我们感谢谁？我们走了哪些弯路？做对了什么？还需要做什么？

来源:用户上传      作者:安友仲

　　安友仲说自己最想做一个“纯粹”的医生，什么是『纯粹的医生』？ 他说，所谓『纯粹的医生』，重要的是得有本事才行，有本事才能真正幫上别人。
　　老夫聊发少年狂，
　　赴汉口，跨长江，
　　医亦凡人，
　　匹夫尽责灭疫狼。
　　2020年2月1日，安友仲教授在朋友圈发了这首诗，这一天，他奔赴武汉。
　　2020年4月6日，安友仲教授和战友们踏上归途，这一天，他再次赋诗：
　　江城月已三度圆，
　　棉衣入箱易短衫，
　　曾经霜雪凄风惨，
　　更信春雨山花繁。
　　谈及近70天的援鄂历程，安教授说的第一句话是：“要感谢武汉的百姓和政府”。
　　我们感谢谁？
　　说真的，我特佩服和同情同济医院的同道们，我们来的时候人家已经是精疲力竭了。我们来了，衣食住行、开病区、找供应、医院信息系统对接等方方面面都需要人家接应，而且人家是以一对二十几个医疗队，头绪繁多，不厌其烦，真的眼睛都是红的，嗓子都是哑的，都是玩儿命地干。而且我们干了两个多月，人家已经三个多月，非常辛苦。
　　还有当地百姓，比如给我们开车的志愿者司机，算是密切接触者，也不能回家照顾老父亲，还有的志愿者是公司老板，跟员工一起来支援……当地政府也特别配合，我们刚来的时还下着雪，很多人不适应南方的冬天，当天晚上洪山区政府就送来棉被，第二天就把电暖器配齐了，人家真的是不容易。尽管社会上确实还有好多不尽人意的地方，但是老百姓其实很温暖，咱们平常好像有点散漫，但真遇到困难的时候，大部分人还是能够拧成一股绳儿，我觉得这一点是咱们中国人的一个特点吧。
　　所以，我真的感谢武汉的同道和百姓、政府，咱别把自己当救世主，就是持平常心，做份内事，每个人只要做到正直、诚实、友善、敬业，那么你对社会就有所贡献。
　　
　　我们走了哪些弯路？
　　1和SARS比，这次重症救治的难点在哪里？
　　这是我们必须吸取教训的地方。SARS尽管北京一开始处理有些迟滞，但是后来改善了很多。可惜的是，当时很多其他地区没有关心北京是怎么做的，这一次，很可能还会有其他地方不关心武汉是怎么做的。
　　武汉疫情最初也是积重难返，现在还剩下的重症病人，大部分都是在1月下旬和2月初感染的。有些地区为什么治疗的成功率高？因为早诊断、早隔离、早治疗。只要早干预，很多病人往往不至于出现什么问题，其实疗法上没有什么特殊。
　　2其次，还要反思一下这些年的拜科学教，有些东西不是纯科学的。
　　比如这一次早期诊断需要有华南海鲜市场接触史、发热、核酸检测等几个条件，如果没有华南海鲜市场接触史就不做检测，于是积压了一批病人，这是咱们吃了大亏的地方，值得深刻反思。
　　SARS的时候没有核酸检测，我们就是到各个医院去筛病人，主要靠临床诊断。当然临床诊断也得界定出更明确的标准，比如流行病学史、影像、特殊症状等，如果有病人核酸没有检测出阳性，但有非常明确的临床症状，影像学上也有表现了，这样的病人即便不是也得治。
　　这一环节，我们走了一个大弯路，很多所谓的“科学化”，反而是自己害自己，是非常狭隘的一种倒退，这是非常要命的事。
　　3关于早干预
　　我们与欧美确实不同。第一，我们人口密度太大了;第二，我们的一部分居家条件不如欧美。但欧美的居家隔离也需要重新考虑，居家隔离能分开厕所、水龙头、厨房、通风系统吗？如果分不开，就难免会传染给家人。
　　这次的病毒不只损伤肺，它还可能损伤心脏。有些病人氧饱和度到70%多的时候，似乎心率和呼吸也不是非常快，好像对缺氧耐受性好，但这反常现象背后，其实是器官被损害得已经代偿不动了，这种状态下 ，有些病人会突然一下子就没了。所以我觉得居家隔离对于这种疾病来说，不是一个妥当的措施。
　　
　　我们做对了什么？
　　我们的转折点在哪里？
