个性化营养管理在慢性阻塞性肺疾病患者中的应用

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　　[摘要] 目的 探討个性化营养干预对慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者的营养知信行水平、营养指标及活动耐力的影响。 方法 选取我院2017年1月～2018年12月收治入院的COPD患者224例，用 NRS 2002 对224例 COPD 住院患者进行营养风险筛查，其中存在营养风险者（NRS 2002≥3 分）68 例，按照入院先后顺序分为对照组和观察组，每组34例，对照组给予常规饮食护理，观察组根据个体营养状况给予个性化营养管理，均持续干预1个月。比较两组干预前后的营养知信行水平、营养指标及活动耐力的影响。 结果 观察组在干预后其营养知信行水平、BMI、血清总蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、淋巴细胞（LMP）数值及6 min步行距离均显著高于对照组（P<0.05）。 结论 个性化营养干预能有效提高COPD患者的营养知信行水平、提高营养指标、改善营养状况、增强活动耐力，从而提高生活质量。
　　[关键词] 个性化营养管理;慢性阻塞性肺疾病;营养状况
　　[中图分类号] R473.5          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）08-0173-04
　　Application of individualized nutrition management in patients with chronic obstructive pulmonary disease
　　CHEN Chong   XU Qian   ZHENG Sen'guo   LIU Chunbo   ZHANG Yun
　　Department of Respiratory Medicine， the Affiliated Hospital of Ningbo University Medical College， Ningbo 315020， China
　　[Abstract] Objective To investigate the effect of individualized nutrition intervention on nutritional knowledge， nutritional indicators and activity endurance in patients with chronic obstructive pulmonary disease（COPD）. Methods A total of 224 patients with COPD admitted to our hospital from January 2017 to December 2018 were enrolled. The COPD patients were screened for nutritional risk by NRS 2002. Among them， 68 patients had nutritional risk（NRS 2002≥3）. According to the order of admission， the patients were divided into the control group and the observation group， with 34 cases in each group. The control group was given regular diet care. The observation group was given individualized nutrition management according to the individual nutritional status， and the intervention was continued for 1 month. The effect of individualized nutrition management on nutritional knowledge， nutritional indicators and activity endurance before and after intervention were compared between the two groups. Results The levels of nutritional knowledge， BMI， serum total protein（TP）， albumin（ALB）， lymphocyte （LMP） and 6-minute walking distance of the observation group were significantly higher than those of the control group （P<0.05）. Conclusion Individualized nutrition intervention can effectively improve the level of nutrition knowledge and ability， improve nutritional status， improve nutritional status and enhance endurance of patients with COPD， thus improving the quality of life.
