牙周支持治疗对牙周炎患者种植体脱落和种植体周围炎影响的Meta分析和系统评价

来源:用户上传      作者:张芷玮 黄姣

　　 【摘要】 目的：系统评价规律的牙周支持治疗（supportive periodontal therapies，SPT）对牙周炎患者种植修复的长期疗效。方法：计算机检索PubMed、Cochrane library、Embase、中国知网、万方数据库，联合手工检索，查找牙周炎患者行种植修复后，进行规律SPT的相关文献，检索时间为2000年1月-2018年10月。两位研究者独立完成文献筛选、资料提取。RevMan 5.3进行Meta分析。结果：最终纳入8篇文献。与牙周健康组相比，在SPT条件下，有牙周炎病史患者的种植体周围骨吸收[MD=0.33，95%CI（0.16，0.50），P=0.000 1]、种植体探诊深度[SMD=0.46，95% CI（0.14，0.78），P=0.005]均高于牙周健康组，种植体周围炎发生率高于健康牙周组;但是种植体脱落率差异无统计学意义（P>0.05）。结论：牙周炎患者经过牙周治疗后的种植修复后进行SPT，种植体远期存留率高。同时应注意，有牙周炎的种植患者具有更高的种植体周围骨吸收和发生种植体周围炎的风险。提示在临床工作中行种植治疗前积极治疗牙周炎，同时重视SPT对种植体存留和健康的重要性。
　　 【关键词】 牙周炎 牙周支持治疗 种植体脱落 种植体周围炎 种植体周围骨吸收 Meta分析
　　 [Abstract] Objective： To systematically evaluate the long-term effect of regular periodontal supportive therapy （SPT） on periodontitis patients. Method： PubMed， Cochrane Library， EMBASE， CNKI， Wanfang database were searched by computer， combined with manual search， to find the relevant literature of regular SPT for periodontitis patients after implant repair. The retrieval time was from January 2000 to October 2018. Two researchers independently completed literature screening and data extraction. Revman 5.3 for meta analysis. Result： Finally， 8 articles were included. Compared with the periodontal health group， under SPT condition， the bone resorption around implant [MD=0.33， 95% CI （0.16， 0.50）， P=0.000 1] and the implant probing depth [SMD=0.46， 95% CI （0.14， 0.78）， P=0.005] in patients with periodontitis were higher than those in the healthy periodontal group， the incidence of peri-implantitis was higher than that of healthy periodontal group; however， there was no significant difference in implant loss rate （P>0.05）. Conclusion： The long-term survival rate of implant is high when SPT is used in periodontitis patients after periodontal treatment. It should also be noted that patients with periodontitis have a higher risk of bone resorption around implant and peri-implantitis. It is suggested that periodontitis should be treated before implant treatment， and the importance of SPT for implant survival and health should be emphasized.
