标准大骨瓣减压合并天幕裂孔切开术治疗重型颅脑损伤

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　　重型特重型颅脑损伤合并脑疝患者的病死率极高，文献报道高达42%～70%［1］，预后亦差。江基尧［2］提倡的标准外伤大骨瓣开颅术通过与常规骨瓣开颅术进行临床比较，证明标准大骨瓣治疗严重脑挫裂伤、脑水肿，重度颅内高压患者的疗效优于常规骨瓣开颅术，且未明显增加并发症，降低了病死率。虽然标准大骨瓣开颅在很大程度上降低了颅内压及相领脑区间的压力差，使部分脑疝复位，但对于术前存在严重而持久嵌顿的脑组织，仅进行标准大骨瓣减压术并不能使其得到有效复位。嵌顿的脑组织由于受压，缺血，进一步发生水肿、坏死及出血，加重对中脑的压迫，引起中脑缺血水肿。另一方面，由于脑组织疝入天幕裂孔及中脑水肿，使环池和中脑导水管受压，脑脊液循环受阻，导致脑积水形成，从而加重颅内高压，使脑疝加重。本研究通过比较不同术式对外伤性颅脑损伤患者临床预后的影响，探讨大骨瓣减压联合天幕裂孔切开术治疗外伤性天幕裂孔疝患者的可行性。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　2005年3月至2010年6月海宁市人民医院收治的重型特重型颅脑损伤患者62例，其中男性39例，女性23例；年龄8～76岁，平均49.8岁；车祸伤47例，坠落伤9例，殴打伤或砸伤6例。术前单侧瞳孔散大38例，双侧瞳孔散大24例。患者入选标准：（1）GCS评分≤6分，有继裂性脑干损伤者。其单侧瞳孔散大2 h以上双侧瞳孔散大时间<2 h者；（2）头颅CT示环池消失或环池有积血或有明确脑干受压者；（3）术前单瞳或双瞳散大者。
　　1.2 分组
　　按照随机（随机数字法）分组的原则将2005年3月至2010年6月海宁市人民医院收治的重型特重型颅脑损伤患者62例随机分成两组，行血肿清除、标准大骨瓣减压及天幕裂孔切开术者为实验组30例；行血肿清除、标准大骨瓣减压，不行天幕裂孔切开术者为对照组32例。统计患者年龄、术前GCS评分、术前头颅CT环池情况差异无统计学意义P>0.05。见表1。
　　1.3 手术方法
　　所有病例均在天幕裂孔疝形成2 h内急诊气管插管全麻下手术。根据脑挫裂伤或颅内血肿的部位选择不同的手术入路：①病变主要位于额颞部时，采用问号形标准皮瓣。手术切口开始于颧弓上耳屏前1 cm，于耳廓上方向后上方延伸到顶骨正中线，后沿正中线向前至前额部发际内。骨窗向下尽量咬低蝶骨嵴和颞骨，显露出蝶骨平台及颞窝。放射状剪开硬脑膜，显露额叶、颞叶、顶叶、颅前中窝。②病变主要位于枕、顶叶时，采用大马蹄形皮瓣。前端起自颧弓上耳屏前1 cm，上行至近中线处转向后，绕过顶结节下转至上顶线。采用游离骨瓣，向下尽量咬低蝶骨嵴和颞骨。放射状切开硬脑膜，勿损伤矢状窦与横窦，显露枕叶，顶叶、颞叶及颅中窝。
　　根据颅内具体情况采取不同措施，清除颅内血肿及挫伤失活的脑组织。天幕裂孔切开术组完成上述操作，待颅内压下降后，抬起颞叶中后部，暴露天幕缘，自外向内平行切开天幕缘至裂孔约1-2 cm，操作时注意保护滑车神经。打开环池，可见大量脑脊液涌出，灭菌生理盐水冲洗，清除环池内的血凝块。严密止血后置引流管，逐层关颅。非天幕裂孔切开术组除不行天幕裂孔切开外，其他处理方法与天幕裂孔切开术组相同。
　　1.4 统计学方法
　　所有资料均用SAS统计软件进行统计分析，数据以均数±标准差（x±s）表示，样本均数间用t或t’检验，病死率用率的检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。
　　2 结果
　　两组患者在手术后3 d头颅CT环池恢复情况，2周GCS评分及6个月后ADL评分的比较。 统计数据说明：环池情况以头颅CT环池宽度大于2 mm为有效，统计每位患者术前术后头颅CT环池可见分支数。以环池左右枝及横枝为数，完全无显示为0，显示一枝为1，显示2枝为2，显示3枝为3。预后ADL分级，其中1级为5分，二级为4分，3级为3分，4级记为2分，5级为1分，死亡病例记为0分。分数愈低表示预后愈差。
　　3 讨论
