两种不同内固定方式治疗老年不稳定型股骨粗隆间骨折的效果对比

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　　 【摘要】 目的：比較股骨近端外侧锁钉钢板辅助前侧短重建钢板和股骨近端防旋髓内钉（PFNA）治疗老年不稳定型股骨粗隆间骨折的临床效果。方法：选取2016年1月-2018年1月笔者所在医院不稳定型股骨粗隆间骨折老年患者60例，按照随机数字表法将其分为对照组（n=30）与观察组（n=30）。对照组采用股骨近端外侧锁钉钢板辅助前侧短重建钢板内固定术，观察组采用PFNA术。术后随访1年，比较两组手术切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量、数字疼痛评分法（NRS）评分、Harris评分及术后并发症发生情况。结果：观察组患者手术切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患者术后3、7 d NRS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。术后1年，观察组患者各项Harris评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：FFNA治疗老年不稳定型股骨粗隆间骨折可缩短手术时间、减轻术后疼痛、促进髋关节功能恢复，减少术后并发症的发生。
　　 【关键词】 PFNA 老年 不稳定型股骨粗隆间骨折 临床疗效
　　 doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.03.062 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2020）03-0-03
　　 [Abstract] Objective： To compare the clinical effects of proximal lateral femoral locking nail plate assisted with anterior short reconstruction plate and proximal femoral anti-rotation intramedullary nail （PFNA） in the treatment of unstable intertrochanteric fracture of Femur in the elderly. Method： A total of 60 elderly patients with unstable intertrochanteric fracture of femur in our hospital from January 2016 to January 2018 were selected and divided into the control group （n=30） and the observation group （n=30） according to the random number table method. The control group was given proximal lateral femoral locking nail plate assisted with anterior short reconstruction plate internal fixation， and the observation group was treated with PFNA. After 1 year follow-up， and the incision length， operation time， intraoperative bleeding volume， postoperative drainage volume， digital pain score （NRS）， Harris score and postoperative complications in the two groups were compared. Result： The incision length， operation time， intraoperative bleeding volume and postoperative drainage volume of the observation group were better than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The NRS score of the observation group was lower than that of the control group on 3 and 7 d after operation， the difference was statistically significant （P<0.05）. One year after the operation， the Harris score of the observation group was higher than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of postoperative complications in the observation group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： FFNA treatment of unstable intertrochanteric fracture of femur in the elderly can shorten the operation time， reduce postoperative pain， promote hip function recovery and reduce postoperative complications. 　　 [Key words] PFNA Elderly Unstable intertrochanteric fracture of femur Clinical effect
　　 First-author’s address： Chaozhou Chao’an District People’s Hospital， Chaozhou 515638， Ghina
