23例前交叉韧带重建失效关节镜下翻修治疗的经验及危险因素分析

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　　[摘要] 目的 探讨23例前交叉韧带（Anterior Cruciate ligament，ACL）重建失效后关节镜下翻修治疗经验及体会。 方法方便收集23例新疆医科大学第一附属医院运动医学科2013年 7 月—2018年6月诊治的ACL重建失效关节镜下首次翻修治疗患者。均在关节镜下行ACL单束重建;移植物选用自体腘绳肌腱或同种异体韧带。术后患者随访时采用前抽屉试验（Drawer test）、Lysholm、IKDC（国际文献委员会评分）及 Tegner 评分表进行评估。结果 23例患者翻修术后随访13～36（平均20.3）个月。末次随访前抽屉试验：术前（6.83±0.58）mm、术后末次随访（2.09±0.31）mm，（t=34.63，P<0.001）;Lysholm评分：术前（46.43±3.15）分、术后末次随访（84.30±2.05）分，（t=-48.34，P<0.001）;IKDC术前：（45.65±2.59）分、术后末次随访（74.65±2.23）分，（t=-40.74，P<0.001）;Tegner评分：术前：（2.00±0.80）分、术后末次随访（6.13±0.69）分，（t=-18.73，P<0.001），均差异有统计学意义 。结论  ACL重建失效后行翻修治疗是有效的治疗方式。
　　[关键词] 前交叉韧带;关节镜;重建失效;翻修
　　[Abstract] Objective To investigate the experience of 23 cases of ACL （Anterior Cruciate ligament） reconstruction after arthroscopic revision. Methods Convenient select Twenty-three cases of the department of sports medicine， the first affiliated hospital of Xinjiang medical university were collected. The ACL reconstruction from July 2013 to June 2018 was the first revision of the patients under laparoscopic failure. All patients underwent the same procedure. Postoperative patient follow-up was assessed using the front drawer test， Lysholm， IKDC， and Tegner score sheets. Results Twenty-three patients were followed up for 13 to 36 （mean 20.3） months after revision. Drawer test before the last follow-up： preoperative （6.83±0.58） mm， last follow-up （2.09±0.31） mm， （t=34.63， P<0.001）; Lysholm score： preoperative （46.43±3.15）， the last follow-up （84.30±2.05） points， （t=-48.34， P<0.001）; IKDC preoperative： （45.65±2.59） points， postoperative follow-up （74.65±2.23） points， （t=-40.74， P<0.001）; Tegner score： preoperative： （2.00 ± 0.80） points， the last follow-up （6.13 ± 0.69） points， （t=-18.73， P<0.001）， the difference was statistically significant. Conclusion Renovation after ACL reconstruction is an effective treatment.