　　[Key words] Individualized nutrition management; Chronic obstructive pulmonary disease; Nutritional status 　　慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以反复气道炎症为主要临床表现的慢性消耗性疾病，研究显示，COPD患者静息状态下能量消耗高出正常人群的15%～20%[1]。COPD患者由于年龄大、病程长、反复发作，往往合并有其他基础疾病，常伴有不同程度的营养不良，导致骨骼肌肌肉萎缩、活动耐力进行性下降等多种肺外表现[2]。有报道显示住院COPD 患者营养不良发生率可高达44.5%[3]，营养不良与其疾病的发展及预后密切相关[1]。早期诊断营养不良，积极采取营养干预措施是改善患者营养状况、提高生存质量的重要保证[4]。目前，营养干预已成为COPD患者综合治疗的重要内容并越来越受到重视，但是由于部分患者对平衡膳食、营养支持治疗的理解和认识不足，导致其对营养支持治疗的依从性较差[5]。本文根据COPD患者的营养和自身状况，制定个性化的营养管理干预，以观察对患者营养知信行水平、营养指标及活动耐力的影响，为COPD患者营养支持提供指导。现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选取2017年1月～2018年12月本院呼吸内科收治的COPD患者224例。入院第1天应用陈伟等[6]汉化的NRS2002作为营养状况评价工具，对COPD住院患者224例进行营养风险筛查，其中存在营养风险者68例。纳入标准：①符合2013年中华医学会呼吸病学分会慢阻肺诊治指南的诊断标准[7];②NRS 2002评分≥3分;③能够自主进食者;④患者或家属均签署知情同意书。排除标准：①沟通障碍及有精神类疾病者;②免疫系统疾病及伴有恶性肿瘤、肺结核者;③接受输血治疗者。将符合纳入标准的68例患者按入院先后顺序，将前34例患者设为对照组，后34例患者设为观察组。两组患者在性别、年龄、病程、文化程度等一般资料方面均无统计学差异（P>0.05），具有可比性。见表1。
　　1.2 方法
　　对照组予以常规的饮食护理，包括入院口头饮食宣教，采用壁报、纸质健康宣教资料等进行膳食营养知识指导，出院后进行电话随访。观察组在对照组常规护理的基础上，实行个性化营养管理，具体方法如下：（1）组建营养管理质控小组：成立营养评估与干预的质量控制小组。组员由营养科医生1名、呼吸科主治医生1名和护理责任组长3名组成，经由营养科医生统一培训，经考核合格者才能进入营养管理质控小组。（2）营养管理网络平台的构建：建立微信群。住院期间营养管理小组成员运用多媒体课件、营养宣传册及食物模型等方式向患者进行饮食宣教，并在微信或QQ群里每日上传COPD疾病相关知识、自我管理要点及COPD患者膳食相关知识，包括饮食的搭配、热量的计算、特殊饮食的注意事项等，患者提出问题，医护人员及时在线解答。（3）个体化营养干预方案制定。根据肠内外营养临床技术规范和患者实际的营养缺失类型制定个性化的营养管理方案，营养师根据患者的年龄、体重、BMI、不同体力劳动强度、基础疾病的类型、营养缺失的分级等综合因素计算患者每日所需热量和所需摄入成分比例。责任组长按照能量需求和患者不同的饮食习惯，选用高蛋白、高碳水化合物、高维生素、高纤维素的食物。高代谢者，日供能量不低于35 kcal/kg，总能量>2000 kcal，蛋白质摄入量维持在（1.5～2.0）g/kg，伴便秘者，纤维素摄入量>25 g/d。与患者及其家属一起制定营养进餐计划和每周食谱，根据食物交换表将食材量化，采用食物交换份法将食材分类，计算同种成份含量的不同种食材的分量，制作食物交换表发给患者，供患者在同类食物中根据自己的喜好自由选择，避免反复食用同种菜品而影响食欲。若合并有高血压、糖尿病、高脂血症等特殊疾病者，選择低盐、低糖、低脂的食物。BMI过高的患者，控制食物热量，减少高碳水化合物的摄入。（4）确保营养干预方案有效落实：①主管医生和责任护士充分与患者及家属进行沟通，详细介绍营养支持对疾病的重要性和必要性。②设计记录量表挂患者床头，责任护士每餐巡视病房，了解患者进餐情况，查看患者进餐量，将每餐食物品种及量录入表格，如进餐计划完成就在进餐记录表格中记录“已完成”字样，未按进餐计划完成，在表格的备注栏内注明情况。③若进餐计划未完成的患者，添加口服营养制剂，选择浓缩乳清蛋白质粉等补充能量。与患者充分沟通营养乳剂的优点，以提高患者的依从性。④责任护士定期检测患者的BMI、血清总蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、淋巴细胞（LMP）数值，根据体检及生化指标及时调整食物营养成分配置比例及进食量。
　　1.3 观察指标
　　1.3.1营养知信行水平  采用营养知识、态度、行为调查问卷[8]比较两组患者干预前、干预后1个月的营养知识—态度—行为水平。用KAP调查问卷即营养知识—态度—行为调查问卷进行调查，每一部分总分为 20 分，三部分总分为 60 分，总分越高，表示营养知信行水平越好。
