腔镜Ivor-Lewis治疗胸中下段食管癌对消化功能及免疫功能的影响

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　　 【摘要】 目的：研究腔镜Ivor-Lewis治疗胸中下段食管癌对消化功能及免疫功能的影响。方法：选取2016年1月-2019年8月本院收治的中下段食管癌患者46例，按随机数字表法将其分为对照组和研究组，每组23例。对照组予以McKeown术式治疗，研究组予以腔镜Ivor-Lewis治疗。比较两组临床情况及两组手术前后消化功能情况、免疫功能。结果：研究组术后下床活动时间、术后住院时间均短于对照组，术后24 h疼痛评分低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后3 d，研究组的胃液量、胃排空率及基础胃酸分泌量均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。術后1周，两组IgA及IgG水平均低于治疗前，但研究组IgA及IgG水平均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：腔镜Ivor-Lewis治疗胸中下段食管癌对食管消化功能及免疫功能的影响更小，术后疼痛更轻，值得推广。
　　 【关键词】 腔镜Ivor-Lewis 中下段食管癌 疼痛指标 免疫功能
　　 The Effect of Endoscopic Ivor-Lewis Treatment on Digestive Function and Immune Function in Patients with Middle and Lower Thoracic Esophageal Cancer/PENG Fengyuan， LIN Wanli， WU Bomeng， HE Haiquan， LI Jiayan. //Medical Innovation of China， 2020， 17（11）： -144
　　 [Abstract] Objective： To study the effect of endoscopic Ivor-Lewis on digestive function and immune function in the treatment of middle and lower thoracic esophageal cancer. Method： A total of 46 patients with middle and lower esophageal cancer admitted to our hospital from January 2016 to August 2019 were selected， they were divided into control group and study group according to random number table， 23 cases in each group. The control group was treated with McKeown， the study group was treated with Ivor-Lewis. The clinical situation， digestive function and immune function of the two groups before and after the operation were compared. Result： The time of getting out of bed and hospitalization in the study group were shorter than those in the control group， and the pain score of 24 hours after operation was lower than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. 3 days after operation， the gastric juice volume， gastric emptying rate and basic gastric acid secretion of the study group were higher than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. 1 week after operation， the levels of IgA and IgG in both groups were lower than those before treatment， but the levels of IgA and IgG in the study group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Endoscopic Ivor-Lewis treatment of middle and lower thoracic esophageal cancer has less effect on the digestive function and immune function of esophagus， and less postoperative pain， which is worth popularizing.
