单孔与多孔胸腔镜下肺叶切除术治疗Ⅱ～Ⅲ期非小细胞肺癌短期临床结局的对比分析

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　　[摘要] 目的 比较单孔胸腔镜（single-port VATS，SP-VATS）与多孔胸腔镜（multiple-port VATS，MP-VATS）两种手术方法对于Ⅱ～Ⅲ期NSCLC患者短期疗效差異。方法 回顾分析单县海吉亚医院2016年5月—2019年1月间手术治疗184例Ⅱ～Ⅲ期NSCLC患者，按手术方式分为两组（SP-VATS组，n=58;MP-VATS组，n=126），比较两组患者临床特征、病理资料及围手术期资料。结果 清扫淋巴结组数[（SP-VATS（3.86±0.66）组 vs MP-VATS（3.79±0.54）组（P=0.46）]及枚数[（SP-VATS（17.29±7.26）枚 vs MP-VATS（16.20±7.77）枚（P=0.37）]效果相似。SP-VATS组的术后第1天视觉可视化疼痛（postoperative one-day pain visual analogue scale， POP-VAS）评分显著低于MP-VATS组（P<0.05），但手术时间更长[（187.79±43.46）min vs （153.99±36.76）min（P<0.05）]。 结论 SP-VATS肺叶切除术治疗Ⅱ～Ⅲ期NSCLC的可行性与安全性与MP-VATS类似，并能减轻患者术后疼痛，提高患者生活质量，有极大的发展前景。
　　[关键词] 单孔胸腔镜手术;多孔胸腔镜手术;非小细胞肺癌
　　[中图分类号] R5          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2020）03（a）-0009-04
　　Comparative Analysis of Short-term Clinical Outcomes of Single-hole and Multi-hole Thoracoscopic Lobectomy for Stage Ⅱ-Ⅲ Non-small Cell Lung Cancer
　　CHENG Xiang-fang， YUAN Shi-li， HUANG Ben
　　Department of Cardiothoracic Surgery， Haijiya Hospital of Shanxian County， Shanxian， Shandong Province， 274300 China
　　[Abstract] Objective To compare the short-term effects of single-port VATS （SP-VATS） and multiple-port VATS （MP-VATS） on the short-term efficacy of patients with stage II-Ⅲ NSCLC. Methods A retrospective analysis was performed on 184 patients with stage Ⅱ-Ⅲ NSCLC who were surgically treated between May 2016 and January 2019 in Shanxian Hospital of Shanxian County. They were divided into two groups according to the surgical method （SP-VATS group， n=58; MP-VATS group n = 126）， compared the clinical characteristics， pathological data and perioperative data of the two groups of patients. Results The number of dissected lymph nodes[（SP-VATS（3.86±0.66） vs MP-VATS（3.79±0.54）（P=0.46）] and the number of lymph nodes[SP-VATS， （17.29±7.26） vs MP-VATS，（16.20±7.77）（P=0.37）]， the effect was similar. The postoperative one-day pain visual analogue scale （POP-VAS） score in the SP-VATS group was significantly lower than that in the MP-VATS group （P<0.05）， but the operation time was longer[（187.79±43.46）min vs （153.99±36.76）min（P<0.05）]. Conclusion SP-VATS lobectomy is similar to MP-VATS in the feasibility and safety of treatment of stage Ⅱ-Ⅲ NSCLC， and it can reduce postoperative pain and improve the quality of life of patients. It has great development prospects.
