观察跟骨外侧小切口治疗跟骨骨折的临床疗效

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　　【摘要】 目的 分析对跟骨骨折进行跟骨外侧小切口治疗的临床疗效。方法 60例跟骨骨折患者， 根据治疗方案不同分为对照组及研究组， 各30例。对照组接受常规L形外侧切口治疗， 研究组接受跟骨外侧小切口治疗。对比两组患者各项住院指标、X光片测量结果以及Maryland足部评估结果。结果 研
　　究组患者的手术用时（61.50±5.11）min、住院时长（10.80±2.78 ）d均短于对照组的（82.10±4.59）min、（17.65±3.18）d， 切口并发症发生率3.33%低于對照组的20.00%， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。研究组跟骨长度、跟骨宽度、跟骨高度、Bohler’s角、Gissane’s角与对照组比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）。研究组患者的优良率93.33%高于对照组的73.33%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 对于跟骨骨折患者可以优先考虑选择跟骨外侧小切口治疗， 其治疗效果和常规治疗相当， 但能有效减少手术用时、住院时长， 降低伤口并发症发生率， 促进患者康复。
　　【关键词】 跟骨骨折;跟骨外侧小切口治疗;L形外侧切口
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.21.033
　　跟骨骨折十分常见， 60%的跗骨骨折均为跟骨骨折， 多数跟骨骨折为关节内骨折。跟骨骨折主要是由较大暴力冲击导致的， 例如高处跌落、足部收到垂直撞击等。因为跟骨及其周围解剖结构比较复杂， 治疗时存在较大难度。传统闭合手法复位治疗容易引发创伤性关节炎， 常规切口复位又容易引发切口感染、关节粘连等并发症， 不利于患者后期康复。该骨折的临床治疗十分棘手[1]。相关研究在跟骨骨折中应用跟骨外侧小切口治疗， 取得良好效果的同时还能够保证患者安全性。因此本研究特对跟骨外侧小切口治疗效果进行实际分析， 现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 选取2016年1月～2018年12月在本院进行跟骨骨折治疗的60例患者， 根据治疗方案不同分为对照组及研究组， 各30例。对照组男18例， 女12例;年龄27～65岁， 平均年龄（50.92±7.98）岁;其中高处坠落20例， 车祸10例。研究组男20例， 女10例;年龄25～65岁， 平均年龄（48.75±7.92）岁;其中高处坠落19例， 车祸11例。两组患者的一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
　　1. 2 纳入及排除标准 ①纳入标准：均确诊为外伤导致的跟骨骨折， 且不存在感染症状。②排除标准：存在心脑血管、开放性损伤等并发症[2]。
　　1. 3 方法 两组患者在入院时均存在足部肿胀、足跟增宽、压痛等情况， 将患者患肢抬高， 并实施消肿止痛、石膏托固定等治疗， 等到患者足部位置肿胀消退且皮肤出现褶皱后才能进行手术， 手术时间通常为受伤后的5～14 d。在术前对两组患者进行常规的足部、正侧位、轴位片、跟骨CT等检查。
　　对照组接受L形外侧切口治疗， 对患者进行腰麻或是全身麻醉， 让其保持侧卧位， 患肢位置用气压止血带， 进行常规性的铺巾消毒。①设计切口， 选择外踝尖上方1.5 cm为开始位置， 从腓骨后缘至跟腱前缘中点处开始， 沿腓骨向下至足底皮肤与足背皮肤交界处， 弧形转向前方， 结束位置为第5跖骨基底部。②为了保证正常的皮瓣血供， 选择进行皮肤、皮下软组织全层切开， 直到跟骨骨膜位置， 不进行分层解剖。③在不显露腓骨肌腱和腓肠神经的情况下顺着皮瓣的对角线， 选择腓骨、距骨、骰骨位置将克氏针打入并进行皮瓣的折弯固定。在手术过程中避免出现拉、钩的情况， 会对皮瓣血供造成不利影响。④清理骨折块， 对关节面进行复位， 将跟骨高度恢复到正常状态， 选择合适的钢板、螺钉进行固定， 再将引流管正常放置， 进行切口缝合， 加压包扎。
　　研究组采用跟骨外侧小切口治疗。对患者进行硬膜外麻醉或是全身麻醉， 同样让患者保持侧卧位， 患侧在上， 屈髋屈膝， 于内外踝下方、跟骨的内外侧用力夹挤， 纠正跟骨宽度。然后常规消毒铺巾， 上气囊止血带， 在跟腱止点位置稍下方从跟骨外侧垂直穿入1枚斯氏针， 穿出跟骨内侧皮肤外， 由助手用力跖屈前足和牵拉斯氏针， 沿下肢力线纵 向牵引复位， 术者在跟骨外侧跟距关节面下方做一长约 2 cm横切口， 分离至骨皮质， 在关节面下方用骨拨进行撬拨复位， 基本恢复跟骨Bohler’s角和Gissane’s角， 并纠正跟骨的内外翻， C臂X线机透视见跟骨后关节面与距骨下关节面恢复对称、均匀的关节间隙为止。从切口处植入1～2包人工骨， 填补撬拨后的空腔， 最后在跟骨结节下方两侧沿跟骨长轴从后往前穿入2枚导针， C臂X 线机透视见导针位置准确后拧入2枚合适长度的空心拉力螺钉。检查满意后， 拔除斯氏钉和导针， 缝合伤口U型石膏中立位固定。
　　两组患者在接受手术治疗后均需接受对应的预防感染治疗以及康复护理， 由专门的护理人员进行指导、监督。