　　 自20世紀70年代推出骨结合种植体以来，种植治疗彻底改变了牙列缺损患者的修复效果。种植体被广泛使用于修复患者缺失牙，近年来随着口腔种植学科和生物材料学的迅速发展，种植体成功率保持较高水平，然而种植体周围疾病是导致牙种植体失败的主要原因[1]。大量动物实验和人体实验表明：菌斑生物膜的聚集是导致种植体周围疾病的主要原因，在病因学和临床症状上同牙周炎有一定相似性[2-3]。早期研究表明，与牙周健康的患者相比，有牙周炎病史患者的种植修复患种植体周围疾病风险大，骨吸收风险更大，种植体脱落率高[4-6]。牙周炎导致牙周周围支持组织的破坏，是牙齿脱落的主要原因之一[7]。近年来，美国对于牙周病的调查评估显示，在30岁及以上人群中，牙周炎的总体患病率约为46%，2010年的调查显示，全球人口中有10.8%患有重度牙周炎[8]。也就是说，牙周炎患者的种植需求大。牙周炎患者的种植治疗将是一个全球性问题。
　　 牙周支持治疗（supportive periodontal therapies，SPT）被定义为按照预定的计划，规律的复查复治，进行牙周控制与维持，其每年的复诊次数应当依据牙齿/种植体风险评估而决定[9]。主要措施包括定期的口腔卫生指导、专业的菌斑控制，及时处理预防早期的炎症等等。维持自然牙列牙周健康，对于种植患者维持种植体的健康。研究表明，SPT和对于种植体的长期成功至关重要[10]。最近的研究表明，在规律的SPT条件下，牙周患者的种植体也能达到长期的稳定和成功[11-12]。 　　 鉴于最近Meta分析表明，牙周炎患者的种植风险大于牙周健康的患者，但其纳入的文献没有提及进行规律的SPT，对于种植术前牙周治疗情况无明确资料。考虑SPT对于牙周患者和种植患者的关键作用，本文通过对比牙周炎患者（术前均进行积极牙周治疗，规律的SPT的牙周炎患者）与牙周健康患者的种植长期修复疗效（观察时间>5年），系统评价SPT对于牙周炎患者种植修复的长期效果。现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 PICOS原则 研究对象：牙列缺损的牙周炎患者，想要牙种植修复缺失牙。干预措施/暴露因素：种植修复后，严格的规律的SPT。比较因素：牙列缺损的牙周健康的患者，想要牙种植修复缺失牙。研究结果：初级结果指标包括种植体脱落率、种植体周围炎。次级结果指标：种植体周围骨吸收、种植体探诊深度。研究设计方案：随机或非随机，前瞻性或回顾性，队列或病例系列试验。
　　1.2 检索策略 计算机检索Cochrane library、PubMed、Embase、CNKI、万方数据库。手工检索《Journal of Clinical Periodontology》等杂志，同时检索相关Meta分析和系统评价的参考文献，查找具有规律SPT的牙周炎患者的种植修复相关文献，检索时间为2000年1月-2018年10月。检索采用主题词与自由词相结合，主要英文主题词检索：maintenance、Periodontitis、Peri-Implantitis、Dental Implants等。自由词包括：supportive periodontal、Peri-Implantitides、periodontal pocket、periodontal disease等。主要中文检索词：牙周炎、种植、维护治疗/支持治疗。
　　1.3 纳入与排除标准 纳入标准：（1）研究SPT对牙周炎患者和牙周健康患者种植体长期修复效果的随机或非随机，前瞻性或回顾性，队列或病例系列试验;（2）病例数≥20例;（3）平均随访时间≥5年;（4）所有患者进行规律的SPT，SPT有叙述性描述;（5）诊断为牙周炎的患者必须进行系统的积极的牙周治疗后，行种植修复者;（6）语言限于英语和中文。排除标准：（1）病例报告，动物试验，系统评价，体外研究;（2）全部患者为侵袭性牙周炎者;（3）SPT具体方案无描述或描述不清晰者。
　　1.4 文献筛选及数据资料提取 两位研究者独立的完成检索文献、筛选文献、资料提取，如遇到分歧，进行协商讨论。提取相关数据：题目、作者、发表日期、患者例数、种植体数、随访时间、SPT内容简要描述、主要观察指标（种植体脱落率、种植体周围炎发生率、种植体周围骨吸收、种植体探诊深度）等。若涉及多个实验组，提取与本研究相关的实验组数据。