　　 股骨粗隆間骨折为髋部骨折的常见类型，常由高处坠落、跌倒引起，好发于骨质疏松的老年人[1]，有数据统计不稳定型骨折超过60%[2]。有研究显示，老年不稳定型股骨粗隆间骨折保守治疗效果差，且易发生肺部感染、褥疮、深静脉血栓、畸形愈合等并发症[3]。因此，患者进行早期内固定手术已成为常规治疗手段。其中股骨近端防旋髓内钉（PFNA）与股骨近端外侧锁钉钢板辅助前侧短重建钢板为临床较为常用的内固定术式[4]，临床选择存在争议，且目前缺乏临床数据比较两种术式的有效性、安全性。本研究选取60例不稳定型股骨粗隆间骨折老年患者作为研究对象，旨在比较两种内固定术式的临床效果，为临床选择提供一定依据，现汇报如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 选取2016年1月-2018年1月笔者所在医院不稳定型股骨粗隆间骨折老年患者60例，纳入标准：明确诊断为不稳定型股骨粗隆间骨折;临床资料完整。排除标准：严重肝肾功能衰竭;心功能衰竭;不能耐受手术;存在精神疾病，无法配合者。按照随机数字表法将其分为对照组（n=30）与观察组（n=30）。对照组男17例，女13例;年龄65～78岁，平均（68.98±7.34）岁;Evans分型：Ⅱ型7例，Ⅲ型15例，Ⅳ型8例。观察组男16例，女14例;年龄65～81岁，平均（69.36±7.64）岁;Evans分型：Ⅱ型6例，Ⅲ型15例，Ⅳ型9例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。患者及家属均对本研究知情同意，自愿参与本研究。本研究获医院伦理委员会批准。
　　1.2 手术方法
　　 对照组行股骨近端外侧锁钉钢板辅助前侧短重建钢板内固定术：完善术前准备，患者取仰卧位，垫高患侧臀部30°，进行麻醉，固定双下肢行骨科牵引，先进行闭合手法复位，床旁X线透视判断复位良好。术区进行消毒铺巾，先行S-P切开皮肤、皮下组织，避免损伤股外侧皮神经，将旋骨外侧动脉横支进行结扎、切断。沿股直肌外侧缘向内侧将其牵开，将股中间肌起点、髋关节囊部分切开。充分暴露骨折部位，进行牵引外展并内旋下肢，使用克氏针（5.0 mm）对远折端进行撬拔，实施解剖复位，于股骨颈内侧骨质上进行5孔重建钢板固定。再于髋关节外侧入路，做长10 cm切口于转子间，将股外侧肌部分切开，再切开骨膜，于股骨近端外侧放置锁定钢板，X线透视定位，向股骨颈方向置入锁定螺钉2枚，再依次拧入远端螺钉。生理盐水冲洗手术切口，留置负压吸引，最后逐层缝合。术后1个月进行X线复查。
　　 观察组行PFNA术：完善术前准备，患者取仰卧位，进行术前麻醉，双下肢放置于骨牵引床上，患侧下肢内收、内旋15°～20°。于患肢外侧以大粗隆顶点做一长约5 cm的纵行切口移向近端，开口器推至于大粗隆顶点后2/3与前1/3交界处，并开始缓慢开口，C型臂X线机进行正侧位透视，清晰显示开口器位于股骨髓腔，于开口处进行钻孔，再采用透视显示钻头位于髓腔，并在透视下插入导针扩髓，置入适合的髓内钉于合适的位置;再于近端安装瞄准器，于透视下钻入螺纹导针，根据位置进行前倾调整，钻孔、测深、置入适合的螺旋防旋刀片并锁紧，再于远端安装瞄准器，切开患肢外侧远端，并安装锁定瞄准套筒，在拧入适合的螺钉锁定;最后经X线透视确认后，对切口进行缝合、消毒、敷料包扎。
　　 术后进行预防性抗感染、营养支持、输血、补液等。
　　1.3 观察指标及评价标准
　　 记录患者围手术期指标，包括手术切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量。采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者术前及术后3、7 d疼痛情况，NRS评分0～10分，评分越高说明疼痛越明显。随访1年，采用Harris关节评分评估患者髋关节功能，分为疼痛（0～44分）、功能（0～47分）、肢体畸形（0～4分）、关节活动度（0～5）分，每项评分越高说明髋关节功能越好。观察并记录患者术后并发症情况。并发症包括切口感染、下肢深静脉血栓、骨折延迟愈合、内固定松动等。
　　1.4 统计学处理
　　 本研究数据采用SPSS 21.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组围手术期指标比较
　　 两组手术切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
　　2.2 两组NRS评分比较
　　 观察组患者术后3、7 d NRS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
　　2.3 两组Harris评分比较
　　 两组患者术前疼痛、功能、关节活动度、肢体畸形各项Harris评分比较差异均无统计学意义（P>0.05）;术后1年，两组患者上述评分均升高，且观察组升高程度优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
　　2.4 两组间术后并发症比较
　　 对照组出现2例切口感染，2例下肢深静脉血栓，3例骨折延迟愈合，1例内固定松动，并发症发生率为26.67%（8/30）;观察组出现1例下肢深静脉血栓，1例骨折延迟愈合，并发症发生率为6.67%（2/30），两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。 　　3 讨论
　　 股骨粗隆间骨折為老年人群常见骨折类型，保守治疗延长骨折愈合时间，增加感染、压疮、下肢深静脉血栓风险，目前已逐渐被手术所取代[5-7]。其中股骨近端外侧锁钉钢板辅助前侧短重建钢板固定术具有较好的效果，但力臂长、创伤大，抗旋转力、抗切除不足，术后易导致髋内翻、固定松动等[8]。PFNA固定术主要通过髓内钉进行内固定，具有防螺旋、抗旋转、固定牢靠等优势[9-10]。本研究观察组采用PFNA术式，与对照组效果进行对比，以寻找有效的治疗老年不稳定股骨粗隆间骨折的手术方法。
　　 本研究结果显示，观察组患者手术切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量均优于对照组（P<0.05），分析原因：PFNA在术中进行髓内钉的植入时所需创口小、手术切口短，且有效地避免膝关节周围软组织及骨膜受损，创伤较小，有效地降低术中出血量，减少术后渗出。而股骨近端外侧锁钉钢板辅助前侧短重建钢板内固定术中需要做长约10 cm的手术切口，并在植入钢板时需切开肌肉、骨膜，对膝关节周围组织损伤严重，导致术中出血量大、手术时间长、术后炎性渗出多，与文献[11]研究结果相似。术后3、7 d观察组患者NRS评分均低于对照组（P<0.05），考虑与观察组患者采用PFNA内固定术减轻术中创伤、术中出血量小有关，有效减轻患者术后疼痛感。
　　 本次研究显示，术后1年观察组患者各项Harris评分均高于对照组（P<0.05），提示PFNA内固定术更有利于髋关节功能的恢复。与孙群周等[12]研究结果相似。考虑原因：PFNA强调生物力学固定，并且在植入髓内钉时不需钻孔减少骨质的丢失，另外在螺旋刀植入过程中可提高周围组织骨密度，能有效地防旋转、抗阻力作用，有利于患者进行有效的康复锻炼，改善髋关节功能。观察组患者术后并发症发生率低于对照组（P<0.05），提示采用PFNA术式治疗老年不稳定型股骨粗隆间骨折较为安全。
　　 综上所述，FFNA治疗老年不稳定型股骨粗隆间骨折可缩短手术时间、减轻术后疼痛、促进髋关节功能恢复，减少术后并发症的发生。
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　　（收稿日期：2019-09-20） （本文编辑：桑茹南）
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