尾侧入路法在腹腔镜右半结肠癌根治术中的疗效及其安全性分析

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　　【摘要】 目的 探讨尾侧入路法在腹腔镜右半结肠癌根治术中的疗效及其安全性。方法 60例行右半结肠癌根治术患者作为研究对象， 采用随机数字表法分为观察组和对照组， 每组30例。对照组患者采取中央入路术式， 观察组患者采取尾侧入路术式。观察比较两组患者术中出血量、手术时间、淋巴结清扫数目及中转开腹情况;术后胃肠道功能恢复情况;术后并发症发生情况。结果 观察组患者的术中出血量（61.35±10.96）ml少于对照组的（72.49±11.53）ml， 手术时间（145.82±21.67）min短于对照组的（176.85±23.84）min， 差异均具有统计学意义（P<0.05）;两组患者的淋巴结清扫数目及中转开腹率比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者术后肠鸣音恢复时间、排气时间、排便时间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。观察组患者术后并发症发生率为20.00%， 低于对照组的26.67%， 但差异无统计学意义（P>0.05）。结论 尾侧入路可以较容易进入正确外科平面， 减少右半结肠癌根治术的手术时间及术中出血量， 两种术式在安全性方面无显著差异， 均安全可靠。
　　【关键词】 结肠癌根治术;腹腔镜;尾侧入路;中间入路
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.11.018
　　结肠癌是一种常见的消化道恶性肿瘤， 其发病率逐年升高， 严重危害人们的身体健康[1]。目前结肠癌的治疗方法仍以手术治疗为主。腹腔镜近年来不断发展， 因其具有微创技术的优势， 现已成为右半结肠癌根治术的主要手术方式[2]。腹腔镜治疗右半结肠癌的术式目前主要采用中央入路法， 其术野清晰， 可以避免术中出血以及防止肿瘤残留， 但因右半结肠和肠系膜上血管分支的解剖结构复杂， 造成了手术难度较高。尾侧入路法由尾侧向头侧进行解剖的顺序， 可以较容易进入外科解剖平面， 降低手术难度， 利于胰头前间隙的解剖。临床上对哪种术式更有优势， 目前尚无定论。本研究旨在探讨尾侧入路法在腹腔镜右半结肠癌根治术中的疗效及其安全性， 为临床上术式选择提供参考依据。现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 选择2017年1月～2019年12月于本院就诊并行右半结肠癌根治术的60例患者作为研究对象， 采用随机数字表法分为观察组和对照组， 每组
　　30例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。见表1。本次研究经医院伦理委员会批准， 患者家属同意并签署知情同意书。纳入标准：①患者病理诊断为右半结肠癌;②美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅲ级者;③影像学检查未发现转移者。排除标准：①不符合手术适应证者;②凝血功能障碍或感染性疾病者;③术前放化疗者;④肿瘤直径>6 cm且体质量指数（BMI）>30 kg/m2者。
　　1. 2 方法
　　1. 2. 1 对照组 患者采取中央入路术式。全身麻醉， 调整患者体位为头低足高位， 与水平面呈30°， 向左侧倾斜， 以便使小肠系膜充分暴露。使用五孔法， 气腹压力调整为13～15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。探查患者腹腔， 明确病灶位置并判断有无远处转移。提起回结肠动静脉切开结肠小肠间腹膜， 进入Todlt间隙， 沿肠系膜上静脉左侧缘分离肠系膜上静脉至胰颈下缘显露回结肠动静脉、右结肠动静脉于根部结扎剪断， 显露副右结肠静脉（根部结扎剪断）、胃网膜右静脉、胰十二指肠前静脉、胃结肠干、结肠中血管右支（根部结扎剪断）， 向右分离至生殖血管外侧， 同时将相应的淋巴结进行清扫。切断距回盲部10～15 cm处的回肠;于脐上方行纵切口， 约5 cm， 游离有半结肠并切除， 距肿瘤10 cm处为远端切缘;于上腹切口取出手术标本， 行回肠端和横结肠吻合， 肠管放入腹腔， 冲洗关腹。
　　1. 2. 2 观察组 患者采取尾侧入路术式。全身麻醉， 体位同对照组， 使用五孔法， 探查腹腔， 明確病灶部位及切除范围。从距离右侧髂血管上2 cm的位置沿黄白交界线走形切开， 进入右结肠系膜与后腹膜间隙和右肾前筋膜之间的Toldt间隙， 从尾侧向头侧的方向。逐渐扩展至十二指肠水平部降部及胰头前间隙、肠系膜上血管的后方， 左侧分离至肠系膜上静脉， 右侧分离至升结肠旁沟系膜。将体位调整为头高足低， 提起回结肠血管切开右结肠与小肠间系膜， 解剖肠系膜上静脉， 将回结肠血管于肠系膜上静脉左侧进行离断， 于血管根部结扎剪断右结肠动静脉、副右结肠静脉及结肠中动静脉左侧支， 同时“信封式”清扫相应的淋巴结。将患者体位调整为平卧位， 于上腹部正中行5 cm切口， 取出游离肠管， 在预定的范围及切线处切除肿瘤。所有研究对象手术均由同一组医生完成。