　　1.5 纳入研究的质量评价 纽卡斯尔-渥太华量表（NOS）用于非随机对照研究的质量评价[13-14]。评估的主题主要是病例的选择、可比性和结果。（1）病例选择是否恰当（1分）;（2）病例的代表性（1分）;（3）对照的选择（1分）;（4）对照的确定（1分）;（5）病例和对照的可比性：主要混杂因素（A，1分）;（6）病例和对照的可比性：其他混杂因素（B，1分）;（7）暴露因素的确定（1分）;（8）是否采用相同的方法确定暴露因素（1分）;（9）无应答率（1分）。满分为9分，总分小于4分为低质量研究，4～6分为中等质量研究，6分以上为高质量研究。
　　1.6 统计学处理 使用Kappa值来评价两名研究者文献筛选结果的一致性。使用RevMan 5.3进行Meta相关分析。OR值（odds ratio）、均数（mean difference，MD）或标准化均数差（standardized mean difference，SMD）为效应量。使用I2检验评估各个文献间的异质性。计算95%可信区间（95% confidence interval，95% CI），如果I2>50%，进行敏感性分析，分析异质性来源，解释异质性来源，随机效应模型校正其异质性。以P<0.05表明差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 文献检索结果 初检相关文献共1 511篇，去重、初筛共排除文献1 482篇。阅读剩余29篇文献全文，最终纳入文献[15-22]共8篇。主要排除原因：无SPT或SPT描述不清，纳入患者全部为牙周炎患者，观察时间小于5年等。经过阅读全文暂时未纳入中文文献，主要排除原因为SPT描述不清楚。8篇文献共纳入572例，共纳入种植体1 049颗。Kappa值为0.81≥0.75，文献筛选结果一致性好。文献筛选流程及结果见图1。
　　2.2 纳入研究的基本特征 最终纳入8篇文献，均在种植术前对牙周炎患者行积极的系统性牙周治疗，所有研究均在种植术后进行规律SPT。其中4篇文献对牙周炎的程度进行的分度描述。6篇文献在种植体水平上描述了种植体脱落率，4篇文献在患者水平上描述了种植体脱落率，3篇文献按照相同方法对种植体周围骨质吸收进行了计数资料分析，3篇文献对种植体周圍炎进行了报道。8篇纳入研究的基本特征见表1。
　　2.3 纳入文献质量评估 在筛选过程之后，采用NOS分析显示，2篇得分为6分，为中等质量研究，其余均为高质量研究。质量评价结果见表2。
　　2.4 Meta分析结果
　　2.4.1 种植体脱落率的Meta分析 6项研究比较了有牙周炎病史的患者和牙周健康患者的种植体脱落率（表1）。其中4项研究在患者的水平上的种植体脱落率进行了分析，相关森林图见图2A，其异质性检查结果：I2=0%，研究结果显示，结果差异无统计学意义[OR=1.30，95% CI（0.56，3.04），P=0.54]。6篇研究在种植体水平上对种植体脱落率进行了分析，相关森林图见图2B，其异质性检查结果：I2=0%，研究间有同质性，研究结果显示，结果差异无统计学意义[OR=1.91，95% CI（0.98，3.70），P=0.06]。 　　2.4.2 种植体周围骨丢失的Meta分析 4篇文献关于种植体周围骨丢失的检查方法及记录方式一致，进行Meta分析，相关森林图见图3，其异质性检查结果：I2=0%，研究结果显示，结果差异有统计学意义[MD=0.33，95% CI（0.16，0.50），P=0.000 1]。牙周炎患者较牙周健康者种植体周围长期种植体周围骨丢失量更多。
　　2.4.3 种植体牙周探诊深度的Meta分析 4项研究对种植体牙周袋深度进行了分析比较（表1），其异质性检查结果：I2=64%，各个研究间有异质性，进行敏感性分析，采用随机效应模型进行分析，研究结果显示，结果差异有统计学意义[SMD=0.46，95% CI（0.14，0.78），P=0.005]，见图4。
　　2.4.4 种植体周围炎Meta分析 3项研究比较了有牙周炎病史和牙周健康者的种植体周围炎发生率（表1）。考虑三篇文献诊断种植体周围炎的诊断标准各不相同，故而放弃Meta分析，进行叙述性描述。Seki等[21]诊断种植体周围炎：种植体周围PD≥6 mm，伴探诊溢脓或出血，X线片显示骨吸收达种植体长度的1/4诊断为种植体周围炎。结果显示平均6年半的随访时间，有牙周炎历史的患者在种植体和个体水平上种植体周围炎发生率分别为15.4%、16.2%，牙周健康组无种植体周围炎发生。Keeve等[18]强调种植体周围炎的诊断应当同基线情况对比：如果存在探诊出血和/或溢脓，PD增加3 mm，X线片显示进行性骨吸收>3 mm，诊断为种植体周围炎。结果显示有牙周炎历史的患者在种植体和个体水平上种植体周围炎发生率分别为（18.00±0.53）、（7.69±0.27）%，牙周健康患者种植体和个体水平上种植体周围炎发生率分别为（9.62±0.29）、（5.26±0.22）%，差异有统计学意义（P<0.05）。Karoussis等[15]诊断种植体周围炎：PPD≥5 mm伴有探诊出血，影像学发现有骨质吸收。结果显示：超过10年的长时间随访，牙周炎患者组中种植体周围炎发生率为28.6%，健康组种植体周围炎发生率5.8%，差异有统计学意义（P<0.05）。
