住院患者多重耐药感染特点分析与对策

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　　[摘要] 目的 分析住院患者多重耐药菌（MDRO）感染的临床特点，采取相应的护理干预措施，降低其感染率。方法 方便选择该院2017年1月—2018年7月收治的细菌型感染患者100例作为研究对象，分析多重耐药菌的性状特点，同时针对护理干预措施。结果 100例患者标本中分离出致病菌136株，其中多重耐药菌株有94株.占所有致病菌的67.14%，多重耐药菌大部分存在于人体血液、呼吸道以及分泌物中.在使用抗菌类药物以后，进行药敏实验，结果表明.鲍曼不动杆菌的耐药性很强，对亚胺培南的耐药程度达到了88.6%以上，对头孢的耐药性为21.8%。在革兰阴性菌鉴定中，阴性耐药菌对头孢类药物耐药性较强，而且对多黏菌群比较敏感：在革兰阳性菌鉴定中，金黄色葡萄球菌对青霉素、红霉素类药物较为耐药。结论 落实多重耐药菌的管理制度，完善管理体系，及时汇报，合理应用抗生素，加强用药护理，严格执行护理操作，加强防范措施，做好病区管理、消毒隔离等对有效控制多重耐药菌感染具有重要的临床意义。
　　[关键词] 多重耐药菌;致病菌;临床特征;对策
　　[Abstract] Objective To analyze the clinical characteristics of multidrug-resistant bacteria（MDRO） infection in hospitalized patients and take corresponding nursing intervention measures to reduce their infection rate. Methods A total of 100 patients with bacterial infections treated in the hospital from January 2017 to July 2018 were convenienty selected as research objects. The characteristics of multi-drug resistant bacteria were analyzed， and nursing intervention measures were targeted. Results 136 isolates of pathogenic bacteria were isolated from 100 patients， 94 of which were multi-drug resistant strains. It accounted for 67.14% of all pathogenic bacteria， and most of the multi-resistant bacteria are present in human blood， respiratory tract and secretions. After the use of antibacterial drugs， drug sensitivity tests were performed， and the results showed that， the resistance to Acinetobacter baumannii was very strong， the degree of resistance to imipenem reached more than 88.6%， and the resistance to cephalosporins was 21.8%. In the identification of Gram-negative bacteria， negative drug-resistant bacteria are more resistant to cephalosporins and more sensitive to polymyxa： in the identification of Gram-positive bacteria， Staphylococcus aureus is more resistant to penicillin and erythromycin drugs. Conclusion Implement the management system of multi-drug resistant bacteria， improve the management system， report in a timely manner， rationally apply antibiotics， strengthen medication care， strictly implement nursing operations， strengthen preventive measures， do well in ward management， disinfection and isolation to effectively control multi-drug resistance Bacterial infection， which has important clinical significance.
　　[Key words] Multidrug-resistant bacteria; Pathogenic bacteria; Clinical characteristics; Countermeasures
　　多重耐藥菌指对3种或者3种以上抗菌类药物均呈现出耐药特征的细菌，从而引发患者感染。近几年来.抗生素类药物应用范围非常广，被多重耐药菌（MDRO）所感染的患者人数也呈现出了上升趋势，这类菌株的耐药性非常强.治疗较困难。鉴于目前国内用药形势，多重耐药菌已广泛存在，并在临床治疗中起到了很大的阻碍作用。因此，该研究方便选择2017年1月—2018年7月在该院被多重耐药菌感染的100例患者进行研究分析，寻找其原因、特点，制定防范措施，以减少多重耐药菌在临床的感染率，报道如下。 　　1  资料与方法
　　1.1  一般资料
　　该次研究方便选取该院收治并诊断为医院感染的100例患者，100例患者中共发生医院感染142例次，送检样本140份，其中痰82份、血液18份、尿液16份、脓液8份、胸腹液8份、分泌物5份、脑脊液3份。样本共检出病原体136株，其中检出MDRO菌株共94株.来自60例患者，MDRO检出率为67.14%。将60例MDRO感染者设为观察组，其他40例非MDRO感染者设为对照组。观察组男33例，女27例，平均年龄为（60.83±14.99）岁。对照组男21例，女16例，平均年龄为（56.77±15.56）岁，两组性别、年龄分布差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　1.2  医院感染诊断标准