　　[Key words] Single-hole thoracoscopic surgery; Multi-hole thoracoscopic surgery; Non-small cell lung cancer
　　肺癌是人类癌症死亡的主要原因，根据2018年全球癌症统计显示，在被调查的185个国家总共36种癌症疾病中，肺癌的发病率和死亡率均居全部癌症疾病的首位[1]。对于可切除的非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer， NSCLC）患者来说，胸腔镜（video-assisted thoracoscopic surgery， VATS）下肺叶切除术已被广大胸外科医生接受。2011年，Gonzalez首次报道单孔胸腔镜（single-port VATS， SP-VATS）肺叶切除术[2]。随后，单孔胸腔镜肺叶切除术成为国内外学者研究的热点。部分研究证实单孔胸腔镜肺叶切除术具有术后出血更少、住院时间更短、手后疼痛更小等优势，能达到甚至优于MP-VATS的手术效果[3-4]。 然而，这些研究中纳入的NSCLC患者中Ⅰa、Ⅰb期占据了大多数的比例，Ⅱ～Ⅲ期患者比例相对较少。因此，该研究方便选取2016年5月—2019年1月184例NSCLC患者，旨在比较单孔与多孔胸腔镜下肺叶切除术治疗Ⅱ～Ⅲ期非小细胞肺癌的短期临床结局，为国内外现有的单孔胸腔镜研究作一补充，现报道如下。 　　1  资料与方法
　　1.1  一般资料
　　方便选取在单县海吉亚医院心胸外科接受单孔或多孔胸腔镜下肺叶切除术的Ⅱ～Ⅲ期NSCLC患者共184例。按照手术方式的不同分为两组（SP-VATS组，n=58;MP-VATS组，n=126）。两组患者在性别、年龄、术前有无放化疗史、吸烟史、饮酒史、胸腔是否粘连、肿瘤位置及ASA评分方面均差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
　　1.2  纳入与排除标准
　　纳入标准：①临床TNM分期Ⅱ～Ⅲ期NSCLC患者;②无胸部手术史;③患者的心肺功能检查结果显示可耐受肺叶切除术;④术前合并症已得到稳定控制。
　　排除标准：①术前检查显示胸壁或纵隔侵犯的患者;②显著的N2或N3淋巴结肿大的患者;③无法耐受单肺通气或术前使用镇痛药的患者。
　　1.3  麻醉及手术方法
　　麻醉方式：两组患者均行双腔气管插管全麻，健侧卧位，单肺通气。
　　手术方法：多孔组：取患侧腋中线第7肋间1.5 cm的切口作为观察孔，腋前线第4肋间3～4 cm切口为主操作孔，腋后線第7肋间1.5～2.5 cm切口为辅助操作孔。电凝钩及超声刀结合游离肺动、静脉及支气管，切割吻合器离断，最后超声刀行系统性淋巴结清扫。第7肋间放置胸腔引流管。单孔组：患侧腋前线第4或5肋间切单孔，3～4 cm。同样用电凝钩及超声刀分离，切割吻合器离断，最后超声刀行系统性淋巴结清扫。切口末端放置胸腔引流管。
　　1.4  观察指标
　　观察指标包括：①临床病理资料：淋巴结清扫组数及枚数，肿瘤组织学，肿瘤大小，术后病理分期。②围手术期资料：中转开胸率、手术时间，24 h胸腔引流量，术后第1天可视化疼痛（postoperative one-day pain visual analogue scale， POP-VAS）评分，术后住院时间及围手术期并发症。
　　1.5  统计方法
　　使用SPSS 21.0统计学软件分析数据，计量资料（x±s）用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2  结果
　　2.1  病理资料
　　两组患者在肿瘤组织学、肿瘤直径及术后病理分期方面相似（P>0.05）。通过对比两组患者手术中清扫的淋巴结组数[（SP-VATS（3.86±0.66）组 vs MP-VATS（3.79±0.54）组;（P=0.46）]及枚数[SP-VATS（17.29±7.26）枚 vs MP-VATS（16.20±7.77）枚;（P=0.37）]，显示两种手术方式对于NSCLC患者淋巴结清扫效果相似。见表2。
　　2.2  围术期资料