　　2.5 敏感性分析 种植体探诊深度的Meta分析结果显示：I2=64%>50%，运用RevMan5.3进行敏感性分析，依次剔除某一研究后再次进行Meta分析，结果表明异质性来源于文献[16]，其余文献具有同质性I2=0%。再次仔细阅读此篇文献符合纳入标准，无理由排除。分析异质性原因，可能为各研究之间没有办法完全排除吸烟、牙周炎分级等混杂因素。由于本研究只纳入了8篇文献，数目太少不能进行漏斗图分析，因此无法判断是否存在发表偏倚。
　　3 讨论
　　 随着口腔种植技术的不断成熟，种植已成为修复缺失牙的主流方式，越来越多牙周炎患者有着迫切的种植需求，然而种植体周围炎、种植体的长期存留与健康仍然是研究热点，尤其是牙周炎患病率居高不下，牙周炎患者种植修复的长期疗效已经引起了国内外的关注[23-29]。几篇关于牙周炎对种植体影响的Meta分析和系统评价表明有牙周炎病史的患者会增加种植体的脱落率，增加种植体周围炎的风险，更多的种植体周围骨质吸收[5，30]。然而另外一部分相关Meta分析结果显示有牙周炎病史患者的种植体脱落率较牙周健康者无明显差别，长期成功率高[31]。对于牙周炎病史在长期观察中，是否会影响种植体的脱落，仍具有一定争议性。分析以上Meta研究的纳入文献，发现均未将规律SPT过程纳入考虑范围内，没有纳入最新相关文献，而且缺乏长期疗效的评价。同时有研究表明牙周炎患者的种植体脱落率高于牙周健康患者，可能和缺少严格的SPT关系密切而不是牙周炎病史[12]。
　　 鉴于SPT对维持自然牙列及种植体的长期存留与健康至关重要。本篇Meta分析只纳入种植术后有规律SPT的患者，强调所有纳入的牙周炎患者必须经过积极的系统的牙周治疗，纳入文献包括近年来最新的相关文献，种植体平均随访时间至少5年以上，分析既往有牙周炎病史的患者的种植修复的长期效果。
　　 Meta分析结果显示，牙周炎患者经过积极的牙周治疗后的种植修复，如果有进行规律的SPT，其远期存留率高，较牙周健康组差异无统计学意义（P>0.05）;同时应注意牙周炎组种植体周围骨吸收、种植体牙周探诊深度风险更高（P<0.05），患种植体周围炎的可能性更大。结果和Ramanauskaite等[31]的研究结果基本相似。Sgolastra等[5]的Meta分析结论：牙周炎患者较牙周健康人群有更高的种植体脱落率、种植体周围炎发生率、周围骨丢失风险。本文研究表明牙周炎患者的长期种植体脱落率与健康组比较有差异，但差异无统计学意义（P>0.05）。考虑原因在于本文纳入的文献全部患者种植术前均进行了积极的牙周疾病的控制，术后均参加了规律的SPT。同时按照患者的病情而制定的个性化的SPT，尤其是周期的缩短必然有助于牙周炎患者的种植体维护。同时对于理想的复诊周期，目前已有一部分研究者着手研究。Mengel等[4]研究也发现：在3～6年的随访时间里，参与规律SPT，既往有慢性牙周炎的患者的种植修复能够维持97.1%的存活率和较高的成功率，与本文研究結果一致。文献[32]报道：无SPT健康牙周者患种植体周围炎的风险是进行规律SPT者的2.8倍，无SPT牙周炎患者患种植体周围炎的风险是进行规律SPT者的6.1倍。再次肯定了SPT对于维持牙周炎患者种植体长期健康的重要作用。
　　 同时本文存在一些不足之处：（1）由于种植体周围炎没有统一的诊断标准，考虑3篇文献由于发表时间和参考文献不同，所以种植体周围炎的诊断标准各自不一致，对于种植体周围炎的结果分析，只能放弃合并效应量，进行叙述。（2）种植体探诊深度结果I2=64%，进行敏感性分析，发现异质性来源于文献[16]。仔细阅读分析全文，满足纳入条件，暂不考虑排除。分析异质性来源可能为各研究之间没有办法完全排除吸烟、牙周炎分级等混杂因素[33]。而吸烟是种植修复的一个众所周知的危险因素。考虑到纳入的研究提供的数据不够充分，无法进行Meta回归分析来评估这些混杂因素对Meta分析结果的影响。 　　 综上所述，既往有牙周炎病史患者，经过系统的牙周治疗，行种植修复可获得较好的长期疗效。规律的SPT，牙周炎患者的种植体长期脱落率和牙周健康的患者无明显差异，但是既往的牙周炎病史会增加种植体周围炎、边缘骨丢失、种植体周围牙周探诊加深的风险。提示，在牙周炎患者的种植修复中，更加应当注重术后的SPT，才能更好维持牙周炎患者长期的种植体健康。
　　参考文献
　　[1] Gurgel B C V，Montenegro S C L，Dantas P M C，et al.