　　1. 3 观察指标 ①观察比较两组患者手术情况， 主要包括术中出血量、手术时间、淋巴结清扫数目及中转开腹情况。②观察比较两组患者术后胃肠道恢复情况， 主要包括肠鸣音恢复时间、排气时间、排便时间。③观察比较两组患者术后并发症发生情况， 并发症包括切口感染、肺部感染、吻合口漏等。
　　1. 4 统计学方法 采用SPSS21.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验等级计数资料采用秩和检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2. 1 两组患者手术情况比较 观察组患者的术中出血量（61.35±10.96）ml少于对照组的（72.49±11.53）ml， 手术时间（145.82±21.67）min短于对照组的（176.85±23.84）min， 差异均具有统计学意义（P<0.05）;两组患者的淋巴结清扫数目及中转开腹率比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。 　　2. 2 两组患者术后胃肠道功能恢复情况比较 两组患者术后肠鸣音恢复时间、排气时间、排便时间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。
　　2. 3 两组患者术后并发症发生情况比较 观察组患者术后并发症发生率为20.00%， 低于对照组的26.67%， 但差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。
　　3 讨论
　　现腹腔镜已成为右半结肠癌根治术的主要手术方式。目前腹腔镜下右半结肠癌根治术的手术术式主要以中央入路为主;中央入路术式主要先对肿瘤根部的供血血管進行结扎， 从内往外逐渐游离Todlt间隙， 最后切除肠管。其具有的优势主要为从回结肠血管下缘剪开肠系膜进入Todlt间隙， 先结扎血管， 游离内侧， 再处理肠管， 可以很好的暴露视野和处理血管， 避免因术野不清损伤出血;同时在术中， 肠系膜保持适当的张力， 可以使术者更快找到解剖平面， 视野清晰， 可以更好的完整切除肿瘤， 避免肿瘤残留腹腔[3]。但其具有的弊端主要为右半结肠及肠系膜上血管解剖结构复杂， 有时难进入正确的外科平面， 增加手术难度， 可在一定程度上延长手术时间及术者手术学习曲线[4]。
　　有研究认为， 尾侧入路更容易掌握， 可行性更高[5]。尾侧入路术式以右侧结肠系膜和融合筋膜为起始部位， 充分暴露右侧肠系膜根部， 从此处快速进入手术层面， 先结扎和离断供血血管和淋巴管， 同时对区域内淋巴结进行清扫， 一定程度上降低了癌细胞脱落种植情况的发生[6]。
　　术中出血量及手术时间对患者的预后有重要的意义。本研究结果显示， 观察组患者的术中出血量（61.35±10.96）ml少于对照组的（72.49±11.53）ml， 手术时间（145.82±21.67）min短于对照组的（176.85±23.84）min， 差异均具有统计学意义（P<0.05）;表明尾侧入路术式易进入正确外科解剖平面出血量更少， 手术时间更短。淋巴结清扫是否彻底是影响患者术后复发的主要因素， 而两组患者的淋巴结清扫数目及中转开腹率比较差异无统计学意义（P>0.05）;说明两种术式在淋巴结清扫方面均很彻底。主要因尾侧术式患者术中先解剖尾侧， 再解剖头侧， 最后游离结肠癌， 可以使操作简单， 避免损坏系膜， 可缩短手术时间， 减少出血， 降低手术风险[7]。肠鸣音恢复时间、排气时间、排便时间主要反映术后患者胃肠道功能的回复情况;本研究结果显示， 两组患者术后肠鸣音恢复时间、排气时间、排便时间比较差异均无统计学意义（P>0.05）;说明两种术式在促进患者术后胃肠道功能恢复方面均有较佳效果。并发症发生率反应了术式的安全性;本研究结果显示， 观察组患者术后并发症发生率为20.00%， 低于对照组的26.67%， 但差异无统计学意义（P>0.05）;说明两种术式在治疗右半结肠癌患者过程中均具有安全性和可靠性。
　　综上所述， 尾侧入路可以减少右半结肠癌根治术的手术时间及术中出血量， 两种术式在安全性方面无显著差异， 均安全可靠。
　　参考文献
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　　[7] 蔡正昊， 刘海山， 马君俊， 等. 尾侧中间联合入路与传统中间入路腹腔镜右半结肠癌根治术临床对比研究. 中国实用外科杂志， 2019， 39（12）：1310-1315.
　　[收稿日期：2020-02-26]
　　作者单位：515400广东省揭西县人民医院外二区（郑跃东 庄晓波）;515300 广东省普宁市人民医院普外科（李晓辉）
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