　　[Key words] Anterior cruciate ligament; Arthroscopy; Reconstruction failure; Renovation
　　前交叉韧带损伤是最常见的下肢损伤之一，大量流行病学研究表明美国每年一般人群ACL损伤发病率为0.03%，但在运动群体中可达到0.15%～ 0.36%。我国流行病学调查研究发现中国运动员ACL损伤发病率为0.47%[1]。随着我国运动医学的快速发展及关节镜下ACL重建术的普及，使得术后韧带失效的患者逐年增多。重建后失效的原因很多，其中手术技术是导致ACL重建失效的主要原因。膝关节ACL重建术后韧带失效患者临床表现复杂多样。因此，术前应尽可能找出重建失败的所有原因，并在行ACL翻修的同时消除其中的危险因素。该文 对2013年7月—2018年6月新疆医科大学第一附属医院运动医学科收治ACL重建后失效接受首次翻修的23例患者资料进行分析，归纳韧带失效因素，总结翻修手术经验及教训，找出失效原因，为初次重建提供参考，现报道如下。
　　1  资料与方法
　　1.1  一般资料
　　方便选取新疆医科大学第一附属医院运动医学科收治ACL重建后失效接受首次翻修患者共计23例。男19例，女4例，年龄24～42岁，平均30.4岁。23例患者中临床表现以剧烈运动时膝关节不稳最常见，其次以膝关节疼痛、肿胀、打软较多。术前物理查体：抽屉试验及Lachman试验均阳性。术前影像学检查：MRI显示ACL损伤。膝关节正侧位X线片、下肢负重位力线片、胫骨侧位全长、膝关节CT及三维重建全面评估患膝。首次移植物选择：自体腘绳肌腱17例，同种异体韧带4 例，自体骨-髌腱-骨2例。术前常规使用Drawer test、Lysholm、IKDC及Tegner 评分表对膝关节功能进行评分。排除合并关节内骨折患者，膝關节多韧带损伤患者，已行过ACL翻修治疗患者，伴严重的骨性关节炎及内科疾病患者。所选病例均经过伦理委员会批准，患者或家属均签署知情同意书。 　　1.2  手术方法
　　23例患者均在关节镜下行ACL单束重建。使用硬膜外或神经阻滞麻醉，患肢使用充气式压力止血带，压力70 kPa，消毒铺巾，取仰卧位，屈膝90°。术中关节镜再次证实重建的ACL失效，其中8例ACL吸收消失，4例ACL再次发生断裂，11例韧带变细且无张力，半月板根据镜下损伤的程度和撕裂的分型做成型或者缝合。移植物选择：20例使用自体腘绳肌腱，3例患者使用同种异体肌腱。隧道制备：8例原隧道位置准确固使用原骨隧道位置进行重建;余15例隧道定位错误：包括股骨隧道内口偏前，股骨隧道内口偏前偏上。胫骨隧道内口偏前，及股骨胫骨内口均偏前，固均重新制备新隧道;其中，1例患者一期行ALL（前外侧韧带）重建术。2例患者PTS（胫骨平台后倾角）过大，一期行胫骨截骨调整后倾角。移植物的固定方法：股骨侧23例均采用Endobutton帶袢钢板固定，胫骨侧10例胫骨采用界面挤压钉及门型钉复合固定，13例单纯界面挤压螺钉固定。
　　1.3  术后处理
　　术后患膝肢具固定。术后第1天开始行股四头肌等长训练及直抬腿训练;术后2周开始行膝关节被动屈伸训练;术后4周在双拐保护下逐渐开始负重，ROM达到0°～90°，未行半月板后角缝合患者ROM可适当增加;8周后扶单拐部分负重行走;术后12周开始脱双拐术负重行走，ROM达到0°～120°;术后12个月可参加对抗性体育运动。
　　1.4  统计方法
　　数据使用SPSS 21.0统计学软件进行分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示。使用配对t检验比较术前和术后数据，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2  结果
　　23例患者术后随访13～36（平均20.3）个月。术后随访期间MRI及膝关节X线片提示：移植物形态及张力均正常，韧带固定物牢固可靠，无膝关节感染病例出现。22例膝关节功能恢复到正常水平，1例因术后膝关节僵硬，行闭合松解术同时指导其积极康复后膝关节活动度逐渐恢复正常。
　　典型病例：女性，24岁，翻修前股骨隧道偏前偏上，胫骨平台后倾角过大，导致移植物失效，图1为翻修前后比较。