　　脑疝病死率高达42%～70%［1］，是神经外科患者死亡的首要原因。早期发现并采取最有效的措施解除天幕裂孔疝，使疝入组织复位，降低患者的病死率和病残率，是每一个神经外科医师面临的重要课题。重型颅脑损伤合并脑疝的病死率高、预后差。主要的死亡原因是脑外伤引起颅内血肿和严重的脑挫裂伤及继发的脑肿胀、脑水肿使颅内压迅速增高，脑灌注压和脑血流量下降，颞叶沟回、海马回受挤压向下形成颞叶沟回疝，导致脑基底池闭塞，脑干和中脑导水管受压，大脑后动脉受压梗死加剧颅内压的恶性上升，导致脑干缺血和功能衰竭［4］。脑疝发展过程导致一系列的病理生理改变［6］：①动眼神经受到直接、间接压迫或血供障碍，导致动眼神经损伤，这常是临床最早发现的症状。②中脑受压移位，血供障碍，并进一步影响丘脑下部、脑桥、延髓。脑干受压、移位、扭曲以及供血动脉痉挛、静脉回流障碍等进一步导致缺血、水肿、出血，并激发脑干软化。③天幕裂孔疝时，环池和（或）中脑导水管受压，导致脑脊液回流受阻，形成脑积水，颅内压进一步升高，脑疝加重，形成恶性循环。④当大脑后动脉或后交通动脉受压闭塞时，发生急性枕叶脑梗死，加重水肿，幕上颅内压进一步升高，导致脑疝加重。在本次研究过程中对照组发生枕叶脑梗死3例，天幕裂孔切开术组发生率为0。⑤嵌入小脑幕切迹疝的脑组织如不能及早还纳，可发生充血、水肿、嵌顿、出血及坏死，进一步压迫脑干。瞳孔散大后出现意识障碍常提示中脑损伤，患者预后不佳，病死率极高［7］。
　　中脑周围脑池有3个：脚间池、环池和四叠体池。基底池是脑脊液循环回路必经之处，基底池特别是环池受压或闭塞是脑干受压的重要征象，是脑干损伤的可靠依据。原发性和继发性脑干损伤均可表现为环池受压或闭塞，Toutant等［8］认为，如果环池闭塞时死亡率为77%，环池受压时为39%，而当环池正常时死亡率仅为22%。Eisenberg等［9］也认为，如果环池受压或闭塞，重型颅脑损伤患者的死亡率要成倍增加，而且颅内压增高的危险性要较环池正常的患者增加3倍。环池的形态是患者预后强有力的预测因素，可单独作为加重型颅脑损伤患者预后判断的指标。本项研究以环池左侧枝右侧枝及横枝的分枝数作为天幕裂孔切开术患者近期恢复指标也证明了这个观点。 　　Becker等主张采用标准外伤大骨瓣开颅术治疗急性幕上颅内血肿、脑挫裂伤、恶性颅内压增高症以来，在欧美国家临床得到广泛应用。江基尧［2］通过多中心临床研究亦表明其有效性。甚至可以通过切除部分“哑区”脑叶，进一步降低颅内压，对于改善临床预后亦有明显的效果。虽然标准大骨瓣减压术已被多次临床试验证实其在重型特重型颅脑损伤中的治疗有效性。但是对于术前已经存在严重而持久嵌顿的脑组织，并不能使其得到完全有效的复位。即使清除部分“哑区”脑组织，所起到的减压效果在重型特重型颅脑损伤中亦不能得到显著性的预后改善。嵌顿的脑组织进一步发生缺血、水肿、坏死，加重对中脑的压迫，形成脑脊液循环的障碍，导致中枢神经功能衰竭。我们在常规去大骨瓣减压手术的同时行天幕裂孔切开，彻底解除了脑干受压状态，扩展了肿胀脑干所需的空间，切开环池引流使脑脊液循环得到恢复，解除大脑后动脉受压，使脑组织缺血痉挛得到改善，防止脑干功能衰竭，防止心肌受损而出现的脑灌注不足［11］，从而最大限度地保护患者心脑功能。本项研究从近斯中期及远期效果看，合并天幕裂孔切开术明显优于单纯去大骨瓣减压术组，近期效果：术后3 d复查头颅CT显示多数患者的脑干周围池特别是环池出现不同程度的改善，环池恢复的分枝数明显高于对照组。中期效果：术后2周患者GCS评分明显高于对照组。远期效果：术后6个月行ADL评分及死亡率的评估，合并天幕裂孔切开术组与单纯去大骨瓣减压术组相比有显著性差异。由此可见去大骨瓣减压合并天幕裂孔切开术可以显著降低重型特重型颅脑损伤患者的病死率，改善预后，尤其适合年轻的脑外伤患者［3］。
　　参考文献
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　　［4］施小燕.颅脑损伤后继发性脑损伤的防治［J］ 中华急诊医学杂志，2011，20（12）：1239-1341.
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　　［10］Oncel D， Demetriades D， Gruen P， et al. Brain lobectomy for sever head injuries is not a hopeless procedure ［J］. J Trauma，2007，63（5）1010-1013.
　　［11］陈文华，祝伟，李树生.重型颅脑损伤患者心肌损伤的临床研究［J］ 中华急诊医学杂志，2012，21（6）：580-583.
　　（收稿日期：2012-07-04）
　　（本文编辑：沈惠云）
　　基金项目：嘉兴市科技基金资助课题（嘉科计2009AY2128）
　　作者单位：314400浙江省海宁，海宁市人民医院脑外科（方启龙、张金海、周仲浩 ）；浙江大学附属第二医院神经外科（刘伟国、胡未伟 ）
　　通信作者：方启龙，Email：FangQiLong2005@163.com
　　P202-P204
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