导师针药并用治疗外伤性视神经萎缩的临床经验
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作者:陈辰 吴虎强 罗燕
摘要：随着现代社会飞速发展，外伤患者日渐增多，因外伤造成的视神经萎缩，视力骤降甚至失明的患者随之增多，使得其生活质量受到极大影响，罗燕教授从事眼科临床20余年，在治疗外伤性视神经萎缩方面积累了丰富的临床经验，根据罗燕教授对外伤性视神经萎缩的认识，结合其多年的临床经验，介绍了罗燕教授针药并用治疗外伤性视神经萎缩的经验，以供读者参考。
关键词：针刺;逍遥四物汤;外伤性视神经萎缩;经验总结
外伤性视神经萎缩（traumatic optic atrophy，TOA）主要是由直接或者间接暴力而导致的神经节细胞、视纤维等的退行性变和传导功能障碍，从而引起的视力骤降甚至失明，其生理、病理改变尚不明确。但随着TOA患者数量的不断上升，其损伤和治疗的机制的研究成为一大热点。TOA出现最早在受伤后4～6 d，晚则可能于受伤3月后[1]。而有学者提出在出现视神经萎缩前还要先经过水肿、胶质细胞增生的阶段，即发生外伤性视神经病变（traumatic optic neuropathies，TON）[2]，TON随着病情迁延，逐渐演变发展为 TOA。该病对患者视力影响极大，在 TON发生时，视野损伤尤为明显，而患者视力的损伤，轻则视力下降，重则无光感，且视力恢复情况不理想。罗燕教授对于视神经萎缩疾病进行了20余年的临床观察，对治疗方面颇有心得。笔者有幸跟诊3年，现将其针药并用治疗视神经萎缩的经验进行总结，以飨同道。
1 病因病机的认识
在中医学中，将TON称为“撞击暴盲”[3]，将TOA归属为“青盲病”。眼为五脏六腑精华之所聚，正如《灵枢·大惑论》所言：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之睛……”，而《灵枢·口问》亦有：“目者，宗脉之所聚也”。中医认为眼能发挥其正常的功能，与五脏六腑的精气和目系的传导作用是密切相关的。
TON在中医的病因病机，罗燕教授认为，外伤导致目络损伤，气血运行不畅，气机不畅，血溢脉外而阻于目中，阻滞神光发越，同时又由于患者在受伤过程中受到惊吓或是受伤后视力不佳后，情志抑郁不畅，继而亦导致气滞血瘀，加重患者的病情。总之，该病患者的发生，客观结果皆为气血运行不畅，气滞血瘀，溢于脉外之有形之血，阻滞神光发越，导致视力骤降，治疗时应当从病理产物的形成及清除瘀血、气滞为首要任务方面入手，以行气活血、化瘀通络为治则，既防止新的病理产物形成，又给邪以出路，以期恢复神光发越之通路。
2 治疗经验
在 TON发生时，现代医学主张通过激素冲击疗法、视神经管减压术等方法经行治疗，尤其视神经减压术多被外国学者推崇，而激素疗法认为可以有效缓解损伤后视神经的缺血缺氧以及炎症反应，同时，配合以营养神经药物如甲钴胺、B族维生素等，以期在一定程度上保护神经元，减轻损害，促进修复，但是经过临床实践发现，总体疗效差强人意。
罗燕教授认为，中药是中医治疗的主要方法，无论内外妇儿，古今各大医家，均以中药治病为其主要方法之一;针刺作为古今传承的特色中医疗法，具有调和阴阳、疏通经络、扶正祛邪的作用。针对外伤性视神经萎缩，中医当以行气活血、化瘀通络为治则，采用中药与针刺相配合的方法，有着较好的疗效;且在《灵枢 邪气脏腑病形》中描述了眼与全身气血的关系，即：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍，其精阳气上走于目而为之睛”，认为眼病既为全身各项功能失调所致的局部表现，采用中药与针刺相互配合调节整体的疗法，恰好能够实现以整体调节而治疗局部病变的效果。