　　 [Key words] Endoscope Ivor-Lewis Middle and lower esophageal cancer Pain index Immunity function
　　 First-author’s address： Gaozhou People’s Hospital， Gaozhou 525200， China 　　 doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.11.035
　　 中下段食管癌是临床上常见的消化道肿瘤，食管肿瘤段切除是根治的唯一方法[1]。传统的手术方式为McKeown术，手术分两部分完成，即先游离出食管端，再游离胃端，最后进行断端吻合。此种手术方法需要在体外行管状胃，且胃端上提路径较长，对胃的损伤较大，手术创伤较大，不利于患者术后恢复，影响重建后的消化道功能[2]。在食管切除手术中，最大程度的保留正常消化道组织至关重要[3]。Ivor-Lewis术是在低位处游离食管，间接减少胃上提路径，减少手术切口。两者手术原则不变，但是方式不同，在临床上治疗食管癌对于患者术中及术后情况及消化道功能的影响值得研究。故本次研究腔镜Ivor-Lewis治疗胸中下段食管癌对消化功能及免疫功能的影响。现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 选取2016年1月-2019年8月本院收治的中下段食管癌患者46例。纳入标准：均诊断为中下段食管癌且无远处转移;均可行手术根治治疗。排除标准：并发其他消化道并发症并且累及心脏、肝脏、肾脏等重要器官;正在行放疗或是化疗者;拒绝行手术治疗的患者。按随机数字表法分为对照组（n=23）和研究组（n=23）。获得患者和其家属签署的知情同意书，研究经医院伦理委员会批准。
　　1.2 方法
　　1.2.1 研究组 采用腔镜Ivor-Lewis治疗。具体为：患者取平卧位，5孔法放入腹腔镜，在腹腔镜下游离胃并清扫镜下肿大淋巴结，用3.5 mm×60 mm切割闭合器制作管状胃（4～6 cm），管状胃制作完成后，在腹腔镜下行空肠造瘘。腹部手术操作完成后，患者变化体位为左侧胸俯卧位，分别在腋前线与第四肋间、腋中线与第7肋间、肩胛下线与第8肋间交点处戳三孔，长度分别为1.5～2 cm、1 cm、1.5 cm，分別命名为1孔、2孔、3孔，1孔为主操作孔，
　　2孔为观察孔，3孔为副操作孔。在胸腔镜下游离食管及切除肿块，清扫相关淋巴结，在胸腔内使用荷包钳法。在右侧胸膜顶处用管状吻合器使食管与胃端进行吻合。术后给予肠内营养支持治疗，具体方法为在腹腔镜下行空肠造瘘后置管。
　　1.2.2 对照组 采用McKeown术式治疗，具体为：患者先取左侧胸俯卧位，分别在腋前线与第四肋间、腋中线与第7肋间、肩胛下线与第8肋间交点处戳三孔，长度分别为1.5～2 cm、1 cm、1.5 cm，分别命名为1孔、2孔、3孔，1孔为主操作孔，2孔为观察孔，3孔为副操作孔。在胸腔镜下行肿块切除、相关淋巴结清扫、游离食管。再换平卧位，在腹腔打5孔，放入腹腔镜，在腹腔镜下把胃游离出来，清扫视野下肿大的淋巴结，在剑突下约4 cm处打开一切口，将游离端从腹腔拉出，在体外用切割闭合器制作管状胃（4～6 cm），把胃残端包埋起来。在左侧胸锁乳突肌前面打开一切口，游离并拖出颈段食管，把之前做好的管状胃提至左侧颈部与食管稳合。在剑突下打开切口时，同时进行空肠造瘘为后期肠外营养做准备。
　　1.3 观察指标和判定标准 （1）比较两组术中及术后临床情况，包括手术时间、术后住院时间、术后下床活动时间、术后24 h疼痛评分。术后下床活动时间：记录患者术后到可以下床活动的时间。疼痛评分标准：无疼痛为0分，轻度疼痛1～3分，疼痛影响睡眠尚且能忍受4～6分，疼痛明显严重影响睡眠7～10分。（2）比较两组消化功能情况，包括术前和术后3 d的胃酸分泌量、胃液量及胃排空率。胃酸分泌量及胃液分泌量：注射物五肽胃泌素刺激剂，每隔15分钟采集一次胃液，连续1 h内测定4次的总和。胃排空率：采用放射学法测定胃排空率，口服钡餐造影剂后，以连续动态的方法观察胃排空时间及某特定时间显像剂的排空率。（3）比较两组免疫功能指标，包括术前和术后1周IgA及IgG 水平。采用ELISA方法检测IgA及IgG水平。
　　1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组一般资料比较 对照组男16例、女7例;年龄50～70岁，平均（57.4±5.1）岁;肿瘤部位：胸中段12例、胸下段11例;鳞癌19例、其他
　　4例;肿瘤Ⅰ～Ⅱ期17例，Ⅱb～Ⅲa期6例。研究组男15例、女8例;年龄50～72岁，平均（57.7±5.2）岁;肿瘤部位：胸中段13例、胸下段10例;鳞癌20例、其他3例;肿瘤Ⅰ～Ⅱ期18例，Ⅱb～Ⅲa期5例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　2.2 两组术中及术后临床情况比较 两组患者手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）;研究组术后下床活动时间、术后住院时间均短于对照组，术后24 h疼痛评分低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。
