病例讨论在妇产科临床带教中的应用体会
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作者: 陈雪梅
摘 要 病例讨论是临床教学实施中的一个重要项目，是以问题为导向的教学方法（PBL）。其主要特点是强调以病例为先导、以问题为基础、以学生为主体、以教师为指导等模式，针对临床中有代表意义的典型病例进行讨论。病例讨论的开展，可培养学生敏锐的临床观察能力、综合分析能力和语言表达能力，充分发挥其积极学习的主动性，促使学生们掌握由症状、体征而推断出诊断的临床思路。
关键词 病例分析 妇产科 临床带教
开展以学生为主体的临床病例讨论，是培养学生临床思维的重要手段，其临床带教老师的引导作用也非常重要。如何在临床带教中通过病例讨论来调动和发挥学生的主动性和参与意识，使理论与实践相结合，切实提高学生的专业技能，这是妇产科教学阶段的一项重要课题。近年来我科针对学生的自身特点，在完善教学手段和改造教学方法等方面进行了一些有益的探讨，收到了较好效果，现就妇产科带教中开展病例讨论的作用报告如下。
病例讨论的意义
妇产科开展临床病例讨论，不仅可使学生系统地掌握妇科常见病、多发病及疑难病的发生、发展和转归的全过程，而且还可提高学员思考问题、分析问题、解决问题的临床思维能力，对于学生的临床学习具有重要意义。以往开展的传统教学模式，忽略了临床医学教育是一门实践性很强的学科，未能充分发挥学生的主观能动性，使学生们学习过分依赖于教师的讲授，没有发现问题和解决问题的创新精神，影响了学生的学习。针对这些问题，我们在此次开展病例讨论之前，要求带教老师充分做好教学准备工作，必须要具备扎实的专业知识和娴熟的专科技能以及丰富的临床教学经验。在病例讨论的总体设计中，应选择具有代表性的典型病例，制作成PPT，列出病例摘要和引导学生讨论的提纲，并将准备好的讨论问题提前发给学生阅读，然后进行讨论分析。如有患者未明确诊断的，则以讨论诊断为主；若患者未明确治疗的，则讨论进一步的治疗措施。教师在主持讨论时，要充分调动学生们发言的积极性，创造一个良好、轻松的讨论氛围，使学生在讨论中随时阐述自己的观点，尽可能当场解决问题。可采取逐个提问，当一个同学回答不完全或不正确时，可请另一个同学补充或者由带教老师来纠正补充，防止出现冷场的现象。当同学发言时间过长或离题时，带教老师要及时打断并引回正题。
病例分析与结果
患儿，女，10岁，因反复右下腹疼痛2个月，再发3天而入院。患者在2个月前无明显诱因下出现右下腹疼痛，呈持续性钝痛，阵发性加剧，无向他处放射和转移，与饮食体位无明显关系，排便后疼痛可稍缓解，曾在我院儿科住院治疗后痊愈出院。3天前患者再次出现右下腹痛而来我院门诊就诊，此性质和症状如同以前，无发热、无尿频、尿急、尿痛、无肉眼血尿及无腹泻等，门诊拟以肠粘连和阑尾切除术后而再次收入儿科进一步治疗。患者自起病以来，一般情况好，精神胃纳好，大小便正常，体重无明显改变。既往3年前因急性阑尾炎在外院行阑尾切除术，术后恢复好，无特殊不适。查体：全腹未见胃肠型及蠕动波，右下腹麦氏点处可见一陈旧性手术瘢痕，长约3cm。右下腹稍胀，腹肌稍紧。右下腹麦氏点处明显压痛，轻反跳痛，余腹无压痛和反跳痛。全腹未触及包块，肝脾肋下未及移动性浊音阴性，肠鸣音正常。入院后查血常规：WBC 7.21×10/L，RBC 4.46×10/L，HGB 130g/L，N 0.68，L 0.236。APTT 43.7秒。输血前套餐和大小便常规均未见异常。
针对以上病情和病人的临床特点，对出现急性腹痛应主要考虑哪些诊断、病史询问中应注意哪些事项以及还需要做哪些辅助检查可确诊等一些问题进行了讨论。首先让学生们讨论急性腹痛主要考虑是外科疾病（急性阑尾炎、急性胆囊炎、肠梗阻、肠穿孔、肠扭转、肝破裂、脾破裂、泌尿系统结石、腹膜炎等），还是内科疾病（急性胃肠炎、胰腺炎、胃十二指肠溃疡等），或是妇科疾病或儿科疾病（卵巢黄体破裂、异位妊娠、卵巢囊肿、蒂扭转、盆腔炎、肠套叠等），同时指导学生注意不同急腹症性质有不同的特点，应了解发病的诱因、疼痛部位等特征，观察是否有伴随呕吐等胃肠道症状；其次让同学们互相讨论如果要确诊还需要进一步做哪些辅助检查等。
经过以上问题讨论后，带教老师再给出实际辅助检查的情况：B超提示：右下腹部见混合性回声区（阑尾切除术后），范围约85mm×50mm，边界不清，形态不规则，内部回声杂乱，见不规则液性暗区及强光点。腹部立卧位平片示：腹部未见肠梗阻及气腹X线征，盆腔区见条片状高密度影，性质待定。腹部CT示：盆腔部肿物，考虑为畸胎瘤。肿瘤6项未见异常。这时再让学生们讨论盆腔包块应考虑哪些疾病。学生们很快想到了妇科疾病。然后主持教师报告妇科会诊情况：外阴呈幼女型，未婚未产式。肛查：子宫前位、偏小、无压痛、左附件未及明显包块，无压痛及反跳痛，右附件可及约8cm×8cm×6cm大小的囊实性包块，压痛及反跳痛明显，结合病史和体征考虑畸胎瘤扭转可能性大，立即转妇科行剖腹探查术。最后主持教师将术中所见和病理结果等告知同学后，对误诊原因及急腹症的特点再进一步分析。
讨 论
妇产科学是一门临床科学，不仅要求掌握扎实的基础知识，而且还要把所学到的知识应用到临床实际当中。如果在PPT设计的病历摘要中，一开始就给出妇科肛查的情况及B超或CT结果，同学们可能会只去讨论盆腔肿物的性质，腹痛的原因就会局限于妇科常见急腹症，整个讨论势必毫无悬念。而事实说明，这个病例本身就是最容易误诊的病例，一个10岁的幼女首诊通常是儿科，但常规体检医生往往不够重视，尤其最容易忽略肛查。患儿右下腹部有一个85mm×50mm大小的包块，却因为查体不仔细而未检出，直到B超和CT等辅助检查才发现盆腔包块，医生才想到请妇科专家会诊，从而诊断结果为卵巢囊肿（畸胎瘤）扭转。
本组分析显示，作为临床带教教师，在围绕学生们展开的病例讨论中，必须重视培养实习生的临床思维能力并运用到疾病的诊断中，让学生懂得诊断疾病的逻辑程序，不断加深学生们的印象，使其综合应用能力及逻辑推理能力得到提高，真正培养学生们掌握由症状、体征推断出诊断卵巢囊肿扭转的临床思路。
参考文献
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