　　真正的两个转折点，第一是封城，避免疫情进一步扩散，切断了传播途径。第二是方舱，方舱解决了居家隔离效果不好的问题，也是控制传染源、切断传播途径。而我们重症医学在整个防控救治中只是做了后端一部分。
　　为什么我要说这个事？就我们做ICU这帮人，您觉得我不恐慌吗？不担心吗？重症会来多少人？得准备多少床？多少护理？手里的医疗资源够不够用？我心里头得有数啊。我不能够一天跑十几家医院，玩杂技转盘子一样，这边转完了，那边又快倒了，那样会累死的。
　　打仗首先得知己知彼。咱们一开始准备建19座方舱医院，最后实际只开了16家，火神山、雷神山、再加上70家定点医院，基本上有收治五、六万人的规模，尽收尽治实施，我们心里就有数了。按照比例，我们估算出重症病人应该是1万左右，这和实际情况差不多，最后，其中真正危重症病人约几千，同时需要上呼吸机的病人没有超过1000，上ECMO的病人大约100个左右，上无创呼吸机的可能一、两千人。
　　要是没有方舱，没有前头的“尽收尽治”，坦率地说，后边还不知道怎么狼狈呢。方舱这一点上，我真的感觉咱们是做到位了，否则中国绝对不止8万。
　　方舱出来的时候，曾经担心过交叉感染等问题。结果后来这些问题还真解决了。而且由于方舱收的都是轻病人，在一起跳广场舞、演小品，反而对大家是心理疏导，这种情况下并不需要太多高年资、有很强呼吸或感染专业背景的医护，这样就有大量援军可以来了。
　　方舱促使武汉救治实现了分级诊疗，医疗资源配置逐步合理。所以这是一件特别棒的事儿。
　　我们还需要做什么？
　　退思静品得失处，仁心精术为良医
　　——安友仲
　　1想一想人在地球上该处在一个什么地位？
　　我觉得最需要反思的最根本的问题是思考人在地球上到底应该处在一个什么地位？ 　　这些年，公共卫生事件越来越多，因为人类对于地球资源的掠夺已经到了其他生物难以容忍的地步，人类最近200年的破坏胜过原来四十几亿年，向下能钻几千米，向上能盖几百米的建筑，上天入地全能，把其他动物的栖息地都侵占了，其他动植物要如何生存？如果人类还不加限制地在地球上肆意掠夺，势必会导致我们彼此之间的争夺，以及与其他物种之间的冲突，导致瘟疫等等。
　　所以谈应急和医疗体系建设先要反求诸己，人类自己得收敛一下了，把地球整个生态平衡破坏了，你还想让地球包容人类吗？这是最关键的一条，这一条如果不做到，其他都是小打小闹，但是这条太大，需要全人类共同努力。
　　2建立区域应急中心
　　将来可能要建立大的区域应急中心，可以是平时、战时两用的，平时作为基本医疗中心，战时作为一个应急收容中心和治疗中心。
　　咱们现在高速公路、高铁都还行，如果需要氧气等等转移，按照半径来说大概在200～300公里做一个区域性应急医疗中心。
　　3培养重症预备役
　　这次援鄂医疗队42，000多名医护中，重症医护有19，000人。重症是医疗中的全科，很重要，但医疗成本太大。坦率地说，平常没那么多重症病人，所以重症的尴尬在于养兵千日待加大，用兵一时又没人，这种困局怎么办？
　　我的建议是建重症预备役，在规范化培训中让医师到重症轮转，而且要拿出完整的培训计划，继续教育考试也加入一些重症题目，让医生们了解重症医学的进展，学而时习之。如此下来，这支预备役队伍就能做到招之即来，来之带一带就能战，重症建设的成本也就降下来。
　　另一个问题是重症队伍质量参差不齐，庞大的队伍里有多少真正能够把事情做到位的？这也是我们需要反思的。
　　4建立重症调适机制
　　人们经常觉得重症是死亡的前哨，但这次看到数字，我们医疗队收治的病人约90%都转危为安了，这改变了人们对重症的印象。
　　所以真的要普及一下这个理念。80年代刚有ICU，大家认为一上呼吸机这病人就没戏了，但是这几十年我们不断进步，如今我们中心病死率只有4～6%的样子，而外科ICU曾经只有3%点多，所以做重症没有那么沮丧。
　　但重症最大的问题是工作负担大，体力和心理双重劳累，调适空间小。其他专业遇到重病人多或者手术量大的时候，医生可以调整，收一点轻症病人，但是ICU里，病人好一点就转出去了，医护人员面对的永远是重病人，他们缺乏心理调适空间。