　　Frequency of peri-implant diseases and associated factors[J].Clin Oral Implants Res，2016，28（10）：1211-1217.
　　[2] Salvi G E，Cosgarea R，Sculean A.Prevalence and Mechanisms of Peri-implant Diseases[J].J Dent Res，2016，96（1）：31-37.
　　[3] Lang N P，Bosshardt D D，Lulic M.Do mucositis lesionsaround implants differ from gingivitis lesions around teeth？[J].J Clin Periodontol，2011，38（Suppl 11）：182-187.
　　[4] Mengel R，Heim T，Th?ne-Mühling M.Mucositis，peri-implantitis，and survival and success rates of oxide-coated implants in patients treated for periodontitis 3- to 6-year results of a case-series study[J].International Journal of Implant Dentistry，2017，3（1）：48.
　　[5] Sgolastra F，Petrucci A，Severino M，et al.Periodontitis， implant loss and peri-implantitis.A meta-analysis[J].Clin Oral Implants Res，2015，26（4）：e8-e16
　　[6] Smith M M，Knight E T，Al-Harthi L，et al.Chronic periodontitis and implant dentistry[J].Periodontology，2017，74（1）：63-73.
　　[7] Graziani F，Karapetsa D，Alonso B，et al.Nonsurgical and surgical treatment of periodontitis：how many options for one disease？[J].Periodontol，2017，75（1）：152-188.
　　[8] Papapanou P N，Susin C.Periodontitis epidemiology：is periodontitis under-recognized，over-diagnosed，or both？[J].Periodontol，2017，75（1）：45-51.
　　[9] Lang N P，Tonetti M S.Periodontal risk assessment（PRA） for patients in supportive periodontal therapy（SPT）[J].Oral Hlth Prev Dent，2003，1（1）：7-16.
　　[10] Armitage G C，Xenoudi P.Post-treatment supportive care for the natural dentition and dental implants[J].Periodontol，2016，71（1）：164-184.
　　[11] Stacchi C，Berton F，Perinetti G，et al.Risk Factors for Peri-Implantitis： Effect of History of Periodontal Disease and Smoking Habits.A Systematic Review and Meta-Analysis[J].J Oral Maxillofac Res，2016，7（3）：e3.
　　[12] Angst P，Stadler A F，Mendez M，et al.Supportive periodontal therapy in moderate-to-severe periodontitis patients：A two-year randomized clinical trial[J].Journal of Clinical Periodontology，2019，46（1）：1-11.
　　[13] Stang A.Critical evaluation of the Newcastle-Ottawa scale for the assessment of the quality of nonrandomized studies in meta-analyses[J].Eur J Epidemiol，2010，25（9）：603-605.
　　[14]魏習，胡波，彭海洋，等.血液透析患者龋病和牙周健康状况的系统评价[J].华西口腔医学杂志，2017，35（2）：155-161. 　　[15] Karoussis I K，Salvi G E，Heitz-Mayfield L J A，et al.Long-term implant prognosis in patients with and without a history of chronic periodontitis： a 10-year prospective cohort study of the ITI Dental Implant System[J].Clin Oral Implants Res，2003，14（3）：329-339.