　　图A术前测量胫骨平台后倾角（PTS）约15°。图A1经胫骨截骨后PTS约6°。图B术前MRI显示ACL失效。图C翻修时胫骨侧使用原隧道。图D红色标注为翻修前股骨隧道，明显偏前偏上，绿色标注为翻修后隧道。图E关节镜下失效的ACL及撕裂的外侧半月板。图F关节镜下股骨隧道。图G翻修重建的ACL。图H缝合后的外侧半月板。
　　3  讨论
　　隧道定位错误是ACL重建失败的主要原因[2]。国外统计数据显示在ACL重建术后失效原因中手术技术占50%以上，其次为股骨隧道定位错误[3]。该研究中15例患者隧道定位错误，占总数的65%。制备股骨隧道时若原股骨隧道定位正确，可直接定位钻取骨隧道，由于腱骨愈合处有钙化现象，原隧道会变小，可钻取与移植物一致的骨隧道，或清除残余的移植物，选与骨隧道一致的移植物植入，可能需要自体加异体混合移植来适应骨隧道的直径。若原股骨隧道定位错误，定位于偏前或偏上的位置，需重新定位。若股骨隧道后壁缺损，可改变方向钻取较长的骨隧道，用髌腱骨复合体作为移植物，骨隧道缺损大需分期手术。胫骨侧骨隧道处理同股骨。值得一提的是，3D 打印ACL重建定位导向器逐渐应用于临床[4]。在ACL翻修术中使用3D打印导向器定位隧道，尤其是股骨侧隧道，可提高手术安全性，并且操作方便，能达到较好的定位效果。
　　所有患者原内固定物为：胫骨侧界面挤压螺钉，股骨侧为带袢钢板。股骨侧隧道外的固定物一般不取出。大部分患者原股骨胫骨隧道位置均偏前、翻修隧道与首次重建隧道不重叠，胫骨侧螺钉牢固，无松动，若取出后再次固定翻修韧带时新隧道的界面挤压钉容易挤爆新旧隧道相邻隧道壁。因此，界面挤压螺钉对隧道制备无影响可以不用取出，取出内固定有可能会导致骨缺损、骨折及螺钉断裂等均会对手术满意度造成影响。
　　移植物的选择应根据初次手术使用的移植物、术中所见重建韧带活化塑形情况及术中隧道情况决定。自体腘绳肌腱仍是ACL翻修时的首选。但合并内侧不稳等多个韧带损伤或自体移植物缺乏时就需要考虑选择其他移植物，但同种异体韧带及人工韧带各有利弊，应与患者交代[5]。移植物的固定方式一般和首次ACL重建原则一致，在保证移植物固定牢固可靠的同时，可根据移植物和隧道的情况选择合理有效的固定方法及固定物。
　　国外有学者模拟了ACL断裂伴外侧半月板root损伤的模型，行轴移试验发现：ACL合并外侧半月板root损伤时会进一步增加旋转不稳定[6]。特别是ACL损伤合并外侧半月板root损伤的患者，尽可能将其缝合。缝合后一方面恢复了膝关节的二级稳定结构，消除韧带失效的危险因素之一;另一方面可减缓患者骨关节炎的发生。该组病例中6例合并有外侧半月板不同程度撕裂，给与外侧半月板缝合术。目前ALL（膝关节前外侧韧带）也倍受运动医学医生的关注，实验证实ALL能有效限制胫骨内旋。国外有学者通过研究了急性ACL损伤患者的MRI，结果发现约80%的患者合并ALL损伤 [7]。ALL损伤是导致ACL损伤后高度轴移的原因之一。尤其对ACL翻修患者治疗方法的改进提供了临床证据支持。该组1例患者术中行外侧半月板缝合术后再次检查轴移实验，提示高度轴移（Ⅲ度），因此ACL重建同时一期行ALL重建术，术后轴移试验阴性。有研究发现胫骨平台后倾角（PTS）过大，胫骨相对于股骨前移， ACL负荷过大，增加ACL损伤的风险[8]。PTS过大使重建的ACL长期处于过度负荷状态，影响韧带活化及愈合，因此在前交叉韧带失效合并PTS过大时，重建韧带同时一期行PTS调整。该组病例中2例行重建ACL同时一期行胫骨截骨术减小后倾角。
　　综上所述，导致ACL重建术后再次失稳的因素复杂多样。首先，手术技术是导致ACL术后失稳最主要的因素，需要对重建失效的患者进行分析，总结原因，避免因手术技术而导致ACL重建后失效。其次，尤其要注意伴有高度轴移，PTS过大，外侧半月板root损伤，膝内外翻，ALL损伤等诸多危险因素，翻修时如不及时处理，必将为日后前交叉韧带遗留下失效的风险，极大地增加了患者的痛苦。最后，该组病例中有2例在重建ACL同时一期行PTS调整，1例重建ACL同时一期行ALL重建术，虽然术后患者膝关节功能及稳定性得到良好的恢复，但因例数较少，更加全面的总结及经验还需进一步研究。 　　[参考文献]
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　　（收稿日期：2019-11-27）
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