　　2.3 两组手术前后消化功能情况比较 术前，两组的胃液量、胃排空率及基础胃酸分泌量比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后3 d，研究组的胃液量、胃排空率及基础胃酸分泌量均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。
　　2.4 两组手术前后免疫功能指标比较 术前，两组的IgA及IgG水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后1周，两组IgA及IgG水平均低于术前，但研究组IgA及IgG水平均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。
　　3 讨论
　　 中下段食管癌是危害人类生命的恶性肿瘤，治疗难度大，临床上唯一根治方法是手术切除病变食管段，手术治疗原则均是完整地切除病变食管段，重建消化道[4]。以往临床上主要的操作手术以McKeown术为主，游离的胃端需在体外行管状胃，游离食管需于颈部行切口，导致胃端上提路径长，损伤较大，不利于最大限度地保留未病变的食管，影响吻合口处术后愈合及局部免疫[5]。在治疗原则上不变的情况下，优化手术方式可以从降低胃上提路径及最大限度地保留正常食管组织方面考虑[6-10]。Ivor-Lewis术是在体内制作管状胃，低端游离食管，对于两种手术方式对患者术后食管的消化功能的影响值得研究，故本次研究Ivor-Lewis术对食管消化功能的影响。Ivor-Lewis术在体内进行管状胃的制作，无需在腹部及颈部再行切口，可减少局部创伤。在保证完全切除了病变组织后最大限度的保留了正常食管，对术后食管功能恢复有利，减少术后胃内容物滞留及反流症状。在食管低位行吻合术可以减少胃上提路径，减少胃的损伤。 　　 患者手术时间越短，术后下床活动时间越早，疼痛评分越小，住院时间越短，说明手术手术方式越有利。在本次研究中，两组患者手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）;研究组术后下床活动时间、术后住院时间均短于对照组，术后24 h疼痛评分低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。说明两种手术方式所需要的时间差异不大，Ivor-Lewis术对患者术后恢复更有利。手术时间无差异的原因是，Ivor-Lewis术虽然手术切口较少，但是在体内操作对手术的要求高，故两种手术方式操作时间无明显差异。腔镜下Ivor-Lewis术减少了切口的数量，减少了神经的损伤，术后对疼痛神经的刺激减小，减轻了术后24 h疼痛。疼痛减轻有利于患者早期进行下床活动。轻微的活动有助于患者心情的愉悦及物理刺激局部创口的血液循环，有利于创口的恢复，减少术后住院时间。胃食管的消化功能跟胃食管的蠕动及胃液的分泌相关，胃排空跟胃的蠕动功能相关，胃蠕动功能越好，胃排空越快[11-13]。胃液及胃酸的分泌均依赖于胃黏膜中的黏膜细胞、胃壁细胞、胃主细胞，胃黏膜细胞功能越好，保留越多对胃液及盐酸的分泌更有利。本次研究中术后3 d，研究组的胃液量、胃排空率及基础胃酸分泌量均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），说明Ivor-Lewis术更好的保留了胃黏膜细胞，对胃液的分泌影响更小。可能原因是Ivor-Lewis术因减少了胃上提路径，减少了胃的损伤，在体内行管状胃的制作，减少胃向体外牵拉的影响作用，使胃壁黏液细胞、主细胞等得以最大程度的保留，胃酸的分泌与胃壁细胞相关，胃壁细胞大部分分布于胃体处，胃体受到的损伤小，故减少了胃壁细胞的损伤[14-16]。胃的蠕动与胃肌层功能完好相关，Ivor-Lewis术胃上提路径减少，肌层受到的牵拉作用明显减轻，胃的蠕动功能最大程度的保留。食管的正常组织得以最大程度的保留，食管的收缩产生压力进一步防止胃内容物的反流，减少反流症状的发生。IgA及IgG是消化道保护性抗体，是机体的保护性成分，可以抑制局部微生物的损伤，IgA及IgG越高说明免疫力越高[17-18]。本次研究中术后1周，两组IgA及IgG水平均低于治疗前，但研究组IgA及IgG水平均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），说明Ivor-Lewis术可以更大程度的保护食管的免疫功能。原因可能是在保证完全切除病变食管得以最大程度的保留正常的食管组织，正常食管组织越多，食管局部的免疫细胞越多，炎症状态导致的局部免疫反应越强烈，分化的浆细胞越多，产生的IgA及IgG越多[19-20]。
　　 综上所述，腔镜Ivor-Lewis治疗胸中下段食管癌可以减轻术后疼痛，促进患者术后恢复，更好的保护消化道免疫功能，值得推广。
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　　（收稿日期：2020-02-24） （本文编辑：姬思雨）
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