　　[16] Cho-Yan Lee，Mattheos N，Nixon K C，et al.Residual periodontal pockets are a risk indicator for peri-implantitis in patients treated for periodontitis[J].Clin Oral Implants Res，2012，23（3）：325-333.
　　[17] Graetz C，El-Sayed K F，Geiken A，et al.Effect of periodontitis history on implant success： a long-term evaluation during supportive periodontal therapy in a university setting[J].Clin Oral Investig，2017，22（1）：235-244.
　　[18] Keeve P L，Khoupy F.Long-Term Results of Peri-implant Conditions in Periodontally Compromised Patients Following Lateral Bone Augmentation[J].Int J Oral Maxillofac Implants，2017，32（1）：137-146.
　　[19] Rasperini G，Siciliano V I，Cafiero C，et al.Crestal bone changes at teeth and implants in periodontally healthy and periodontally compromised patients.A 10-year comparative case-series study[J].J Periodontol，2014，85（6）：e152-159.
　　[20] Roccuzzo M，Savoini M，Dalmasso P，et al.Long-term outcomes of implants placed after vertical alveolar ridge augmentation in partially edentulous patients：a 10-year prospective clinical study[J].Clin Oral Implants Res，2016，28（10）：1204-1210.
　　[21] Seki K，Nakabayashi S，Tanabe N，et al.Correlations between clinical parameters in implant maintenance patients：analysis among healthy and history-of-periodontitis groups[J].Int J Implant Dent，2017，3（1）：45.
　　[22] Tan W C，Ong M M，Lang N P.Influence of maintenance care in periodontally susceptible and non-susceptible subjects following implant therapy[J].Clin Oral Implants Res，2016，28（4）：491-494.
　　[23] Froum S J，Rosen P S.A Proposed Classification for Peri-Implantitis[J].Int J periodont Rest，2012，32（5）：533-540.
　　[24] Rosen P，Clem D，Cochran D，et al.Peri-implant mucositis and peri-implantitis：A current understanding of their diagnoses and clinical implications[J].J Periodontol，2013，84（4）：436-443.
　　[25] Ma L N.The epidemiology of peri-implantitis[J].Clin Oral Implants Res，2012，23（s6）：67-76.
　　[26] Casado P L，Pereira M C，Duarte M E，et al.History of chronic periodontitis is a high risk indicator for peri-implant disease[J].Braz Dent J，2013，24（2）：136-141
　　[27] Jiang B Q，Lan J，Huang H Y，et al.A clinical study on the effectiveness of implant supported dental restoration in patients with chronic periodontal diseases[J].Int J Oral Maxillofac Surg，2013，42（2）：256-259. 　　[28] Dalago H R，Schuldt Filho G，Rodrigues M A，et al.Risk indicators for Peri-implantitis.A cross-sectional study with 916 implants[J].Clin Oral Implants Res，2017，28（2）：144-150.
　　[29] Vervaeke S，Collaert B，Cosyn J，et al.A multifactorial analysis to identify predictors of implant failure and peri-implant bone loss[J].Clin Implant Dent Relat Res，2015，17（S1）：e298-307.
　　[30] Chrcanovic B R，Albrektsson T，Wennerberg A.Periodontally compromised vs.periodontally healthy patients and dental implants：A systematic review and meta-analysis[J].J Dent，2014，42（12）：1509-1527.
　　[31] Ramanauskaite A，Baseviciene N，Wang H L，et al.Effect of History of Periodontitis on Implant Success：Meta-Analysis and Systematic Review[J].Implant Dent，2014，23（6）：687-696.
　　[32] Mi-Seon G，Eun-Jin H，Moontaek C.Prevalence and risk indicators of peri-implantitis in Korean patients with a history of periodontal disease：a cross-sectional study[J].J Periodontal Implant Sci，2017，47（4）：240-250.
　　[33] De Araújo Nobre M，Maló P.Prevalence of periodontitis， dental caries， and peri-implant pathology and their relation with systemic status and smoking habits：Results of an open-cohort study with 22009 patients in a private rehabilitation center[J].
　　J Dent，2017，67：36-42.
　　（收稿日期：2019-12-13） （本文編辑：程旭然）
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