　　SP-VATS组中转开胸率为5%（3/58），SP-VATS组中转开胸率为10%（6/126），两组差异无统计学意义（P=0.91）。术后并发症，24 h胸腔引流量，术后住院时间差异无统计学意义（P>0.05）。SP-VATS组POP-VAS评分显著低于MP-VATS组（P<0.05）。相较于MP-VATS，SP-VATS的手术时间更长[（187.79±43.46）min vs 153.99±36.76）min，P<0.05）]，见表3。
　　3  讨论
　　20世纪90年代初Kirby TJ等人[5]首次报道了胸腔镜肺叶切除术，作为传统开胸手术的替代，仅需3～4个小切口就能达到相似的手术效果。截至目前，已有大量的研究证实了MP-VATS 不仅能达到与开胸手术类似的肿瘤学结果，更具有创伤小、术后恢复快及并发症少等优势，被认为是一种安全、可行的手术方式[6-8]。而2011年首例报道的单孔胸腔镜（SP-VATS）肺叶切除术则将微创肺癌切除推到了新的高度。该回顾性研究旨在探究对于Ⅱ～Ⅲ期非小细胞肺癌患者，SP-VATS是否能比MP-VATS带来更好的短期临床结局。
　　该研究收集184例Ⅱ～Ⅲ期NSCLC患者围术期资料。按手术方式分为两组（SP-VATS组，n=58;MP-VATS组，n=126）。两组术后并发症发生率差异无统计学意义（P>0.05）。进一步的分层分析显示，两组患者在肺漏气、肺炎、伤口感染及乳糜胸方面均无统计学差异。并且在该次研究中没有出现围手术期的死亡。因此，研究可以得出，单孔和三孔肺叶切除术一样，在技术上是安全可行的。
　　廖振涛等[9]比较了全胸腔镜及开胸肺癌根治术中各区域淋巴结清扫，并证实了两组之间差异无统计学意义（P>0.05）。2015年，Zhu的研究也证实了单孔和多孔胸腔镜肺叶切除的总淋巴结数（23.6±11.2）枚 vs. （25.4±7.3）枚，纵隔淋巴结数（16.2±9.2）枚 vs. 17.2±6.5）枚及清扫的淋巴结组数（4.4±1.0）组 vs. （4.4±0.8）组无差异。也就是说，胸腔镜手术的淋巴结清扫数与开胸手术是相当的。该研究中，比较了SP-VATS组和MP-VATS组清扫淋巴结的组数[（SP-VATS（3.86±0.66）组;vs MP-VATS， （3.79±0.54）组;P=0.46）及枚数（SP-VATS， （17.29±7.26）枚 vs MP-VATS， （16.20±7.77）枚;P=0.37）]。因此，单孔胸腔镜手术的淋巴结清扫达到了肿瘤学要求。
　　术后疼痛的减轻利于咳嗽排痰，减少肺炎发生率，缩短住院时间。Liu等[4]在2018年对比分析了166例SP-VATS及162例MP-VATS的术后疼痛与恢复情况，结果显示SP-VATS组术后第3、7和14天的VAS评分更低，术后镇痛药应用更少，认为SP-VATS肺叶切除术可以减少术后疼痛并加快恢复。该研究发现，单孔组术后第1天VAS评分低于多孔组。可能的原因如下：①术中使用软性切口保护套避免了戳卡和手术器械对于切口的摩擦与挤压;②SP-VATS比MP-VATS少了观察孔及辅助操作孔。 　　与以往不同，该研究单孔组手术时间长于多孔组（187.79±43.46）min vs （153.99±36.76）min， P<0.05）。可能的原因如下：①Ⅱ～Ⅲ期NSCLC肿瘤大，单孔手术操作空间小;②术前新辅助治疗增加淋巴清扫难度;③单孔手术需助手与主刀之间默契配合。相信随着微创技术的发展、器械的改进及手术流程的优化，手术时间会逐渐缩短，但临床医生应避免以牺牲患者安全及肿瘤学结果为代价而盲目追求手术速度。
　　综上所述，SP-VATS肺叶切除术治疗Ⅱ～Ⅲ期NSCLC患者的可行性与安全性与MP-VATS类似，并能减轻患者术后疼痛，提高生活质量。随着微创技术的发展、器械的改进及手术流程的优化，SP-VATS具有极大的发展潜力。
　　[參考文献]
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　　（收稿日期：2019-12-03）
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