预见性护理在再次心脏手术行三尖瓣置换患者围术期护理中的应用及对并发症的影响

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　　 【摘要】 目的：探讨预见性护理在再次心脏手术行三尖瓣置换患者围术期护理中的应用及对并发症的影响。方法：选取2018年6月-2019年5月笔者所在医院收治的再次心脏手术行三尖瓣置换患者46例，随机分为两组，每组23例。对照组应用常规护理干预，研究组应用预见性护理干预。结果：研究组术后护理满意度优于对照组（P<0.05），研究组并发症发生率低于对照组（P<0.05）。结论：对再次心脏手术行三尖瓣置换术的患者的围术期中应用预见性护理干预，极大降低了并发症的发生，使患者积极主动地参与治疗，极大提升了护理满意度，可以推广应用。
　　 【关键词】 预见性护理 心脏手术 三尖瓣置换 围术期护理 并发症
　　 doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.12.047 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2020）12-0-03
　　 Application of Predictive Nursing in Perioperative Nursing of Patients Undergoing Tricuspid Valve Replacement with Re-cardiac Surgery and Its Influence on Complications/CHEN Xiaohua， YANG Xiaona. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（12）： -113
　　 [Abstract] Objective： To explore the application of predictive nursing in perioperative nursing of patients undergoing tricuspid valve replacement after re-cardiac surgery and its influence on complications. Method： Forty-six patients with tricuspid valve replacement who underwent re-cardiac surgery from June 2018 to May 2019 were randomly divided into two groups， 23 in each group. The control group received routine nursing intervention， and the study group applied predictive nursing intervention. Result： The postoperative nursing satisfaction of the study group was better than that of the control group （P<0.05）， and the incidence of complications in the study group was lower than that of the control group （P<0.05）. Conclusion： The use of predictive nursing intervention during the perioperative period of patients undergoing tricuspid valve replacement after re-cardiac surgery greatly reduces the occurrence of complications， enables patients to actively participate in treatment， and greatly improves nursing satisfaction， which can Promotion and application.
　　 [Key words] Predictive nursing Cardiac surgery Tricuspid valve replacement Perioperative nursing Complications
　　 First-author’s address： Guangdong Provincial People’s Hospital， Guangzhou 510000， China
　　 心外科中最具挑战性的手术就是三尖瓣置换术（TVR），其在瓣膜外科中并不多见，其和主动脉瓣置换及二尖瓣置换在围术期的处理不尽相同[1]。主要是由于术后的远期效果、理想手术方式、瓣膜种类的选择、手术指征和手术时机方面均有诸多的不确定性，该术式在外科应用中较为少见。相关资料显示，在所有瓣膜置换手术中三尖瓣置换仅占2%[2]。一般需要进行三尖瓣置换术的患者病情都特别重，通常会伴有长期慢性右心功能不全和心脏手术史，手术过程风险特别大[3]。近几年来，伴随体外循环技术和心脏外科的进步，瓣膜外科手术的实施有了较高的安全性[4]。在进行三尖瓣置换术后患者在早期会出现较多的并发症，有极高的病死率。为了改善这种状况，笔者所在医院对再次心脏手术行三尖瓣置换术的患者围术期中应用预见性护理实施干预，结果如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 选取2018年6月-2019年5月笔者所在医院收治的再次心脏手术行三尖瓣置换患者46例，本次置换选用生物瓣膜，入选患者均经超声心动图确诊需进行三尖瓣置换手术，且为中至重度及以上的三尖瓣关闭不全。排除合并严重颅脑损伤的患者;排除肝、肾功能严重不全的患者;排除精神有严重障碍的患者。随机分为两组，每组均23例，对照组男13例，女10例，年龄24～67岁，平均（45.5±1.9）岁，三尖瓣置换术与初次心脏手术间隔3～16年，平均（9.5±1.8）年，外伤性三尖瓣关闭不全和三尖瓣下移畸形各8例，先天性三尖瓣关闭不全7例。研究组男12例，女11例，年龄18～69岁，平均（43.5±1.8）岁，三尖瓣置换术与初次心脏手术间隔2～19年，平均（10.5±1.7）年，外伤性三尖瓣关闭不全患者10例，三尖瓣下移畸形8例，先天性三尖瓣关闭不全5例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。患者均知情同意本研究，同時本研究经过医院伦理委员会批准。 　　1.2 护理