　　1.3.2 各营养指标比较  入院时和干预1个月后比较两组患者的BMI、血清总蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、淋巴细胞（LMP）水平。①入院当天和干预1个月后进行体格检查，包括身高、体重，并计算体质指数（BMI），分类标准[9]：（18.5～23.9）kg/m2为正常，（24.0～27.9） kg/m2为超重，≥28.0 kg/m2为肥胖，<18.5 kg/m2为营养不良，其中（17.0～18.4）kg/m2为轻度，（16.0～16.9）kg/m2为中度，<16.0 kg/m2为重度。②所有患者于入院次日清晨和干预1个月后空腹静脉采血进行生化检测，收集血清总蛋白（TP）、白蛋白（ALB）及淋巴细胞（LMP）计数数值，数值越高，说明营养状态越好。
　　1.3.3 活动耐力比较  采用1985年Guyatt等[10]设计的方案，对出院当日和干预1个月后的患者测定6 min步行距离。比较两组患者出院当日及干预1个月后6 min步行距离，距离越远，说明活动耐力越好。 　　1.4 统计学方法
　　采用SPSS19.0版本统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以[n（%）] 表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组患者干预前后营养知信行水平比较
　　观察组干预后的得分明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
　　2.2 两组患者干预前后各营养指标改善情况比较
　　两组患者干预前营养指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）;干预后观察组患者体重、BMI、ALB、TP、LMP水平均高于干预前，且明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
　　2.3两组患者干预前后6 min步行距离比较
　　两组患者出院当日6 min步行距离比较，差异无统计学意义（P>0.05）;干预1个月后观察组和对照组6 min步行距离均长于出院时，但观察组增加的距离明显大于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。
　　3 讨论
　　营养不良是COPD常见并发症之一，COPD患者出现营养不良机制是营养物质吸收难度增加、药物病理影响、过度能量代谢以及炎症细胞因子影响等[11-13]。营养不良会导致少肌症和恶病质，使患者呼吸肌肌力和耐力下降，通气功能受损和肺泡吞噬功能下降，直接影响患者的呼吸功能和肺代谢能力[14-15]。营养状况不仅是影响COPD患者预后的重要因素，也是一项重要的预后指标之一[16-17]。有关研究表明，患者从医护人员中获取知识是其了解和掌握营养知识的主要途径[18]，患者营养知信行水平是解决其营养状况的先决条件。然而，由于我国的营养健康教育起步较晚，专科的营养医师严重缺乏，满足不了临床的需要，多数临床医生更关注专科治疗，出院后患者的营养状态很少得到医护人员的关注，从而导致营养支持过度或不足的现象时有发生[19-21]。因此，为住院患者进行常规的营养风险筛查，对其营养状况进行干预，提高营养支持的科学性是日后医疗护理的发展方向，也是临床护理的重要目标。本研究中，通过实施个性化的营养管理干预，关注客观的生化指标，注重患者对营养知识的需求，通过结合患者的自身情况，应用多媒体播放教育影像资料，发放COPD患者营养知识手册，出院后通过微信及QQ平台与患者保持长期沟通和交流，准确传递相关医疗及营养知识信息，规范COPD患者的营养管理，实时监测营养行为的改变，强化营养知识的掌握。同时，对患者展开全面营养筛查，明确患者营养缺失类型，为其量身定做营养管理方案，并严格监督执行营养计划，有针对性解决患者的营养问题。本研究发现，观察组干预后营养知信行总分较干预前明显提高，且高于对照组，说明个性化营养干预能有效提高COPD患者的营养知信行水平。
　　COPD患者易出现体重减轻、消瘦以及体格测量指标和营养实验室指标明显降低[22]。有研究表明[23]，COPD 患者预后情况与营养状态呈显著相关，所以改善不良营养状况可促进患者疾病好转，有利于预后且提高患者生活质量，减少病死率。本研究制定个性化的营养管理方案，根据患者的不同病情及平时饮食习惯，给予不同类型的膳食搭配，科学的计算摄入食物的热量，严格遵守就餐原则，控制患者体重，动态监测TP、ALB、LMP等指标，为制定营养计划提供有效的依据。本研究干预后观察组患者的体重、BMI、TP、ALB、LMP水平均高于对照组，证实个性化的营养干预有助于改善COPD患者的营养状态，降低营养风险。
　　6 min步行试验是对心肺疾病患者全身功能状态的综合评价，尤其是运动能力，包括心肺功能、骨骼肌肉功能、营养水平等，可以有效反映COPD患者体力活动的代償能力水平[24]。也有研究指出6 min步行距离变化是提示疾病进展的有效指标;小于350 m提示心肺疾病的病死率增加[25]。干预后观察组患者的6 min步行距离长于对照组，说明个性化营养管理有助于提高患者的活动耐力。本研究通过个性化的营养干预，有效提高了患者的营养水平，提高机体活动的耐受能力，从而提高COPD患者的活动能力。
　　综上所述，个性化营养管理能有效提高COPD患者的营养知识-态度-行为水平，提高患者营养依从性，从而改善患者全身的营养状态，增强活动耐力，改善生活质量。
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　　（收稿日期：2019-07-10）
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