3 用药选穴经验
罗燕教授师从云南省名老中医刘楚玉教授，结合其多年的临床实践和经验理论，自拟逍遥四物汤，该方具有行气活血，通络明目的功效，临床运用有一定的效果。且罗燕教授在前期完成的动物实验中[4]，发现针刺联合逍遥四物汤治疗家兔视神经损伤后FVEP检查P波振幅有明显升高。随后笔者与导师在临床实验中，参考了众多临床报道，参照《中药新药临床研究指导原则》、《中医病症诊断疗效标准》，制定评定标准，主要从视力、视野、OCT、FVEP以及中医临床症状及体征（头痛、眼痛、失眠、健忘）几个方面进行评估，在經过30天的治疗后，治疗组的视力有效率达到60.87%，无效率39.13%，对照组有效率26.09%，无效率73.91%;视野治疗组有效率60.87%，无效率26.09%，对照组有效率26.09%，无效率63.91%;在其他方面，也提现了针刺联合逍遥四物汤在治疗方面有更为显著的效果，优于单纯使用甲钴胺口服[5]。
运用此方亦验证有一定作用，故进而运用于临床研究当中。逍遥四物汤具体方药组成为：柴胡10 g，黄芩15 g，生地黄15 g，川芎15 g，当归15 g，茯苓15 g，白术15 g，赤芍15 g，路路通15 g，丹参20 g，鸡血藤15 g，地龙15 g，甘草5 g。该方中柴胡舒肝理气，解郁行气，气行而活血，作为君药;四物汤为臣，取其生地、当归养血活血而不伤阴，川芎、赤芍、地龙、路路通以活血化瘀且能行气止痛，茯苓、白术健脾以除湿，湿祛而郁解为佐，甘草调和诸药，缓急止痛而为使。全方共奏活血行气、通络明目之效。
罗燕教授认为，针灸应当遵循“腧穴所在，主治所在”的原则，以眼周穴位为主，配合体针及头皮针，对患者进行治疗。所选穴位以近端取穴上睛明、攒竹、瞳子髎、丝竹空、承泣、太阳为主穴，头部百会、四神聪、风池及远端取穴光明、三阴交、足三里、太冲、合谷、列缺为配穴。其中上睛明、攒竹、丝竹空、瞳子髎、承泣、太阳，虽归属于不同经络，但其功效均以治疗目疾为主要;而光明作为足少阳胆经之穴位，亦主治目疾;百会、四神聪主治头面疾病，合谷主管面口疾病，故在选穴时，亦配伍使用;三阴交、足三里、太冲合用，具有平肝熄风、健脾和胃、通络明目的功效。所选穴位，共奏行气活血、通络明目之功效。
4 验案举隅
张某，男，42岁，以“骑电动车跌倒摔伤右侧头部后视力下降1月余”为主诉来诊。曾于外院多家医院就诊，均诊断为“右眼外伤性视神经萎缩”，予以甲钴胺分散片口服、注射用鼠神经生长因子肌注治疗后无明显好转，患者为求中医药治疗，遂来本院就诊，专科检查：VOD（右眼裸眼视力）：NLP，VOS（左眼裸眼视力）：0.8，双眼前节未见明显异常，眼底：右眼视盘边清色淡，C/D≈0.8，A：V≈2：3，视网膜平伏，黄斑中心反光可见，左眼眼底未见明显异常。自觉右眼视物不清，情绪烦躁易怒，纳可眠差，二便调，舌质暗，苔薄黄，脉弦。西医诊断：右眼外伤性视神经萎缩，中医诊断：右眼撞击伤目（气滞血瘀证）;治则：活血化瘀、行气通络，治疗：（1）予以罗燕教授经验方逍遥四物汤加减，具体方药如下：柴胡10 g，黄芩15 g，生地黄15 g，川芎15 g，当归15 g，茯苓15 g，白术15 g，赤芍15 g，路路通15 g，丹参20 g，鸡血藤15 g，地龙15 g，甘草5 g。