　　1.2.1 对照组 应用常规护理对患者实施干预，如在围术期对患者进行酸碱平衡和维持电解质的护理，进行呼吸道管理和常规心血管的监测，此外给予患者进行常规的抗凝治疗护理、肺动脉高压护理和胸腔引流护理等。
　　1.2.2 研究组 对于再次心脏手术行三尖瓣置换术的患者实施预见性护理，主要包括，（1）对患者进行心理上的护理，在手术前将进行三尖瓣置换手术的有关知识，如切口位置及大小、手术的操作方法等对患者实施讲解，将为何应用该术式及手术实行的目的告知患者，让患者事先了解此种手术的成功病例，利于加强患者的治疗信心，让患者可以更积极地去配合治疗。（2）在患者人体行为上的预见性护理干预。加强患者术后的呼吸训练，以及指导患者怎样进行排痰和有效的咳嗽，都可以很好地降低术后肺不张等并发症的发生率，指导患者在实施气管插管过程和医护人员如何进行沟通交流。（3）对患者高危因素的预见性护理，如合并有中重度肺动脉高压的患者、心功能Ⅲ级患者及体质非常虚弱的患者，要配备专职人员实施检查，条件可以的情况下，可以交由护士长或ICU护士进行守护，在患者进行手术后的夜晚或术后24 h内、晨会交班时或气管插管和拔除前等高危时段应加强对患者的护理，监护由专人执行，要特别注意高危环节的护理，对管理进行加强，可有效防止护理错误的出现。（4）患者手术后会因为胸部正中或是右胸前外侧切口等出现分离粘连而对患者的肺功能产生极大的不利影响，从而加大了肺损伤的概率。术后3 d给予患者进行全胸片检查，对患者呼吸情况予以高度的重视，血气分析检查每2～4 h进行一次，检测氧合指数的变化，当低于40 kPa（300 mm Hg）时，护理人员应及时上报查看是否出现了肺损伤，将呼吸机调整至适合于患者的参数。（5）对于再次心脏手术行三尖瓣置换术的患者应及早进行并发症的预防措施，可以有效降低并发症的发生率，如胸腔积液等。应每天行床旁超声检查，发现胸腔积液，及时放置胸腔引流管。（6）再次心脏手术极易造成胸腔粘连现象，致使术后渗血的发生。对于术后3 h出血量≥200 ml时应及时告知医生，之后遵照医嘱给予患者应用30～50 mg的鱼精蛋白进行静脉滴注，如出血未减轻，血红蛋白出现进行性下降，便需进行必要的开胸止血。（7）对患者心律失常的预见性护理，对患者的心率变化和心律进行适时检测，发现异常及时汇报给主治医师进行解决。电解质每日需最少监测3次，使血钾浓度维持在4.0～5.0 mmol/L。（8）实施三尖瓣置换手术后由于右心血流速度会变慢，很容易导致血栓的发生，术后30%的概率会出现血栓栓塞，本组应用华法林进行抗凝。此外要留意患者是否有血尿、咯血、鼻衄及牙龈出血的现象，如有应立即给予对症处理。做好出院时的用药指导。
　　1.3 观察指标及评价标准
　　 （1）应用自制调查表统计对比两组患者的护理满意度，分为满意、基本满意、不满意，护理满意度=（满意+基本满意）/总例数×100%。（2）对比统计两组患者护理后并发症的发生率，包括心律失常、肺不张、术后出血、胸腔积液等，并发症的发生率=（心律失常+肺不张+术后出血+胸腔积液）/总例数×100%。
　　1.4 统计学处理
　　 所得数据应用SPSS 18.0进行数据分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　 研究组术后护理满意度优于对照组（P<0.05），见表1。研究组并发症发生率低于对照组（P<0.05），见表2。
　　3 讨论
　　 人体的心脏器官有四个瓣膜，为三尖瓣、二尖瓣、主动脉瓣和肺动脉瓣。三尖瓣连结右心室及右心房，二尖瓣连结左心室及左心房，主动脉瓣连结主动脉及左心室，肺动脉瓣连结肺动脉及右心室[5]。瓣膜相當于单向阀门，它可以阻止血液的倒流，保证血液仅从一个方向流入另一个方向，阻止倒流的发生[6]。瓣膜置换时可选机械瓣膜和生物瓣膜，生物瓣膜存在保质期，在受到外力牵拉时非常容易损坏，其具有一定的生物毒性，在置入前，医生和手术护士应清洗检查好，实施手术时要注意操作的力度，防止手术操作过力造成瓣膜的损害[7]。手术想要配合完美，就必须在术前做好手术准备工作及安抚好患者的心里，让患者可以积极配合治疗;手术室护士必须要具备极佳的心理素质，以及具备对突发手术的应变能力和熟练的专业技术水平，充分了解手术的各个步骤，使手术更具预见性，配合更具主动性，从而保证手术实施准确无误，既保证了瓣膜安全，又缩短了手术时间;医护人员将抢救的准备工作做好，可有效防止手术中出现室颤及心脏停搏时可以第一时间实施抢救，加大了患者的生存率，也不易使瓣膜受到损坏[8]。另外，在心脏复跳后，巡查护士应保证外周静脉通道的顺畅，体外循环停止后对患者实施有效的补血补液，对患者的血气和尿量进行细致观察[9]。护理人员应做到及时提醒麻醉师，以便保证患者水电解质平衡及稳定，防止出现突发事件[10]。本次研究应用预见性护理对再次心脏手术行三尖瓣置换患者进行围术期的护理使患者不良情绪降低，更加积极主动地配合治疗，针对患者做出的预见性护理让患者体验到了更为优质的护理服务，改善了护理质量，提高了患者对护理的满意度，结果显示，研究组术后护理满意度优于对照组（P<0.05）。
　　 心脏瓣膜实行再次置换手术有非常大的难度，手术风险极高，围手术期有非常高的病死率，其术后并发症发生率相对较高，术前有效心理疏导，可以缓解患者紧张不安的情绪，让其可以积极主动配合治疗[11]。术后患者行为上的预见性护理干预，可以降低肺不张等并发症的发生。对患者高危因素的护理可以极大地保障患者的生存率。术后进行预见性的抗凝治疗，可以有效降低血栓的发生，降低血栓栓塞的发生率，出院时的用药指导能够降低该类患者手术并发症和死亡率[12]。本次研究中，应用预见性护理对再次心脏手术行三尖瓣置换患者进行围术期的护理，有效降低了不良事件，降低了心律失常、肺不张、术后出血、胸腔积液等并发症的发生率，结果显示，研究组并发症发生率低于对照组（P<0.05）。 　　 综上所述，对再次心脏手术行三尖瓣置换术患者的围术期中应用预见性护理干预，极大地降低了患者并发症的发生，使患者积极主动地参与治疗，极大地提升了护理满意度，可以推广应用。
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　　（收稿日期：2019-12-24） （本文编辑：何玉勤）
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