　　国际现在推行的一种办法是分出次重症，也叫高依赖病房。大概有1/3～1/2的ICU病人是不戴呼吸机的，这一批病人相对轻一点，特别是随着外科手术越来越精细化，损伤越来越小，外科病人在ICU待的时间会越来越短，如果能够把不同病种调剂开，让医生护士一段时间在外科ICU，下一段时间到内科ICU，一张一弛，也可以调换一下心情。
　　所以将来重症医学一定是在医院集中做大平台，人力、设备统一调用，资源合理调配。
　　5生死教育和完善的医疗培训体系是医学涅槃的基础
　　这次疫战回头看，拼的不是某个局部的技术和精神，恰恰是体系设计，如果没有一个好的系统，纯粹的医生是很难做的，反之，好系统恰恰为医生提供了环境。
　　这就要有大格局，站得高，看得远，要经常能跳进来跳出去，跳进来。我是做重症的，但只有跳出重症，才知道重症和其他专业的关系是什么;跳出医学，才能明白医学与国计民生中的关系。医疗绝对不是纯医疗的问题，它是国计民生很重要的压舱石之一，要想不翻船，这一块压舱石一定要摆好位置。
　　下一步，我觉得医学需要涅槃，有几个基本问题要解决：
　　一，如果生死教育不提升，老百姓对医疗抱有过高期望，不接受死亡，不接受疾病，那医疗的花费就是无底洞。
　　二，医疗教育不改进，培养出来的医生做不到均质化，医改会遇到瓶颈。
　　有人说，分级诊疗成功之日就是医疗改革胜利之时。但是分级诊疗的前提是医学教育出来的医生是一边儿齐的，最基层的社区医生和最高层的大院专家们差的只是专精不同，医疗基本知识和水平应该是一致的。
　　如果百姓没有基础的生死观，大家都要最好的治疗，医学没有科学的培训制度，医疗资源不均衡，根本问题其实还存在，很难做到全民分级诊疗。
　　6医学也是需要用哲学来指导的
　　比方实践论，谈实践是检验真理的标准。我们ICU不就是这样子？检测、评估、得出结论，再检测、再评估，这个过程不就是实践、认识、再实践、再认识，循环往复、以至无穷吗？比如矛盾论，谈主要矛盾和次要矛盾的关系，面对一个病人多器官功能问题，不就是需要抓主要矛盾嘛。对于急性的器官功能损伤最主要的问题就是循环和氧合，在循环和氧合中，矛盾的主要方面是什么？是通气不够？还是心功能不好？还是二者皆有？这种情况，就需要抓住主要矛盾，纲举目张，提纲挈领。
　　医学绝不是纯科学，医学的历史远远早于科学，而且科学也是需要用哲学来指导的。
　　7知识是末，理论是本，医学不能本末倒置
　　这个时代大家缺乏陈寅恪说的“独立之思想，自由之精神”，这是一个最大的问题。在没有网络的时候，我们读的知识多是来自于书本、教科书，网络时代，网上的东西都可能被称之为“知识”，但其中有些是垃圾。
　　现在，一天可以看到几十本杂志的最新文章，每个月都涌现出很多新研究、新观察，但是这些结果经过实践考验了吗？他们是知识，但是不一定是真理！而我们要学的是真理。
　　有人说科学就是不断地否定过去，但是有些東西能够否定，有些东西不能否定。只是昙花一现的某一个人的研究结果，其对与不对还没有被证明呢，为什么要集中精力去学他们？学的目的其实不是接受他的结论，而是思考他为什么得出这个结论？它跟原有的结论矛盾出现在哪里？
　　现在很多人不看教科书了，只愿意每天翻最头牌的杂志，在各种讲课中做读书报告，然而最基础的知识不牢固，知识核心轴不牢靠，就是有知识没理论。知识是叶和果，理论是树根树干，只有叶只有果，没有根和树干就形不成体系。
　　具体的知识是末，基础理论是本，医学不能本末倒置。
　　援鄂结束之日，在众人的礼赞之中，安友仲教授再次体现出医者的冷静：
　　众友赞“英雄”，心中惴不安，
　　身既入杏林，悬壶慕先贤。
　　赞人登凌烟，省己益精研，
　　纯粹兼正直，座右常自勉。
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