30剂，水煎服，1剂/日，3次/天，饭后温服，（2）予以针刺治疗，选穴：上睛明、攒竹、瞳子髎、丝竹空、承泣、太阳、百会、四神聪、风池、光明、三阴交、足三里、太冲、合谷、列缺;穴位取双侧，采取平补平泻手法，得针感后留针30 min。 30天后复查，VOD：HM，VOS：1.0，双眼前节未见明显异常，眼底：右眼视盘边清色淡，C/D≈0.8，A：V≈2：3，视网膜平伏，黄斑中心反光可见，左眼眼底未见明显异常。对比治疗前后视野及FVEP结果，视野有所改善，FVEP检查P波潜伏期缩短、振幅升高。
5 小结
TON是一种对视力损害严重且预后不良的急性病变，目前仍然缺少公认的治疗方案，很多学者对其进行研究提出许多新的进展，而在受伤初期，激素无疑是最佳的治疗手段，而在中期及后期，视神经开始发生萎缩，中医的优势逐渐体现。逍遥四物汤中所运用的四物汤与逍遥散，为中医活血之代表方，均出自《太平惠民和剂局方》。现代医学研究结果表明，活血化瘀类中药能够不同程度地使血小板聚集首先，降低血小板的黏附能力，通过使血流量增加、预防血栓形成而祈祷延缓微循环障碍发生的作用，从而达到改善缺血、缺氧对视神经的损害的目的。同时促进轴浆流运输，恢复部分未坏死的神经元的功能[6]。也曾有学者提出中药能一定程度一致损伤相关因子的表达从而达到治疗TON的作用[7]。针刺在现代研究中被提出能够对纹状旁区产生影响，从而使视觉中枢生物电活动增强，经过持久的治疗，其效果叠加，使视神经传导功能获得改善，视神经再修复得到促进，视功能也就得到提升[8]。
中医和西医各具其特色，在联合使用疗效确切、安全性好、操作方便的情况下，便具有了其不可替代的优势，具有较高的临床实用价值，值得更多地进行研究分析及临床实验。笔者认为目前的研究样本量仍较小，希望能加深研究，以体现该治疗的远期治疗意义;最后，关于中医治疗的作用机制，仍是需要讨论和探索的问题，希望能够通过与更多学者的分享讨论及进一步研究，以逐渐明确其机制，更好地运用于临床，造福更多患者。
参考文献：
[1]乔本锐，孙玲，童绎.关于眼外伤法医学鉴定问题的有关探讨[J].眼外伤职业眼病杂志，2000.22（5）：551.
[2]王昭迪.外伤性视神经病的临床与病理生理学研究[D].山东大学，2008.
[3]张风梅，李雪，李江玲.柴胡疏肝明目丸对肝郁肾虚型外伤性视神经萎缩患者视觉诱发电位的影响[J].中医杂志，2011，22：1928-1931.
[4]罗燕，马珊，杨金润，等.针刺聯合中药治疗外伤性视神经病变兔的实验研究[J].云南中医中药杂志，2016，（1）：64-67.
[5]陈辰.针刺联合中药治疗外伤性视神经萎缩临床研究[D].云南中医学院，2017.
[6]容婷，谢文军，姜尚萍，等.加味复元活血汤配合西药治疗外伤性视神经损伤临床观察[J].湖南中医药大学学报，2013，7：79-81.
[7]徐照，曾琳，王凤洲，等.血府逐瘀汤对外伤性视神经损伤模型大鼠Nogo-A、GAP-43偶联蛋白组表达的影响[J].江苏中医药，2016，（9）：79-82.
[8]孙河，王影，白鹏.针刺对视神经萎缩病人视觉电生理的即刻效应[J].中国针灸，2003，12：42-43.
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