　　按原卫生部2001年《医院感染诊断标准（试行）》执行，即入院48 h后发生的感染，或在原有感染基础上出现其他部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶），或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）的感染为医院感染。MDRO的定义按原卫生部2011年《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》执行，指对临床使用的3类或3类以上抗茵药物同时呈现耐药的细菌。
　　1.3  方法
　　对两组患者的标本进行细菌分离培养，按照《全国临床检验操作规程》第4版的要求分离培养病原菌，采用德国布鲁克microflexLT/SH全自动快速生物质谱检测系统和法国梅里埃公司的VITEK.compact2微生物自动分析仪和配套药敏卡N334，N335，P639，GP68，GP67进行药敏试验，同时对超广谱B内酰胺酶（ESBL）进行检测。以标准菌株ATCC25922（大肠埃希菌）、ATCC27853（铜绿假单胞菌）、ATCC29213（金黄色葡萄球菌）、ATCC29212（粪肠球菌）进行药敏质控检测，以标准菌株进行药敏质控检测，质控菌株来源于广东省临床检验中心。按照美国临床实验室标准化委员会（CLSI）2012年推荐的标准判读结果。
　　1.4  统计方法
　　使用SPSS l9.0统计学软件对收集到的数据进行整理和分析，计数资料用百分比（%）表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2  结果
　　100例患者分泌物标本中分离出致病菌136株，其中多重耐药菌株有94株.占所有致病菌的67.14%，其中铜绿假单胞菌23株，大肠埃希菌19株，病原菌分部情况见表1。药敏实验结果表明.鲍曼不动杆菌的耐药性很强，对亚胺培南的耐药程度达到了88.6%以上，对头孢的耐药性为21.8%。在革兰阴性菌鉴定中，阴性耐药菌对头孢类药物耐药性较强，而且对多黏菌群比较敏感：在革兰阳性菌鉴定中，金黄色葡萄球菌对青霉素、红霉素类药物较为耐药，见表2。
　　3  讨论
　　多重耐药菌患者多见于年老体弱，长期慢性病，免疫功能低下，大手术后、进行过侵袭性治疗和诊断操作，长期住院大量使用抗菌素的患者，其中长期大量不规范使用抗生素是造成多重耐药菌感染的主要原因。王微[6]研究显示263例标本共检出菌株269株，以呼吸科、肾病科、外科最多，痰液、血液、尿液是检出最多的标本，269株以革兰阴性菌居多，占72.86%，而黃色葡萄球菌67株（占24.91%）、鲍氏不动杆菌54株（占20.07%）、大肠埃希菌43株（占15.99%）则是检出率最高的3种病，近3年来多重耐药菌感染的发生率呈逐年升高趋势。该研究结果显示100例患者分泌物标本中分离出致病菌136株，其中多重耐药菌株有94株.占所有致病菌的67.14%，其中铜绿假单胞菌23株，大肠埃希菌19株.药敏实验结果表明.鲍曼不动杆菌的耐药性很强，对亚胺培南的耐药程度达到了88.6%以上，对头孢的耐药性为21.8%。两者研究结果近似。通过多重耐药菌对抗菌药物耐药的监测发现，不同多重耐药菌对同种药物耐药性差别较大，随着时间的推移，泛耐药菌出现，给临床治疗护理工作带来新的考验，给患者带来一定的危害。因此，在多重耐药菌的管理中，首先应该加强对临床科室和门诊患者的病原学检查加药物敏感试验，临床医生应对多重耐药菌感染患者或定植高危患者进行监测，加强对各种标本的管理，认真采集标本，按时送检标本，根据检测结果，正确合理使用抗生素，这是一个很重要发现多重耐药菌的途径，也是管理好多重耐药菌的第一步。通过对多重耐药菌感染患者资料的统计分析，可以从中筛选出引发其感染的危险因素，针对其结果制定以下措施对其进行防控和护理。
　　①加强对多重耐药菌感染患者的监测，完善医院的管理机制：开展目标性监测，各科室要对已经感染或疑似感染的患者及时进行标本送检，检验科一经确认为多重耐药菌感染，应立即通知科室及医院感染控制科，感控科下发防控通知，临床科室落实防控措施，保证及早预防交叉感染，做好消毒隔离工作。
　　②加强用药护理：流行病学调查表明，使用抗生素的种类、剂量及次数均与其检出率成正相关。据文献报道，合理有效的使用抗生素能使患者的病死率减半。因此，临床上一定要慎用抗生素。于此同时，护理人员应严格遵医嘱给药，保证给药的剂量、用法、时间等。
　　③严格执行各项操作：研究表明，呼吸、胆道及泌尿系统为多重耐药菌感染的多发部位。呼吸和泌尿系统与外界相通，在此处医护人员容易进行一些侵袭性操作，易发生多重耐药菌感染。而胆道系统虽不与外界相通，但近年来，换有胆石症的患者越来越多，在内科要解决此病的方法为ERCP取石术，这种手术是在内镜下完成的一项侵入性操作。能够破坏机体的自然保护屏障，易导致多重耐药菌感染。因此，医护人员应严格遵守无菌操作，特别是气管切开、留置引流管，深静脉置管、吸痰等操作，避免污染，病情允许及时拔管，加强口腔护理，根据口腔pH值选用合适的漱口液。 　　④加强医护人员手卫生，落实防范措施：医护人员手卫生的执行情况是决定耐药菌在医院内传播的重要环节。有研究表明，经医护人员的手传播细菌造成的感染约占30%。因此，医护人员应严格执行医护人员手卫生规范，严格遵守院感规定。加强手卫生知识宣传。在治疗车、走廊、服药车、病历车上等均应配备速干洗手消毒液。完成各项操作和治疗前后，及时按七步洗手法洗手或用速干消毒液进行消毒。按需要及时更换口罩、帽子、手套及工作服。
　　⑤加强病区管理，做好消毒隔离：实施严格的隔离措施是预防耐药菌传播的重要因素，对已经检测出或疑似多重耐药菌感染的患者。应妥善安置患者，将其置于单间或同种病原同室隔离。同时，限制减少人员出入。医护人员应相对固定，专人诊疗护理。近距离操作如插管、吸痰等应戴防护镜，必要时穿隔离衣，仪器设备用后及时清洁、消毒或灭菌。物體表面每天定期擦拭消毒，抹布专用，用后立即消毒，方可带出。医疗废物应防渗漏，用密闭容器运送，利器放入利器盒，必要时双层医疗废物带包装。对床单位及时做好终末消毒处理。临床症状好转或治愈，及时解除隔离。
　　⑥ 加强医护人员的培训和管理：医院感染管理科应组织专职人员定期进行感控知识培训，使临床医护人员了解多重耐药菌的监测，标本的正确送检、疾病的诊断、报告、如何预防和控制等。通过培训，医院各科室能了解并掌握自己的职责，便于实施预防和控制。
　　综上所述，由于多重耐药菌感染的发生率逐年升高，故而需要积极地给予控制和预防，包括制定感控管理规范、提高防控意识、成立感控督导小组、制定奖惩条例等措施，以有效控制多重耐药菌感染。
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　　（收稿日期：2020-02-13）
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