　　1. 4 观察指标及判定标准 比较两组患者各项住院指标（手术用时、住院时长、切口并发症发生情况）、X光片测量结果（跟骨长度、跟骨宽度、跟骨高度、Bohler’s角以及Gissane’s角）以及Maryland足部评估结果， Maryland足部评估分为优、良、差3个等级[3]， 优良率=（优+良）/总例数×100%。住院指标由专门的护理人员进行记录。
　　1. 5 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05
　　表示差异具有统计学意义。
　　2 结果
　　2. 1 两组患者各项住院指标比较 研究组患者的手术用时、住院时长均短于对照组， 切口并发症发生率低于对照组， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表1。 　　2. 2 两组患者X光片测量结果比较 研究组跟骨长度、跟骨宽度、跟骨高度、Bohler’s角、Gissane’s角与对照组比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。
　　2. 3 两组患者Maryland足部评估结果比较 研究组患者的优良率高于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表3。
　　3 讨论
　　随着交通事业的不断发展， 跟骨骨折发生率逐年升高， 大多数跟骨骨折均为关节内骨折， 对跟骨骨折进行治疗后其预后容易受到骨横径的增宽、退行性变化、跟骨高度丢失等的影响， 降低预后效果， 因此需要选择有效、合适的治疗方法。跟骨骨折治疗方法主要为手术治疗和保守治疗， 保守治疗效果一般， 手术治疗目的为关节面的解剖复位及恢复跟骨正常的高度、宽度、长度等。但跟骨形态结构以及其周围组织比较复杂， 进行常规的骨折切开复位治疗容易引起较多的并发症， 如钢板外露、切口感染、跟骨骨髓炎等， 不利于患者后期康复， 医生和患者对常规切开复合手术的效果都不满意[4]。临床不断深入研究， 目前已经新出了不少跟骨骨折手术治疗方案， 包括小切口復位内固定、L形切口切开复位内固定等。其中已有报道表明， 小切口复位内固定治疗效果显著， 且能够降低手术引起的创伤， 属于一种比较理想的治疗方法。
　　在跟骨外侧小切口手术治疗方案得到推广应用前， 临床常用于跟骨骨折的手术方法为传统的外侧L形切口内固定手术方案， L形切开治疗能够将跟骨及跟骨后关节面很好地显露出来， 对腓肠神经、腓骨长、短肌腱具有很好的保护作用， 该手术在操作过程中能够更清晰、更直观、更准确地进行骨折块复位， 有利于骨整体结构的恢复。但是L形切开治疗方案又因过度暴露骨组织， 容易破坏外侧皮肤的血管、外侧动脉、跗外侧动脉， 且破坏程度比较严重， 增加局部皮肤坏死发生率， 术后出现软组织并发症会降低手术疗效。本研究将跟骨外侧小切口治疗和L形切口内固定手术治疗效果进行对比， 数据证实这两种治疗方法的效果相当， 但骨外侧小切口治疗不会引起过多切口并发症， 因此临床逐渐重视跟骨外侧小切口治疗的应用， 小切口手术治疗不需要将骨折区域大范围暴露， 对皮肤血运造成的影响不大， 能够降低并发症的发生率[5]。本研究对本院跟骨骨折患者进行跟骨外侧小切口治疗， 手术过程中能够在直视的状态下对跟骨后关节面进行直接复位， 能够准确对骨折进行解剖复位， 同时通过撬拨复位来恢复跟骨高度、宽度、Bohler’s角等， 内固定效果良好， 能达到跟骨骨折治疗要求。跟骨外侧小切口治疗具有微创性， 能够减少对软组织造成的剥离损伤， 针对于存在机体功能差、免疫缺陷、局部软组织治疗差而不能进行常规切开复位手术的患者可以优先考虑使用跟骨外侧小切口治疗。同时， 跟骨外侧小切口还能进行填充性植骨， 部分跟骨骨折患者在接受复位治疗后会存在严重的骨缺陷， 引起复位后关节面的不稳定， 通过小切口植骨能够支撑塌陷的关节面， 促进跟骨骨折的早期复合， 相比于常规L形切口治疗， 跟骨外侧小切口治疗更占优势。
　　综上所述， 对跟骨骨折患者进行跟骨外侧小切口治疗和L形外侧切口治疗效果相当， 但进行骨外侧小切口治疗能够促进患者足部康复， 缩短住院时长。跟骨外侧小切口治疗属于一种安全、可靠的治疗技术， 临床医师在掌握微创手术适应证后， 做好术前规划， 能够在手术过程中充分发挥跟骨外侧小切口的优势， 保证患者的治疗效果。
　　参考文献
　　[1] 李瑞海， 黄红根， 徐爱兵. 跟骨外侧小切口治疗跟骨骨折的疗效分析. 中国现代药物应用， 2019， 13（24）：93-95.
　　[2] 张振清. 经跗骨窦切口内固定术治疗跟骨骨折的疗效. 中国继续医学教育， 2019， 11（30）：116-118.
　　[3] 陈君， 徐朋， 何旭， 等. 微创双切口骨瓣下钢板内固定治疗SandersⅢ～Ⅳ型跟骨骨折. 中国骨与关节损伤杂志， 2019， 34（10）：1104-1106.
　　[4] 胡德宜. 小切口保护跟骨外侧骨瓣可吸收钉治疗跟骨骨折的临床效果. 中外医学研究， 2019， 17（25）：46-48.
　　[5] 宋战锋， 刘佩. 跗骨窦小切口与传统外侧L型切口内固定治疗跟骨骨折的临床效果. 临床医学研究与实践， 2019， 4（22）：95-97.
　　[收稿日期：2020-04-13]
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