状，发生率为3%～10%。本研究行显微血管减压术60例患者中治愈52例（86.67%），缓解7例（11.67%），无效1例（1.67%）;复发3例（5.00%）;出现不良反应10例（16.67%），如头痛、头晕、恶心、呕吐及发热等;出现并发症6例（10.00%）：面部麻木5例，口角疱疹1例。与以上报道基本相符，说明该术式对于三叉神经痛患者来说是比较理想的治疗方法。根据笔者的治疗经验，总结如下：（1）术前掌握好适应证，经正规药物治疗一段时间，疗效明显减退、不能耐受药物副作用;疼痛发作频繁，影响工作及日常生活;确诊后即积极要求手术;其他手术后复发，如三叉神经射频热凝术等。同时术前行桥小脑角区血管及神经三维成像，有助于准确判断责任血管和有针对性的实施减压操作。（2）手术过程既要宏观把握，又要对一些重要的细节认真处理。合理而准确的体位能够保持乳突部位于头部的最高位，目的是便于保持手术显微镜光轴与入路相一致，也能够保证手术操作空间的良好暴露，减少对小脑、神经和血管的牵拉，从而降低手术的创伤及并发症。（3）术后进行常规止血、补液及营养支持等对症处理，病情稳定后3～5 d出院。
　　 RT治疗PTN始于1932年，1965年Sweet改用经皮穿刺半月节射频热凝毁损术治疗三叉神经痛，取得了良好疗效[20]。其理论基础是传导痛觉的A-δ和C类纤维在较低温度时比传导触觉的A-α和A-β纤维先受到热影响而毁损，故适当控制温度可以选择性破坏痛觉纤维而保留触觉纤维[21]。对于PTN患者在如下情况时选择行RT：有开颅手术恐惧心理不愿意接受MVD的年老体弱者，患有高血压、冠心病、糖尿病等基础疾病而不能耐受全麻开颅手术;药物治疗无效或不能耐受药物副作用。本研究行RT共53例，根据笔者的经验在行RT时要注意以下几点：（1）对有三叉神经第一支疼痛者，要注意保护角膜，以防角膜炎、角膜溃疡。（2）注意穿刺的方向和深度，不正确的穿刺方向和深度是造成并发症的主要原因。如穿刺方向过于朝前极易刺入眶下裂，造成视神经损伤;方向过于朝后，可刺伤颅外段颈内动脉，甚至可刺至颈静脉孔，致后组颅神经损伤。（3）在行卵圆孔入路三叉神经半月节RT，如刺入卵圆孔过深或太靠内侧，可损伤颈内动脉和海绵窦及其侧壁有关颅神经。（4）在射频治疗前，须进行方波刺激，如出现该支神经支配区的疼痛或下颌抽动，说明位置正确，术后观察1～2 d若病情平稳即可出院。
　　 综上所述，MVD与RT均能显著缓解患者的疼痛，改善生活质量，但MVD治疗的疼痛缓解及生活质量改善效果更好。治疗PTN，首选手术方式应为MVD，其中RT治疗创伤小，并发症少，因此不能耐受全麻外科手术的患者可选择RT治疗。
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　　（收稿日期：2019-12-17） （本文编辑：程旭然）
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